腹腔鏡胃底前 180°折疊術治療胃食管反流病療效分析

李贊林 張成 克力木 賽甫丁 李義亮 王志

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)作為目前世界各地普遍存在的一個健康問題，它的治療也越來越受到廣大外科醫師和患者重視。1991 年 Dallemagne 等開展了第 1 例腹腔鏡下Nissen 胃 底 折 疊 術 ，隨 后 腹 腔 鏡 下 抗 反 流 手 術(LARS)方法迅速發展。它具有創傷小、恢復快、并發癥少，效果與開腹手術無差異等優點，目前腹腔鏡 下 重 建 抗 反 流 屏 障 的 主 要 折 疊 方 式 有 Nissen(360°)、Toupet(270°)及 Dor(前 180°)胃 底 折 疊術［1-2］。腹腔鏡食管裂孔疝修補聯合胃底 180°前折疊術(Dor 手術)治療 GERD 因其手術創傷小、操作簡便易行、恢復快、安全及療效 可靠已成 為 GERD手術抗反流屏障的重要方式之一。回顧分析 2005年 9 月至 2014 年 12 月新疆維吾爾自治區人民醫院收治 GERD 患者 4 864 例，合并食管裂孔疝者 1 264例，其中 771 例接受腹腔鏡食管裂孔疝修補術 + 胃底折疊術治療，均在腹腔鏡下成功完成手術，無中轉開腹或開胸［3-5］，其中 114 例采用腹腔鏡下胃底180°前折疊術(Dor 手術)。本文回顧此 114 例患者的臨床資料，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共 114 例患者，均行腹腔鏡下胃底 180°前折疊術 (Dor 手 術)，其 中 男 73 例，女 41 例，年 齡32 ～ 69 歲、平均 54 歲。114 例患者中合并食管裂孔疝 73 例。患者均有不同程度的反酸、胸骨后疼痛、反復噯氣、惡心、嘔吐等癥狀。術前在患者及家屬均知情同意情況下，行胃鏡和上消化道鋇透、食管測壓及 24 h 食管酸監測確診。

二、研究方法

患者入院后常規做全身麻醉手術術前準備，排除手術禁忌。GERD 專項檢查包括胃食管反流病診斷問卷(GerdQ)、胃鏡、食管測壓及 24 h pH 監測、上消化道鋇透。患者入院后先對患者進行胃食管反流病診斷問卷(GerdQ)調查，評分≥8 分提示 GERD診斷，為進一步明確診斷行胃鏡、食管測壓及 24 h pH 監測、上消化道鋇透。本研究主要記錄變量術前、術后食管下括約肌腹腔內部分長度、食管下括約肌基 底 平 均 壓 力、食 管 下 括 約 肌 殘 余 壓 力 平 均值、24 h pH 監測 DeMeester 評分、食管下括約肌長度、食管下括約松弛率、食管體部蠕動平均波幅、遠端收縮積分平均值、遠端收縮積分最高值、收縮前沿速度、食管 內 部 壓 力、食 團 內 壓 平 均 最 大 值 等 指標。通過術前、術后患者相關指標的比較來評估手術方式的療效。

三、手術適應證［6］

(1)有癥狀的食管裂孔疝合并胃食管反流病內科治療無效。(2)無癥狀的Ⅰ型食管裂孔疝不建議手術;無癥狀的Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝建議擇期手術;Ⅳ型食管裂孔疝均應考慮手術。(3)食管裂孔疝已經出現并發癥如食管炎、食管狹窄、Barrett 食管等。(4)合并貧血的食管裂孔疝。(5 )出現影響生活的嚴重胸痛的食管裂孔疝患者排除心臟疾病者。(6 )食管裂孔疝出現嚴重影響生活 質 量的 食管 外癥 狀如反流性哮喘、反流性咳嗽、反流性肺炎、反流性睡眠障礙等。(7)出現急性腸梗阻與胃扭轉的患者應急診手術。(8)減重手術患者合并食管裂孔疝。

