超聲內鏡診斷上消化道早期癌及癌前病變的應用研究*

翟英姬李國華杜國平樊淑梅

超聲內鏡診斷上消化道早期癌及癌前病變的應用研究*

翟英姬①李國華①杜國平①樊淑梅①

目的：探討超聲內鏡在診治消化道早期癌及其癌前病變中的價值。方法：采用前瞻性研究，對62例普通胃鏡及活檢病理提示消化道早期癌及癌前病變的患者行超聲內鏡檢查，并與術后病理對照分析。結果：超聲內鏡診斷上消化道早期癌敏感性88.46％，特異性88.89％，準確性88.71％，診斷癌前病變的敏感性84.21％，特異性86.05％，準確性85.48％。結論：超聲內鏡診斷上消化道早期癌及癌前病變具有較高的敏感性、特異性及準確性，能夠為患者是否適合行內鏡下切除術提供有效的依據。

超聲內鏡； 早期癌； 癌前病變

隨著經濟社會的發展，環境的污染加重，人們飲食結構的不合理，消化道腫瘤的發生率越來越高，并有年輕化的傾向，它已成為危害國民健康的一種重要疾病。消化道早期癌患者往往沒有特異性癥狀，其到醫院就診時大多已屬中晚期，因而患者的生存率較低，并發癥發生率較高，預后較差。而據文獻[1-3]報道早期食管癌術后5年生存率可高達90％，早期胃癌術后5年生存率亦可達90％以上。可見，早期診斷、早期治療是降低上消化癌死亡率，提高患者生存質量的關鍵措施。

隨著消化內鏡技術及相關器械的飛速發展，內鏡下黏膜切除術（EMR）和內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）等微創治療逐漸代替傳統的外科手術治療而成為消化道早期癌和癌前病變的首選治療方法。超聲內鏡（EUS）能夠清晰顯示消化道管壁的層次結構、病變與周圍鄰近臟器關系等，是評估EMR及ESD適應證的關鍵[4-5]。本研究通過對62例普通胃鏡提示消化道早期癌及癌前病變的患者行超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）檢查，并與術后病理對照分析，探討超聲內鏡在診治消化道早期癌及其癌前病變中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院消化內鏡中心2011年6月-2014年12月對普通胃鏡及活檢病理提示消化道早期癌或癌前病變的60余例患者應用EUS進行檢查及評估，對適用于內鏡下切除的病例行內鏡下切除術（EMR或ESD），否則行外科手術治療。將術前EUS結果及術后病理結果進行對照分析。65例患者中，3例患者中途退出，最后62例完成本研究，其中男32例，女30例；年齡43～75歲。所有患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 儀器設備 超聲微探頭（20 MHz，Olympus），超聲內鏡GF-UM 2000（Olympus）。電子胃鏡GIF-Q260（Olympus），電切設備為ERBE ICC-200高頻電切裝置并配備APC300氬離子凝固器，內鏡治療配件（Olympus或Cook公司生產）。

1.3 方法 選取適應證患者：對普通胃鏡及病理活檢提示上消化道早期癌及癌前病變病例，排除凝血功能障礙、血液系統疾病患者，有心、肝、腎、肺等臟器嚴重病變，已侵犯深部及多發淋巴結和遠處轉移者。

先用生理鹽水或生理鹽水西甲硅油混合液反復沖洗表面黏液及血液，然后對異常部位再行EUS檢查，經活檢孔注入脫氣水，插入頻率為20.0 MHz微探頭，待病灶處充盈水后開始掃查，分析其浸潤深度及病變性質，分為早期癌、癌前病變、黏膜內癌、浸潤癌等。經微探頭掃查考慮為浸潤癌的患者再行環掃型超聲內鏡探查。

