應用德爾菲法編制國內COPD患者護理結局評定量表

柴云花楊 輝李變娥

應用德爾菲法編制國內COPD患者護理結局評定量表

柴云花①楊 輝②李變娥③

目的：設計適合我國COPD患者護理結局評定量表，用于評價患者健康狀況。方法：采用德爾菲法選取22名專家，涉及臨床醫學、臨床護理、護理管理、醫院管理和醫學心理學5個領域，收集其對量表設計的建議和意見，確定量表的內容與結構。結果：通過2輪專家咨詢形成專家一致性意見，2次專家咨詢表回收率及有效率均為100％，總體權威系數為0.72。按照專家咨詢意見，并結合COPD患者健康狀況，在第1輪專家咨詢后對4個領域的定義、4個維度的名稱和1個條目進行修正，對2個條目進行刪除；第2輪專家咨詢后對1個條目進行修正，對1個條目進行刪除，增加1個條目，初步形成了包含6個領域23個維度的量表。結論：應用德爾菲法從護理角度初步編制COPD量表，建立了一套適合COPD患者測評的護理結局指標體系，用于評價患者健康狀況。

德爾菲法； COPD； 護理結局； 量表

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種進行性發展、可加以預防和治療的慢性疾病，其以氣流阻塞為特征，以不完全可逆氣流受限為表現，交替出現穩定期和急性加重期損害肺臟，影響肺功能，導致呼吸困難和活動耐力下降，進而造成體重下降、肌肉萎縮等生理改變，致使患者出現焦慮、抑郁[1-2]。COPD引起的生理、心理的改變會縮短患者壽命，加重患者經濟負擔，嚴重的還會影響患者的生存質量[3]。目前，三種量表（SGRQ呼吸量表、COPD生活質量量表和SF-36量表）是評價COPD疾病的常用量表，主要從臨床療效方面評價患者的生存質量。但是，在COPD防治過程中，提高患者生存質量是重點[4-6]，這就要求從護理角度出發，給予患者多方位、全方面的綜合護理。本研究引入護理結局分類概念并將其應用到COPD患者之中，建立一套適合COPD患者測評的護理結局指標體系。

1 資料與方法

1.1 咨詢方法 專家咨詢法，即德爾菲法，是通過可以控制的反饋，收集相關領域專家建議的一種方法，是對需解決的問題向相關專家進行詢問，后對專家反饋意見進行收集歸納并整理，再將結果以匿名的方式反饋給各個專家，再次征求意見，匯總統計，直到取得比較可行的方案[7]。

1.2 咨詢對象 由3名護理管理者和1名醫學統計學家組成課題研究組，主要確定相關咨詢專家，編制專家咨詢表，對反饋意見進行匯總、分析。經研究組討論確定咨詢專家22名，涉及臨床呼吸科、臨床護理、護理管理、醫學心理學和醫院管理5個專業。入選專家標準：中級職稱以上，工作年限不少于10年。

1.3 咨詢工具 在大量查閱文獻和理論研究的基礎上將問卷分為三個部分：第一部分為介紹，向咨詢專家介紹德爾菲法的定義、方法及課題研究目的；第二部分為基本信息，咨詢專家填寫個人信息（姓名、職業、最高學歷、工作年限、職務及職稱等）；第三部分為咨詢表，根據吳袁劍云等[8]翻譯的美國愛荷華大學組織研究的護理結局分類初步設計問卷，將該部分分為功能健康領域、生理健康領域、心理社會健康領域、健康知識和行為領域、感知的健康領域和家庭健康領域6個領域；專家采用5分量制Likert型度量尺度進行評分[9-10]，根據條目贊同程度分為強烈贊同（5分）、贊同（4分）、中性（3分）、不贊同（2分）和強烈不贊同（1分）五個等級。

1.4 評價指標

1.4.1 一般指標 咨詢專家性別、年齡、學歷、職業、職稱及職務等一般情況。

1.4.2 專家可靠性 包括專家積極系數、權威程度和專家意見集中程度[11]。以問卷回收率表示專家積極系數[12]。權威程度由權威系數Cr=（Ci+Cs）/2表示，Ci為專家對條目判斷依據，Cs為專家對條目熟悉程度。Ci常以專家自我評價為主，包括工作經驗、理論分析、參考國內外資料和直觀感覺四條，以大、中、小為等級。Cs按對問題知曉程度分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉和很不熟悉6級，依次賦值0.9、0.7、0.5、0.3、0.1和0。專家意見集中程度包括算數平均數和贊同率兩個指標。算數平均數為專家對條目評分總和的平均數，取值0～9，算數平均數越大則對應的條目重要性越高。贊同率取值0～1，值越大說明該條目贊同專家的人數比例越高，該條目越重要，為算數平均數指標的補充指標。