四、手術方法

患者全 身 麻 醉 生 效 后，取 仰 臥、頭 高 腳 低 右 傾斜位，常規消毒，鋪無菌巾單，經臍部縱向切口穿刺注氣建立人工氣腹，氣腹壓力為 12 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，從此 切口 插入 10 mm Trocar。置 入腹腔鏡，常規探查腹腔有無損傷，肝膽胰脾腎、盆腔有無異常，分別 于 兩 側 肋 緣 下 鎖 骨 中 線、左 肋 緣 下 腋前線處，插入 10、5、5 mm 的 Trocar，置入超聲刀、分離鉗，另于劍突下正中偏左做一 3 mm 小切口插入3 mm倒“7”字形鈍頭鋼絲，腹腔內放入小號乳膠引流管，鋼絲上 套 乳 膠 管 后 吊 牽 肝 左 葉，暴 露 胃 小 彎側和食管賁門周圍，用超聲刀切開近段胃小彎的肝胃韌帶，游離食管賁門右側，顯露右側膈肌腳，然后超聲刀切開胃脾韌帶游離胃底和食管賁門左側，使食管下段、賁門周圍完全游離并兩側膈肌腳充分顯露，探查是否 有 食 管 裂 孔 疝，如 有 則 將 疝 內 容 物 回納腹腔，先修 補 疝，可 用 無 損 傷 線 在 食 管 賁 門 后 方間斷縫合 左 右 膈 肌 腳 ，縮 小 食 管 裂 孔。 如 疝 較 大、簡單縫合張力過高，膈肌腳薄弱等情況可采用專用補片修補。然后行 180°胃底折疊 術 以 加強抗胃反流，將胃底從賁門前牽拉至右側膈肌腳處與之間斷縫合 3 針，確認無明顯創面滲血及出血，吸凈二氧化碳氣體，退出腹腔鏡。創可貼覆蓋傷口，術畢。

五、統計學分析

采用 描 述 性 研 究 的 方 式 回 顧 性 分 析 篩 選 病 例相關資料。采用 SPSS 17.0 統計軟件對數據進行統計學分析。所有參數均以 ˉx ± s 的形式表示。食管動力學、24 h 測酸相關參數符合正態分布的用 t 檢驗，不符合正態分布的用非參檢驗。P ＜ 0.05 認為差異有統計學意義。

表 1 腹腔鏡下 Dor胃底折疊術前后食管動力的對比(ˉx ± s)

結 果

114 例患者均行胃底折疊術，其中 73 例同時行食管裂孔疝修補術，均在腹腔鏡下成功完成手術，無中轉開腹或開胸。手術平均時間為 54.3 (45 ～90)min;術中平均出血量 18(5 ～ 50)ml，無術中或術后輸血者。術后 24 ～ 48 h 全流飲食。術后住院 2 ～8 d，平均 3.25 d。患者術后反酸、胸骨后疼痛、反復噯氣、惡心、嘔吐等癥狀明顯緩解。術后隨訪 6 ～25 個月，其中有 1 例術后 1 年再次出現反酸癥狀，給予抑酸保守治療后癥狀明顯緩解，目前仍在繼續隨訪中。

腹腔鏡下 Dor 胃底折疊術患者手術后高分辨率測壓結果與術前比較發現，食管下括約肌腹腔內部分長度變長，差異有統計學意義(P ＜ 0.05)。食管下括約肌基底平均壓力、食管下括約肌殘余壓力平均值增高，差異有統計學意義(P ＜ 0.05)。食管下括約肌長度、食管下括約松弛率、食管體部蠕動平均波幅、遠端收縮積分平均值、遠端收縮積分最高值、收縮前沿速度等指標在手術前后比較無明顯差異(表 1)。

表 2 患者術前、術后 DeMeester 評分以及食管內壓比較(ˉx ± s)

討 論

GERD 的外科治療不僅是簡單的解剖修復，而是患者解剖與功能的修復過程，因此了解術前、術后患者的食管與反流的客觀情況至關重要。我們在本研究中術前、術后采用食管測壓、食管 24 h pH監測來反應患者食管與反流的變化情況，食管測壓能夠反映食管的運動功能，避免術前患者食管高壓未被發現，再給予患者胃底折疊，導致術后患者出現嚴重的食管高壓引起的吞咽困難，并且可以根據術前食管下括約肌壓力的變化情況，選擇性的進行胃底折疊術式。食管 24 h pH 監測可以反映患者24 h反流的時間與反流的次數，反流與咳嗽或其他相關癥狀的關系，反流與體位的關系。并通過反流指數客觀的判斷患者的反流屬于病理性還是生理性，減少主觀評價造成的過度手術治療，為患者選擇最適合的手術方式。

抗反流手術術式很多，主要有三種 Nissen、Toupet、Dor 胃底折疊手術，不同的折疊手術有不同的優點和缺點。到底采用全包繞還是半包繞胃底折疊治療 GERD 目前尚無統一的標準，國內更是缺乏研究數據，腹腔 鏡 下 胃 底 180°前 折 疊 術 (Dor 手 術)較Nissen360°、Toupet270°折疊術來說是一種較新的手術方式，其根本目的都是為了建立長期、有效的抗酸、抗反流屏障。在抗酸、抗反流效果上國內外學者也做了很多的研究，Raue 等［6］報道，Dor 部分胃底折疊術可取得與 Nissen 手術、Toupet 手術同樣的抗反流效果，且術后吞咽困難等并發癥的發生率較低。Watson 等［7］長期隨訪結果證實 180°前胃底折疊術與 Nissen 胃 底 折 疊 術 的 抗 酸、防 反 流 效 果 相同。Andrew 等［8］多數大宗隨機對照研究結果顯示前 180°胃 底 折 疊 術 抗 酸 反 流 效 果 較 為 肯 定，與Nissen胃底折疊術短期控制酸反流效果相同。國內秦鳴放等［9］已有一些研究肯定了它的長期抗酸反流效果和術后并發癥少的特點。術后前 180°折疊術較 Nissen 折疊術對食管下段和胃底的干擾較小，所以術后腹脹發生率及程度相對較低［10］。