對適合行內鏡下切除術的患者建議行內鏡下切除術，具體按以下標準，早期食管癌及癌前病變內鏡下切除的適應證：（1）病理為中度不典型增生但內鏡下病變直徑＞3 cm者；（2）病理證實為重度不典型增生、原位癌及黏膜內癌；（3）有明顯的心、肺、腎功能不全不能耐受外科手術的黏膜下癌患者；（4）拒絕接受外科手術治療者。早期胃癌及癌前病變內鏡下切除的適應證：（1）分化型黏膜內癌如果表面未形成潰瘍，則病變大小不受限制；（2）分化型黏膜內癌如果表面已經形成潰瘍，則病變直徑≤3 cm；（3）未分化型黏膜內癌，表面未形成潰瘍，且病變直徑≤2 cm；（4）有明顯的心、肺、腎功能不全不能耐受外科手術的黏膜下癌患者。（5）大于1 cm的腺瘤性息肉或重度不典型增生合并腸上皮化生者[2，6]。

內鏡下切除方法：對在普通胃鏡白光下不明顯的消化道早期癌及非典型增生病變，應用0.4％的靛胭脂溶液（應用于胃）或2.5％復方碘染色（應用于食管）進行染色，確定病灶的位置與范圍。應用氬離子凝固器或Dual刀于距病變邊緣5 mm進行標記，距病灶邊緣約1 cm處行腎上腺素生理鹽水（1：10 000）黏膜下注射，使病灶充分隆起。若反復黏膜下注射均不能使病灶隆起，則終止內鏡下切除，轉外科手術。對病灶可充分隆起病灶，應用Dual刀沿標記切開病變，沿病變使其與正常組織逐漸分離[7]。

術后應用氬離子束凝固術（argon plasma coagulation，APC）、熱活檢鉗處理創面血管，必要時以鈦夾夾閉創面。回收病變，應用大頭針固定，測量記錄病變的大小，送病理檢查。術后禁食水3 d，予抑酸、止血及對癥支持治療，如出現穿孔，而且穿孔較大則轉外科手術治療。

對不適合行內鏡下切除術的患者行外科手術治療。如內鏡下切除術后若發現病變已侵及黏膜下層、淋巴管、血管或不完全切除的低分化腺癌則建議追加外科手術治療。

1.4 隨訪 內鏡下切除術后3、6、12個月各復查1次胃鏡，此后每年復查1次胃鏡，并行腫瘤標志物和相關影像學檢查。

2 結果

普通胃鏡及活檢病理提示消化道早期癌30例。EUS檢查符合消化道早期癌20例（其中黏膜內癌12例，黏膜下層癌8例），癌前病變為0例，浸潤性癌10例。術后病理提示符合消化道早期癌16例（其中黏膜內癌9例，黏膜下層癌7例），癌前病變3例，浸潤性癌11例。

普通胃鏡及活檢病理提示消化道癌前病變（中-重度非典型性增生）32例。EUS檢查符合消化道癌前病變22例，早期癌7例（其中黏膜內癌5例，黏膜下層癌2例），浸潤癌3例。術后病理提示符合消化道癌前病變16例，早期癌10例（其中黏膜內癌7例，黏膜下層癌3例），2例為炎癥性病變（非癌前病變），4例為浸潤癌。

2.1 EUS診斷早期癌與術后病理對照 EUS診斷早期癌陽性27例，陰性35例，術后病理早期癌為26例，非早期癌為36例，具體見表1。EUS診斷早期癌的敏感性：23/26=88.46％，特異性：32/36=88.89％；陽性似然比（LR+）：（23/26）/（4/36）=7.96； 陰 性 似 然 比（LR-）：（3/26）/（32/36）=0.13；準確性：（23+32）/62=88.71％。

表1 EUS診斷早期癌與術后病理對照 例

2.2 EUS診斷癌前病變與術后病理對照 EUS診斷癌前病變陽性22例，陰性40例，術后病理癌前病變為19例，非癌前病變為43例，具體見表2。EUS診斷癌前病變的敏感性：16/19=84.21％，特異性：37/43=86.05％；陽性似然比（LR+）：（16/19）/（6/43）=6.04；陰性似然比（LR-）：（3/19）/（37/43）=0.18；準確性：（16+37）/62=85.48％。

表2 EUS診斷癌前病變與術后病理對照 例

2.3 EUS診斷黏膜內癌與術后病理對照 EUS診斷黏膜內癌陽性17例，陰性45例，術后病理為黏膜內癌16例，非黏膜內癌46例，具體見表3。EUS診斷黏膜內癌的敏感性：13/16=81.25％，特異性：42/46=91.30％；陽性似然比：（13/16）/（4/46）=9.34；陰性似然比：（3/16）/（42/46）=0.20；準確性：（13+42）/62=88.71％。

