子宮內膜異位癥患者行體外受精-胚胎移植結局分析

李脈，周黎明，孫亦婷，趙雅云，夏愛麗，屈煜

（浙江寧波市婦女兒童醫院生殖中心，寧波 315000）

子宮內膜異位癥（edometriosis，EMs）指具有生長功能的子宮內膜出現在子宮腔以外部位，主要引起疼痛及不孕，是育齡期婦女的常見病，近年來發病率呈增高趨勢。育齡婦女中10%～15%患有EMs，而不孕患者中30%～50%患有EMs［1］。隨著輔助生殖技術（ART）的發展，如體外受精-胚胎移植（IVF-ET）／卵胞漿內單精 子 注 射（ICSI）逐漸成為EMs不孕患者助孕的重要方法。而EMs是否影響ART 結局，EMs嚴重程度及使用不同降調節方案是否影響ART 的結局一直備受爭議［2-3］。本研究回顧性分析不同嚴重程度EMs及采用不同降調節方案行IVF-ET 的臨床結局，旨在更全面地分析EMs患者的助孕結局。

對象與方法

一、研究對象

2010年1 月至2013年12 月在本生殖中心行IVF-ET 的患者，根據不孕因素分為EMs組（共239例），對照組為輸卵管因素組（共1 822 例），其中EMsⅠ～Ⅱ期219例，Ⅲ～Ⅳ期20例。納入標準：年齡20～40歲，首次接受IVF助孕，基礎卵巢功能檢查正常范圍，體重指數（BMI）18～24kg／m2，子宮正常，月經規律（25～35d），均經開腹或腹腔鏡確診為EMs（提供詳細的手術記錄），其中行單側卵巢巧克力囊腫剝除術者39例，雙側巧克力囊腫剝除術者13例，術后無卵巢囊腫復發，其余為盆腔EMs，無卵巢囊腫。手術分期參照Buttram 提出修訂后的美國生育協會（American Fertility Society，AFS）1996年修正的EMs分期法?；颊呔忻鞔_的IVF-ET 指征，其中Ⅰ～Ⅱ期EMs的指征為：術后試孕一年及以上；術后行人工授精3次及以上未孕；合并男方因素需行IVF者。

二、方法

1.控制性促排卵：按本中心常規方案控制超促排卵，根據患者的年齡、基礎激素水平、竇卵泡計數、EMs的嚴重程度等個體化選擇超長方案、長方案、短方案、或者拮抗劑方案，超長方案根據子宮情況及EMs嚴重程度行長效促性腺激素釋放激素激動劑

（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）

治療2～6個月，并視卵泡大小、數量及發育速率調整促排卵藥物用量，拮抗劑方案組當卵泡發育至14mm左右給予加用拮抗劑（思澤凱，默克雪蘭諾，德國，0.25mg／支）。當至少一個卵泡直徑≥18mm 或2個≥17mm，結合血激素水平決定給予人絨毛膜促性腺激素（HCG，珠 海 麗 珠 醫 藥，5 000 U／支）5 000～10 000U，36h后超聲介導下經陰道穿刺採卵。

2.精液處理：精液采用WHO 標準進行精液的常規分析和巴氏染色法進行嚴格的形態學檢查。精液洗滌采用密度梯度離心法，并經過2～3h的上游處理，IVF 時最終加入擬人輸卵管培養液（HTF，Irvine，美國）中的精子終密度為（5～10）×106／ml，授精時，將卵加入受精滴中，每滴（100μl）加入2枚卵。對于嚴重少、弱、畸形精子癥的患者直接行ICSI治療的共138例，占4.1%。

3.胚胎移植：根據卵裂球大小、是否均勻及有無碎片和發育速率進行胚胎質量評估。按WIH 胚胎評分標準進行評分［4］，Ⅰ級：細胞大小均勻，形狀規則，胞質均勻清晰，無碎片；Ⅱ級：細胞大小略不均勻或形狀略不規則，胞質有顆粒現象，碎片＜20%；Ⅲ級：細胞大小明顯均勻，形狀明顯規則，胞質可有明顯的顆?，F象，碎片在20%～50%之間；Ⅳ級：細胞大小嚴重不均勻，胞質有嚴重的顆?，F象，碎片在50%以上。選擇受精第2～3天的優質胚胎≤3 個進行移植，優質胚胎定義為有正常的卵裂速率，第三天胚胎為6～12細胞，且碎片率＜20%，剩余的胚胎冷凍保存。