在我們的研究中術后半年食管下括約肌腹腔內部分長度、食管下括約肌基底平均壓力、食管下括約肌殘余壓力平均值、24 h pH 監測 DeMeester 評分等指標較術前明顯改善。食管下括約肌長度、食管下括約松弛率、食管體部蠕動平均波幅、遠端收縮積分平均值、遠端收縮積分最高值、收縮前沿速度、食管內部壓力、食團內壓平均最大值較術前無明顯變化。由上研究結果說明腹腔鏡下胃底 180°前折疊術(Dor 手術)抗酸、防反流效果還是值得肯定的。

腹腔鏡下 胃 底 180°前折疊 術 (Dor 手術)作 為GERD 的外科治療的一種術式，與 Nissen 手術、Toupet手術有同樣的抗反流效果，而且在手術操作上較簡單、安全，但并不是所有患者都適用此術式。在明確診斷下行高分辨率食管測壓及 24 h 食管酸監測，進一步了解反酸及食管壓力情況對患者選用哪種術式起著至關重要的作用。我科在臨床工作的同時，也在全國各級醫院推廣高分辨率食管測壓、24 h pH 監測在 GERD 診斷治療的價值和應用，以此對手術方式進行了精準化的選擇，以提高 GERD 治療有效率，減少術后并發癥，規范手術方法，規范手術適應證、禁忌證，以求為我國 GERD 事業做出貢獻。

1 Lei Y，Li JY，Jiang J，et al．Outcome of floppy Nissen fundoplication with intraoperative manometry to treat sliding hiatal hernia［J］．Dis Esophagus，2008 ，21 (4 ):364 -369 ．

2 Nijjar RS，Watson DI，Jamieson GG，et al．Five-year follow-up of a multicenter，double-blind randomized clinical trial of laparoscopic Nissen vs anterior 90 degrees partial fundoplication［J］．Arch Surg，2010 ，145 (6 ):552 -557 ．

3 克力木，張成，牛 偉 亞，等．腹 腔 鏡 治 療 食 管 裂 孔 疝 的 臨 床 應 用［J/CD］．中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2008 ，2 (2 ):10 -12 ．

4 克 力 木，艾 克 拜 爾 · 艾 力．腹 腔 鏡 可 調 節 胃 綁 帶 術 聯 合 食 道 裂孔疝修 補 術 五 例［J/CD］．中 華 疝 和 腹 壁 外 科 雜 志:電 子 版，2011 ，5 (2 ):256 -258 ．

5 克 力 木 · 阿 不 都 熱 依 木，阿 力 木 江 · 麥 斯 依 提．經 臍 單 孔 腹 腔鏡下 Nissen 胃底折疊術 治 療 食 管 裂 孔 疝 2 例 報 告［J］．中 國 實用外科雜志，2011 ，31 (7 ):637 -638 ．

6 張成，克力木·阿不都熱依木，王 志．腹 腔 鏡 食 管 裂 孔 疝 修 補 術和胃底折疊術的圍手術期處理［J/CD］．中華胃食管 反 流 病 電 子雜志，2014 ，1 (1 ):12 -14 ．

7 Raue W，Ordemann J，Jacobi CA，et al．Nissen versus Dor fundoplicatiom for treatment of gastroesophageal reflux disease:a blinded randomized clinical trial［J］．Dig Surg，2011 ，28 (1 ):80 -86 ．

8 Watson DI，Rice S，Lally CJ，et al．Laparoscopic anterior 180 degrees partial fundoplication:five-year results and beyond［J］．Arch Surg，2006 ，141 (3 ):271 -275 ．

9 Andrew SY，Wong JC，Myers GG，et al．Esophageal pH profile following laparoscopic total fundoplication compared to anterior fundoplication［J］．J Gastrointest Surg，2008 ，92 (2 ):146 -149 ．

10 秦鳴放，孫向宇．腹腔 鏡 180 °前 胃 底 折 疊 術 治 療 胃 食 管 反 流 性疾病臨床研究［J］．中國實用外科雜志，2009 ，29 (2 ):138 -140 ．

11 Broeders JA，Roks DJ，Jamieson GG，et al．Five-year outcome after laparoscopic anterior partial versus Nissen fundoplication:four randomized trials［J］．Ann Surg，2012 ，255 (4 ):637 -642 ．