表3 EUS診斷黏膜內癌與術后病理對照 例

3 討論

消化道早期癌是指局限于消化道黏膜或黏膜下層，而無淋巴結轉移的癌性病變。消化道早期癌的治療方法包括內鏡下切除和外科手術。與傳統外科手術相比，內鏡下切除具有創傷小、并發癥少、恢復快、費用低等優點，且療效相當，5年生存率均可超過90％。因此，國際多項指南和本共識均推薦內鏡下切除術為消化道早期癌的首選治療方式。術前準確判斷腫瘤浸潤范圍、深度及淋巴結侵犯是選擇合理的治療方式、判斷預后和決定治療成敗的關鍵。腫瘤浸潤范圍的評估主要借助于化學和電子染色內鏡，深度的判斷主要依靠超聲內鏡，準確的評估仍依靠術后標本的病理診斷[6]。

內鏡超聲檢查術是將微型高頻超聲探頭安置在內鏡頂端，當內鏡插入體腔后，通過內鏡直接觀察腔內的形態，同時又可進行實時超聲掃描，能夠清晰顯示消化道管壁的層次結構、病變與周圍鄰近臟器關系等。聯合應用EUS環掃和高頻超聲微探頭，能準確判斷病變的起源、回聲、邊緣、大小，尤其是病變浸潤層次和周圍淋巴結情況，目前國內外研究顯示，EUS對腫瘤浸潤深度判斷準確率達80％～90％[4-5，8]。

本研究主要為診斷早期癌及癌前病變的層次結構及浸潤深度，所以主要應用微型超聲探頭。超聲內鏡下，消化道管壁分為5層：黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、外膜。消化道早期癌包括黏膜內癌及黏膜下癌。黏膜內癌（T1a癌）指局限于黏膜層及黏膜肌層的早期癌，超聲內鏡表現為黏膜層及黏膜肌層增厚，兩層分界不清，黏膜下層完整、連續黏膜下癌指累及黏膜下層的早期癌，超聲內鏡表現為黏膜下層形態改變，固有肌層連續光整。癌前病變在超聲內鏡下各層次并無明顯形態學改變。

本研究中，EUS診斷早期癌的敏感性為88.46％，特異性為88.89％，陽性似然比為7.96，陰性似然比為0.13，準確性為88.71％；診斷癌前病變的敏感性為84.21％，特異性為86.05％，陽性似然比為6.04，陰性似然比為0.18，準確性：85.48％。診斷黏膜內癌的敏感性為81.25％，特異性為91.30％，陽性似然比為9.34，陰性似然比為0.20，準確性為88.71％。EUS對診斷消化道早期癌有較高的敏感性及特異性，對浸潤深度的判斷具有較高的準確性，這與國內外文獻報道的相似[4-5，9-13]。

Thosani等[9]于2012年發表的薈萃分析發現EUS對T1a食管癌的敏感性為85％，特異性87％，陽性似然比（PLR）為6.62，陰性似然比（NLR）為0.2。Mocellin等[10]在2011年發表的薈萃分析發現EUS對區別黏膜內癌（T1-2癌）和黏膜下癌（T3-4癌）的敏感性和特異性均可達91％，陽性似然比（PLR）為9.8，陰性似然比（NLR）為0.15。

EUS評估病灶存在過深或過淺分期，本組出現12例評估不充分，6例高估了病變浸潤深度，另6例為EUS低估了病變浸潤深度。分析造成評估不充分的原因：（1）內鏡操作醫生的主觀因素：操作熟練程度及經驗是一個重要因素；另外，當胃鏡病理已確診為癌，而EUS下不能十分明確地區分浸潤深度時，由于擔心患者潛在淋巴結轉移的風險，操作醫生更傾向于高估病灶的深度；（2）可能是病變旁組織炎癥細胞浸潤，致使回聲改變；（3）病灶局部反復活檢導致病灶深層炎性修復后纖維化，層次扭曲不清，誤診為癌組織浸潤[11]。

