急性腦梗死患者胰腺內外分泌功能變化及其臨床意義研究

羅璧君，孔銘顥

作者單位：200072上海市第十人民醫院急診醫學科

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急性腦梗死患者胰腺內外分泌功能變化及其臨床意義研究

羅璧君，孔銘顥

作者單位：200072上海市第十人民醫院急診醫學科

【摘要】目的探討急性腦梗死患者胰腺內外分泌功能變化及其臨床意義。方法選擇2010年1月—2015年1月在上海市第十人民醫院就診的急性腦梗死患者93例作為腦梗死組，根據梗死面積分為大面積22例、中面積31例、小面積40例，根據神經功能缺損程度分為輕度32例、中度50例、重度11例；另選擇同期在上海市第十人民醫院體檢健康者30例作為對照組。比較不同梗死面積、神經功能缺損程度腦梗死患者治療前空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、穩態模型的胰島素抵抗指數(HOMA-IR)、C肽及糞彈性蛋白酶-1(FE-1)，比較腦梗死組治療前后及對照組FPG、FINS、HOMA-IR、C肽及FE-1。結果大面積和中面積腦梗死患者FPG、FINS、HOMA-IR高于小面積腦梗死患者，C肽及FE-1低于小面積腦梗死患者(P<0.05)；大面積腦梗死患者FPG、FINS、HOMA-IR高于中面積腦梗死患者，C肽及FE-1低于中面積腦梗死患者(P<0.05)。重度和中度腦梗死患者FPG、FINS、HOMA-IR高于輕度患者，C肽及FE-1低于輕度患者(P<0.05)；重度腦梗死患者FPG、FINS、HOMA-IR高于中度患者，C肽及FE-1低于中度患者(P<0.05)。腦梗死組患者治療前FPG、FINS和HOMA-IR高于對照組，C肽和FE-1低于對照組(P<0.05)；腦梗死組患者治療后FPG、FINS、HOMA-IR、C肽及FE-1與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；腦梗死組患者治療后FPG、FINS、HOMA-IR低于治療前，C肽及FE-1高于治療前(P<0.05)。結論急性腦梗死患者存在胰腺內外分泌功能紊亂，且與梗死面積及神經功能缺損程度有關，糾正胰腺內外分泌功能紊亂有助于促進急性腦梗死患者的康復。

急性腦梗死是臨床常見病和多發病，由于其預后較差、致殘率較高，給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔[1]。腦梗死的發病與多種因素有關，有文獻報道，胰島素抵抗(IR)與急性腦梗死的發病有一定聯系。急性腦梗死患者血糖、胰島素水平升高，從而引起IR明顯增強，提示急性腦梗死對胰腺內分泌功能具有一定影響[2]，但是否對胰腺外分泌功能有影響，臨床相關報道較少見。糞彈性蛋白酶-1(FE-1)由胰腺外分泌系統分泌，其在大便中較穩定，且對評估胰腺外分泌功能具有較高的靈敏度和特異度[3]。C肽是胰島素原轉化為胰島素的副產品，其具有多種生物活性，對急性腦梗死病情評估具有重要意義。本研究通過檢測急性腦梗死患者空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、穩態模型的胰島素抵抗指數(HOMA-IR)、C肽及FE-1水平，旨在觀察急性腦梗死患者胰腺內外分泌功能的變化，并進一步探討其臨床意義。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月—2015年1月在上海市第十人民醫院就診的急性腦梗死患者93例作為腦梗死組，均符合急性腦梗死的診斷標準，且均經顱腦CT或MRI檢查確診，為首次發病且既往無甲狀腺病史。排除標準：(1)短暫性腦缺血發作者；(2)蛛網膜下腔和腦實質出血者；(3)心、肝、腎、肺等重要臟器疾病者；(4)急慢性感染者；(5)血液系統疾病、自身免疫系統疾病及服用對下丘腦-垂體-甲狀腺軸有影響的藥物者；(6)孕婦和哺乳期婦女。93例患者中男62例，女31例；年齡45～80歲，平均年齡(65.8±8.3)歲；發病時間2～72 h，平均發病時間(22.1±4.7)h。根據梗死面積分為大面積(>4.0 cm)22例，中面積(1.5～4.0 cm)31例，小面積(<1.5 cm)40例；根據美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分評定患者神經功能缺損程度：輕度(<8分)32例，中度(8～14分)50例，重度(>14分)11例。另選擇同期在上海市第十人民醫院體檢健康者30例作為對照組，其中男22例，女8例；年齡45～80歲，平均年齡(65.6±7.8)歲。兩組受試者年齡(t=0.116)、性別(χ2=0.566)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1檢測方法急性腦梗死患者于入院第1天、治療后第10天，健康體檢者于體檢當日采集外周靜脈血約3 ml，注入不含抗凝劑的真空采血管，室溫放置30 min后，采用離心機3 500 r/min離心10 min，收集血清放置在-80 ℃冰箱中待測。采用放射免疫法檢測FPG、FINS和C肽水平，并計算HOMA-IR，HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。糞便儲存于-80 ℃環境中，檢測前放置在室溫條件下，采用FE-1試驗檢測FE-1。