2 結果

2.1 咨詢專家一般資料 咨詢專家一般資料詳細見表1。

表1 咨詢專家一般資料

2.2 咨詢專家第1輪結果

2.2.1 專家積極程度 共發放專家咨詢表22份，回收22份，回收率為100％；有效咨詢表22份，有效率為100％，咨詢表發放到回收時間為7 d。專家參與COPD生命質量研究的積極性高。

2.2.2 專家的意見權威程度 一般以專家自我評價為主，專家咨詢表設計了專家填表的判斷依據及影響程度，以及調查內容的熟悉程度，專家按照實際情況進行填寫做出自我評價。權威性影響評價的可靠性，專家的權威程度與預測準確度存在一定的函數關系，預測準確度隨著權威程度的提高而提高，一般認為權威程度＞0.70為可接受信度。本研究的結果顯示總體權威系數為0.72，結果可信。判斷依據對專家判斷的影響程度及專家熟悉程度的自我評價見表2～3。而專家判斷依據自評結果具體如下：分值1.0者12名，分值0.8者7名，分值0.6者3名。其中，Ci=∑MjWj/ M=（1.0×12+0.8×7+0.6×3）/22=0.88。專家對填表內容熟悉程度的自評結果具體如下：分值0.9者2名，分值0.7者8名，分值0.5者7名，分值0.3者5名，無分值0.1和0者。其中，Cs=∑MjWj/M=（0.9×2+0.7×8+0.5×7+0.3×5）/22=0.56，Cr=（Ci+Cs）/2=（0.88+0.56）/2=0.72。

表2 判斷依據對專家判斷的影響程度

表3 專家熟悉程度的自我評價

續表3

續表3

2.2.3 專家的意見集中程度

2.2.3.1 專家咨詢表各領域的專家意見集中程度 根據表4所示，贊同頻數包括強烈贊同和贊同，贊同率值越大，說明該領域贊同的專家比例也就越高。6個領域名稱的贊同率均為100％；6個領域中專家對功能健康領域及感知的健康領域定義的贊同率為100％，其他未得到全部專家贊同的領域定義分別由4位專家提出了具體的修改意見，認為領域涉及的因素較多，可能存在問題，以及領域的內容或用詞不夠準確。根據專家的具體修改意見組織課題組進行討論，分別對領域的定義進行了修改。

表4 專家咨詢表各領域的專家意見集中程度

2.2.3.2 專家咨詢表各維度的專家意見集中程度 通過對各維度的專家贊同評分算數平均數及贊同率的分析，結果顯示算數平均數最大值為4.77，最小值為4.14；贊同率最大值為100％，最小值為72.7％。其中算術平均數及贊同率均較小的維度為溝通、呼吸狀態：氣體交換，專家認為“溝通”不能概括評價內容，不能反映表達能力的護理結局內容，建議修改為“溝通能力”；專家認為“呼吸狀態：氣體交換”難以理解評價內容，建議修改為“肺功能狀態：氣體交換”。“顧客滿意度：心理護理”及“顧客滿意度：指導”維度的算數平均數及贊同率雖然不低但是均有4位以上的專家給出了修改意見，認為醫護人員與患者之間的關系不僅僅是利益關系，應該是合作協調的關系，而“顧客”這個詞表達的是醫護人員與患者在就醫過程中產生的特定的服務關系，不能很好地表達患者與醫護人員之間的合作協調關系，并且“指導”應該表明具體的內容，建議修改為“患者滿意度：心理護理”及“患者滿意度：健康指導”。根據專家的具體修改意見組織課題組進行討論，100％成員表示贊同。

專家對各維度下的各個條目（即：與該維度相關的指標）進行評分，算數平均數及贊同率結果顯示：算數平均數最大值為4.73，最小值為3.73；贊同率最大值為100％，最小值為59.1％。其中算數平均數及贊同率均較小的條目為口腔衛生。專家認為“口腔衛生”不能反映口腔器官的護理結局內容，建議修改為“口腔健康”。有4名以上的專家提出耐力維度下的“血糖”條目與營養狀況維度下的“血糖”條目重復，建議刪除營養狀況維度下的血糖條目；危險控制：吸煙維度下“承諾采取吸煙控制方法”條目與“遵循推薦的吸煙監測方法”條目所表達的意思一樣建議合并。專家對自理：日常生活活動、家庭物理環境等維度的條目提出了修改意見。通過課題組的討論對專家提出的具體修改意見進行了修改。對條目的度量尺度的專家評分算數平均數及贊同率進行分析，結果顯示，算數平均數最大值為4.91，最小值為4.59；贊同率最大值為100％，最小值為95.5％。專家對條目的度量尺度未提出修改意見。