在內鏡下切除的適應證方面，本內鏡中心是相對較保守。國內外一些內鏡中心將淺層的黏膜下癌也列入適應證范圍，而筆者一般選取黏膜內癌或癌前病變，除非是年老體弱不能耐受外科手術患者。這主要原因：（1）黏膜層無淋巴管，黏膜層癌無轉移途徑。理論上，累及黏膜肌層的癌具有發生轉移的可能，但在臨床中，幾乎未見轉移。因此局限于黏膜層及黏膜肌層黏膜內癌，幾乎沒有淋巴結遠隔轉移的危險，是內鏡下切除的絕對適應證；（2）超聲內鏡判斷黏膜下層癌相對較困難（特別是區別SM1、SM2癌）；（3）黏膜下層具有較豐富的血管及淋巴管，是否適合行內鏡下切除仍存在爭議；（4）考慮現在較嚴峻的醫患關系，所以操作較保守。

內鏡下切除術主要適合于黏膜內癌及癌前病變，因此鑒別病變性質及浸潤深度，判定其是否屬于局限于黏膜層及黏膜肌層的奶牛膜內癌顯得非常關鍵。前面的結果顯示，EUS診斷黏膜內癌及癌前病變均具有較高的特異性、敏感性，準確性，均達到80％以上，特別是診斷黏膜內癌的陽性似然比高達為9.34，陰性似然比達0.20，這為患者是否適合行內鏡下切除術提供有效的依據。

如何進一步提高超聲內鏡診斷消化道早期癌的準確性，筆者總結以下經驗：（1）采用高頻率小探頭（15 MHz以上）檢查；（2）檢查前沖洗干凈胃腔；（3）可適當使用阿托品抑制胃腸蠕動及適當使用鎮靜劑；（4）對疑為早期癌的病變活檢時應盡量慎重，避免過度取檢影響結果[14]。

在研究中發現，超聲內鏡結合放大內鏡+NBI對診斷消化道早期癌更有優勢。NBI較普通胃鏡更易尋找食管病灶，結合放大觀察對早期食管癌有定性、定范圍及定深度診斷價值；放大內鏡+NBI對早期胃癌有定性及定范圍診斷價值。以后，本課題組將在該方面進一步研究[15]。

綜上所述，超聲內鏡診斷上消化道早期癌及癌前病變具有較高的敏感性、特異性及準確性，為患者是否適合行內鏡下切除術提供有效地依據，從而減少并發癥，提高患者生存質量。由于病例數偏少，以后將進一步積累病例研究。

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Application Research of Endoscopic Ultrasonography in the Diagnosis of Early Carcinoma and Precancerous Lesions of Upper Gastrointestinal Tract

ZHAI Ying-ji，LI Guo-hua，DU Guo-ping，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（20）：009-012

Objective：To explore the value of endoscopic ultrasonography in the diagnosis and treatment of early carcinoma and precancerous lesions of upper gastrointestinal tract.Method：62 patients who were tipped for gastrointestinal carcinoma and precancerous lesions by normal gastroscopy and biopsy pathology were involved in this prospective test.All patients were done endoscopic ultrasonography examination and compared and analyzed with postoperative pathological.Result：In the diagnosis of early carcinoma of upper gastrointestinal tract by endoscopic ultrasonography，the sensitivity was 88.46％，specificity was 88.89％ and accuracy was 88.71％.In diagnosis of precancerous lesions，the sensitivity was 84.21％，specificity was 86.05％ and accuracy was 85.48％.Conclusion：It is with high sensitivity，specificity and accuracy in the diagnosis of early carcinoma and precancerous lesions of upper gastrointestinal tract by endoscopic ultrasonography.It can provide effective suggestions to patients if it is suitable to do endoscopic resection or not.

Endoscopic ultrasonography； Early carcinoma； Precancerous lesions

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.20.003

2015-04-26） （本文編輯：歐麗）

佛山市醫學類科技攻關項目（201208219）

①廣東省佛山市順德區第一人民醫院 廣東 佛山 528300

翟英姬

First-author’s address： The First People’s Hospital of Shunde District in Foshan City, Foshan 528300, China