1.2.2治療方法急性腦梗死患者給予常規抗凝、抗血小板聚集、擴張血管及心理療法等治療，若合并高血壓則給予降壓治療，合并高脂血癥則給予降脂治療。

1.3觀察指標比較不同梗死面積、神經功能缺損程度腦梗死患者治療前FPG、FINS、HOMA-IR、C肽及FE-1，比較腦梗死組治療前后及對照組FPG、FINS、HOMA-IR、C肽及FE-1。

2　結果

2.1腦梗死組不同梗死面積患者治療前觀察指標比較腦梗死組不同梗死面積患者FPG、FINS、HOMA-IR、C肽及FE-1水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。大面積和中面積腦梗死患者FPG、FINS水平及HOMA-IR高于小面積腦梗死患者，C肽及FE-1水平低于小面積腦梗死患者，差異有統計學意義(P<0.05)；大面積腦梗死患者FPG、FINS水平及HOMA-IR高于中面積腦梗死患者，C肽及FE-1水平低于中面積腦梗死患者，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

Table 1Comparison of observation index in cerebral infarction patients with different infarction sizes

梗死面積例數FPG(mmol/L)FINS(mU/L)HOMA-IRC肽(μg/L)FE-1(μg/g)小面積405.56±0.8321.48±1.737.98±0.7511.20±0.87414.5±14.48中面積317.45±1.17a34.74±2.19a14.81±1.19a8.55±0.50a324.77±12.39a大面積2211.44±1.34ab55.17±2.41ab18.56±1.27ab6.63±0.23ab236.28±12.83abF值222.4662034.855856.527178.5701361.768P值0.0000.0000.0000.0000.000

注：FPG=空腹血糖，FINS=空腹胰島素，HOMA-IR=穩態模型的胰島素抵抗指數，FE-1=糞彈性蛋白酶-1；與小面積比較，aP<0.05；與中面積比較，bP<0.05

2.2腦梗死組不同神經功能缺損程度患者治療前觀察指標比較腦梗死組不同神經功能缺損程度患者FPG、FINS、HOMA-IR、C肽及FE-1水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。其中重度和中度腦梗死患者FPG、FINS水平及HOMA-IR高于輕度患者，C肽及FE-1水平低于輕度患者，差異有統計學意義(P<0.05)；重度腦梗死患者FPG、FINS水平及HOMA-IR高于中度患者，C肽及FE-1水平低于中度患者，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 腦梗死組不同神經功能缺損程度患者治療前觀察指標比較

Table 2Comparison of observation index in cerebral infarction patients with different degrees of nerve function defect

神經功能缺損程度例數FPG(mmol/L)FINS(mU/L)HOMA-IRC肽(μg/L)FE-1(μg/g)輕度325.96±0.8224.89±1.839.31±0.949.51±0.88420.29±13.28中度507.26±1.17a36.54±2.17a13.87±1.21a8.04±0.67a324.28±12.44a重度1113.76±1.24ab47.87±2.37ab17.76±1.43ab6.39±0.45ab198.43±14.92abF值312.463663.416259.817298.8961493.904P值0.0000.0000.0000.0000.000

注：與輕度比較，aP<0.05，與中度比較，bP<0.05

2.3兩組受試者觀察指標比較腦梗死組患者治療前FPG、FINS水平及HOMA-IR高于對照組，C肽和FE-1水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；腦梗死患者治療后FPG、FINS、HOMA-IR、C肽及FE-1水平與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后腦梗死患者FPG、FINS水平及HOMA-IR低于治療前，C肽及FE-1水平高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表3　兩組受試者觀察指標比較(±s)