總結專家的具體修改意見，組織課題組進行分析與討論，對領域的定義、維度的名稱進行了修正，對個別條目進行了修改或刪除。形成了第2輪專家咨詢表。

2.3 咨詢專家第2輪結果 發放第2輪專家咨詢表22份，回收22份，回收率為100％；有效咨詢表22份，有效率為100％。專家對6個領域的名稱及定義表示贊同的人數占100％，對各維度名稱表示贊同的人數占100％，對維度下各個條目及條目度量尺度表示贊同的人數占81.8％。有4位專家對3個條目提出了修改意見：耐力維度下的“血糖”條目建議修改為“血糖水平”；焦慮水平維度下建議增加“對病情過分擔憂”條目；危險控制：吸煙維度下的“執行日?；顒印睏l目與“活動”條目所表達的意思一樣建議合并。通過課題組的討論對專家提出的具體修改意見進行了修改。

3 討論

德爾菲法是專家會議預測的一種發展，是通過有控制的反饋，更為可靠地收集專家意見的一種方法[13]。課題組以電子郵件或送達等方式將需要解決的問題以咨詢表的方式傳達給各個咨詢專家，然后收集、整理、歸納專家反饋意見，再將意見反饋給專家進行2輪咨詢，再匯總統計以取得可行性較好的方案。咨詢專家采用匿名的方式發表意見，杜絕討論，以保證意見的獨立性。該方法一開始僅用于未來學，并未涉足醫療學科，但是其憑借征求意見結論獨立廣泛，較為可靠的優勢，國內外學者將其應用到護理學、公共衛生以及建立評價醫療服務質量的指標體系等方面。德爾菲法又稱專家咨詢法，其專家選擇是關鍵，一般咨詢專家例數的確定要考慮咨詢結果的精確度，精確度與專家例數呈單峰函數分布，一般來說，在一定范圍內增加專家人數對提高咨詢結果的精確度不大，有研究認為專家選取一般不宜超過50名[13]。本研究考慮專家代表性和意見的綜合性，結合COPD護理的現狀，又因為量表的條目的眾多，故選取專家22名，包括臨床醫師、臨床護理、護理管理及心理學家，涉及全面，代表性好。又經統計分析，專家積極系數及權威系數均較高，有效地保證了咨詢內容的可靠性和預測的準確性。

德爾菲法需經多少輪咨詢討論才能使專家意見保持一致，并無具體標準，多數經過2～3輪咨詢，專家意見已大致保持一致[14-15]。本研究經過2輪咨詢，6個領域的名稱及定義專家贊同率已達100％，各維度下條目及條目度量尺度贊同率已為81.8％，贊同率較高，結果基本一致。個別贊同率低的條目雖保留，但已按專家要求進行修改，并準備在下一研究中深入分析。

護理結局是護理敏感性患者結局的簡稱，是對護理措施應用后的一種狀態、行為或感知，是個人、家庭或社區的一種應答，是可以連續測量的變量。COPD護理結局的測量是從護理的角度對患者進行測量和評價，對護理服務的效能和效益做出確定性和標準化的定量，客觀地測量患者群體護理實施的效果，科學地評價患者的健康狀況。本研究初步形成了國內COPD患者護理結局評定量表，包含6個領域23個維度，各維度下每個條目為1個結局，每個條目都有相關的指標和度量尺度，以評論患者狀態，通過護理措施前后結局測量的差異性評價護理效果。本研究經過專家咨詢后，初步形成國內COPD護理結局的評定量表，而該量表是否能反應真實的調查目的，還需要應用統計方法進行驗證。本文僅介紹量表的編制過程，對量表的信度及效度的研究將在后續的論文中敘述。

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Application of Delphi Method in Compiling the Rating Scale of Nursing Outcomes in Domestic COPD Patients

CHAI Yun-hua，YANG Hui，LI Bian-e.//Medical Innovation of China，2015，12（20）：094-097

Objective：To development the rating scale suitable for nursing outcomes in domestic COPD patients，which is used to evaluate the health status of patients.Method：The Delphi method was used through recruiting 22 experts in the five areas of clinical medicine，clinical care，care management，hospital management and medical psychology.The common suggestions and opinions of experts for the design of scale were collected and the contents and structure of the scale were identified. Result：Expert opinion was unanimous through two-round meetings，which showed that the overall authority grade was 0.72 with the respond rate and the effective rate both of 100％.After the first-round meeting，combining patients’ health status，definition of the 4 areas，dimension of 4 names and 1 item were revised，2 items were deleted.1 item was revised，1 item was deleted and 1 item was increased after second-round meeting，then initially formed the scale of the 6 areas and 23 dimensions.Conclusion：Preliminary preparation of COPD scale in nursing angle by Delphi method is used to evaluate the health status of patients，which is suited for nursing outcomes system of COPD patients.

Delphi method； COPD； Nursing outcome； Scale

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.20.032

2014-12-17） （本文編輯：歐麗）

①山西醫科大學 山西 太原 030001

②山西醫科大學第一醫院

③太原市中心醫院

楊輝

First-author’s address：Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China