注：t1、P1為腦梗死組-治療前與對照組比較，t2、P2為腦梗死組-治療后與對照組比較，t3、P3為腦梗死組-治療前與腦梗死組-治療后比較

3　討論

IR是指胰島素與受體結合后生物效應明顯低于正常，其是頸內動脈粥樣硬化和腦梗死的危險因素，可以導致內皮細胞進行性損傷和心腦血管疾病的發生。有臨床研究顯示，急性腦梗死患者存在IR和高胰島素血癥[4-5]。本研究結果顯示，腦梗死組患者治療前FPG、FINS水平及HOMA-IR高于對照組，且隨梗死面積增大、神經功能缺損程度加重而升高，提示急性腦梗死患者胰腺內分泌功能出現紊亂，且與梗死面積和神經功能缺損程度有關。治療后急性腦梗死患者FPG、FINS和HOMA-IR低于治療前，且與對照組間無差異，提示腦梗死治療有助于緩解IR。因此，檢測急性腦梗死患者FPG、FINS和HOMA-IR對評估病情具有重要的臨床意義。IR促進腦梗死發生發展主要與下列因素有關[6-8]：(1)IR引起高血糖和高胰島素血癥，通過反饋作用引起垂體前葉代償性增生，導致促腎上腺皮質激素分泌增多、皮質醇增加、血糖升高，從而加重組織缺血缺氧、水腫；(2)IR和高胰島素血癥可以刺激多種細胞因子，導致血管平滑肌增生，細胞外脂質沉積，引起動脈粥樣硬化和血栓形成；(3)高血糖導致內皮細胞的DNA合成障礙，破壞血管內皮屏障，導致脂質代謝紊亂、抑制膽固醇水解、促進動脈粥樣硬化形成及血栓形成；(4)高胰島素血癥引起機體代謝紊亂尤其是脂質代謝紊亂和炎性因子大量釋放，加重血管內皮損傷而產生一系列病理變化，從而加重急性腦梗死病情嚴重程度。

C肽是一種具有多種生物活性的激素，能夠通過改善血管內皮功能而達到抑制血小板聚集、提高紅細胞變形性等作用，從而改善神經元的血液供應、氧供及活性，促進神經元新陳代謝、結構和功能恢復及神經纖維的修復和再生[9]。同時C肽還具有加強胰島素信號系統的作用，增強肌肉對胰島素的敏感性、糖利用及氨基酸合成，改善代謝紊亂。臨床研究顯示，C肽是急性腦梗死的保護因子[10]。本研究結果顯示，急性腦梗死患者血清C肽水平低于對照組，且隨梗死面積增大和神經功能缺損程度加重而明顯降低。腦梗死患者C肽水平明顯降低與疾病發生發展有關[11-13]：(1)急性腦梗死患者常存在急性腦水腫、顱內壓增高、腦微循環障礙等癥狀，常直接或間接影響下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，導致神經內分泌發生紊亂，最終導致C肽分泌降低；(2)急性腦梗死患者使用脫水劑后引起水電解質和內環境紊亂，可抑制下丘腦神經元中線粒體三磷腺苷(ATP)敏感的鉀通道，最終影響胰腺的分泌功能，導致C肽水平降低；(3)急性腦梗死常會導致肝腎功能受損，C肽經腎臟排泄增加，引起機體血液中C肽水平降低。本研究結果亦顯示，治療后腦梗死組患者C肽水平高于治療前，且與對照組間無差異，提示C肽是評估急性腦梗死患者病情嚴重程度和預后的重要指標。

急性腦梗死可以導致胰腺內分泌功能紊亂已經臨床研究證實，胰腺作為人體第二大消化腺體，腺泡分泌胰液，為胰腺的外分泌功能，當胰腺腺泡受到損害時，臨床表現為胰腺外分泌功能障礙。FE-1是胰腺分泌的一種具有蛋白水解能力的蛋白質，其在消化道內具有高度穩定性[14]，在室溫下能夠穩定保存達1周，且其水平在糞便中較胰液中更高。臨床研究顯示，FE-1評估胰腺外分泌功能的靈敏度和特異度均較高[15]。本研究結果顯示，急性腦梗死患者治療前FE-1水平低于對照組，且隨梗死面積增大及神經功能缺損程度加重而明顯降低。提示急性腦梗死患者不僅胰腺內分泌功能存在障礙，且胰腺外分泌功能也存在障礙，這可能與急性腦梗死會導致機體釋放大量炎性遞質，通過直接或間接方式導致胰腺腺泡損傷，進而導致胰腺外分泌功能障礙[16]。本研究結果還顯示，治療后急性腦梗死患者FE-1水平高于治療前，且與對照組間無差異，提示急性腦梗死可以引起胰腺外分泌功能障礙，而經治療胰腺腺泡的損傷逐漸修復，FE-1水平接近正常。

綜上所述，急性腦梗死患者存在胰腺內外分泌功能紊亂，且與梗死面積和神經功能缺損程度有關。胰腺內外分泌功能紊亂可能參與急性腦梗死的發生發展過程，糾正胰腺內外分泌紊亂有助于促進患者康復。

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(本文編輯：謝武英)

·論著·

【關鍵詞】腦梗死；胰腺外分泌功能不全；彈性蛋白酶；C肽

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Change and Clinical Significance of Pancreatic Endocrine and Exocrine Function of Patients with Acute Cerebral InfarctionLUOBi-jun，KONGMing-hao.DepartmentofEmergencyMedicine，theTenthPeople′sHospitalofShanghai，Shanghai200072，China

【Abstract】ObjectiveTo observe the change of pancreatic endocrine and exocrine function of patients with acute cerebral infarction，to explore its clinical significance.MethodsA total of 93 patients with acute cerebral infarction were selected as case group in the Tenth People′s Hospital of Shanghai from January 2010 to January 2015，and they were divided into subgroups A1(with large-sized infarction，n=22)，A2(with medium-sized infarction，n=31)and A3(with small-sized infarction，n=40)according to the infarction sizes，divided into subgroups B1(with mild nerve function defect，n=32)，B2(with moderate nerve function defect，n=50)and B3(with severe nerve function defect，n=11)according to the degrees of nerve function defect.A total of 30 healthy people were selected as control group in the Tenth People′s Hospital of Shanghai at the same time.Fasting plasma glucose(FPG)，fasting insulin(FINS)，homeostasis model assessment of insulin resistance(HOMA-IR)，C-peptide and faecal elastase-1(FE-1)were compared.ResultsFPG，FINS and HOMA-IR of A1 group and A2 group were statistically significantly higher than those of A3 group，while C-peptide and FE-1 of A1 group and A2 group were statistically significantly lower than those of A3 group(P<0.05)；FPG，FINS and HOMA-IR of A1 group were statistically significantly higher than those of A2 group，while C-peptide and FE-1 of A1 group were statistically significantly lower than those of A2 group(P<0.05).FPG，FINS and HOMA-IR of B3 group and B2 group were statistically significantly higher than those of B1 group，while C-peptide and FE-1 of B3 group and B2 group were statistically significantly lower than those of B1 group(P<0.05)；FPG，FINS and HOMA-IR of B3 group were statistically significantly higher than those of B2 group，while C-peptide and FE-1 of B3 group were statistically significantly lower than those of B2 group(P<0.05).Before treatment，FPG，FINS and HOMA-IR of case group were statistically significantly higher than those of control group，while C-peptide and FE-1 of case group were statistically significantly lower than those of control group(P<0.05)；after treatment，no statistically significant differences of FPG，FINS，HOMA-IR，C-peptide or FE-1 was found between case group and control group(P>0.05)；FPG，FINS and HOMA-IR of case group after treatment were statistically significantly lower than those before treatment，while C-peptide and FE-1 of case group after treatment were statistically significantly higher than those before treatment(P<0.05).ConclusionPancreatic endocrine and exocrine dysfunction is common in patients with patients with acute cerebral infarction，and is correlated with infarction sizes and degrees of nerve function defect，respectively；timely conditioning of pancreatic endocrine and exocrine dysfunction is helpful to promote the recovery of patients with acute cerebral infarction.

【Key words】Brain infarction；Exocrine pancreatic insufficiency；Elastase；C-peptide

收稿日期：(2015-07-12；修回日期：2015-09-11)

【中圖分類號】R 743.33

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.09.009