4.臨床結局觀察：移植術后給予黃體支持，14d查血β-HCG 陽性者為生化妊娠；移植后24d首次B超檢查，見孕囊者為臨床妊娠；移植后34d行彩超檢查確定宮內妊娠、異位妊娠、流產或胚胎停止發育。

三、統計學方法

以SPSS13.0版軟件為統計工具，對于計量資料樣本均數以（±s）表示，采用One-Way ANOVA檢驗，各組方差齊時采用S-N-K 法，方差不齊時采用Dunnett’s T3法；計數資料以百分率表示，并進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、標準長方案中EMsⅠ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期及輸卵管組患者一般情況分析

為消除偏倚，按行標準長方案的EMs患者不同嚴重程度分為EMsⅠ～Ⅱ期及Ⅲ～Ⅳ期，并同輸卵管因素組兩兩相比較，納入標準的EMs組共239例，其中EMsⅠ～Ⅱ期219例，Ⅲ～Ⅳ期20例，三組間的年齡、不孕年限、基礎卵泡刺激素（FSH）水平、FSH、Gn天數平均無顯著差異（P＞0.05）；但Ⅲ～Ⅳ期EMs Gn用量明顯大于Ⅰ～Ⅱ期及輸卵管組（P＜0.05）（表1）。

二、標準長方案中EMsⅠ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期及輸卵管組患者助孕結局分析

Ⅲ～Ⅳ期EMs組的獲卵數、受精率、優質胚胎數分別為（10.3±3.5）個、69.1%、（5.8±4.1）個，顯著低于Ⅰ～Ⅱ期EMs組及輸卵管組（P＜0.05），其中Ⅰ～Ⅱ期EMs組1 例獲卵后未受精，Ⅲ～Ⅳ期EMs組沒有未受精，而三組間的著床率、臨床妊娠率、流產率及異位妊娠率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

三、Ⅲ～Ⅳ期EMs行不同降調節方案的基本情況分析

長方案組、超長方案組、短方案及拮抗劑組的年齡、不孕年限、基礎FSH 及Gn天數均無顯著性差異（P＞0.05），短方案及拮抗劑組的Gn總量明顯小于其它兩組方案（P＜0.05）（表3）。

表1 子宮內膜異位癥不同分期及輸卵管組基本情況的比較（±s）

表1 子宮內膜異位癥不同分期及輸卵管組基本情況的比較（±s）

注：與其它兩組比較，＊P＜0.05

組 別 周期數（個）年齡（歲）不孕年限（年）基礎FSH（U／L）基礎AFC（個）Gn總量（75U／支）Gn天數（d）HCG 日E2（pmol／L）HCG 日P（nmol／L）.5 9.2±1.6 11 736.2±5 161.3 3.5±1.5Ⅲ～Ⅳ期 20 31.3±3.1 4.3±2.8 8.4±2.5 9.7±6.6 31.2±11.5＊ 9.6±1.9 10 453.6±5 184.4 3.5±2.2輸卵管組1 822 31.3±3.8 4.3±3.2 8.1±2.8 10.8±5.2 27.6±Ⅰ～Ⅱ期 219 31.3±3.2 4.5±2.8 8.2±2.4 10.1±5.7 27.3±8 9.1 9.4±3.6 14 206.0±5 752.3 3.1±1.6

表2 子宮內膜異位癥不同分期及輸卵管組IVF-ET 臨床結局比較［（±s），n（%）］

表2 子宮內膜異位癥不同分期及輸卵管組IVF-ET 臨床結局比較［（±s），n（%）］

注：與其它兩組比較，＊P＜0.05

組 別 周期數（個）獲卵數（個） 受精率 卵裂率 優質胚胎數（個）優質胚胎率Ⅰ～Ⅱ期 219 13.7±6.3 1 828／2 366（77.3） 1758／1828（96.2） 6.7±5.0 915／1758（52.0）Ⅲ～Ⅳ期 20 10.3±3.5＊ 123／178（69.1）＊ 119／123（96.7） 5.8±4.1＊ 63／119（52.9）輸卵管組 1 822 15.1±6.8 16 300／21 636（75.3） 15 794／16 300（96.9） 7.3±3.7 8736／15794（55.3）＊組 別 周期數（個）移植數（個） 著床率 妊娠率 流產率 異位妊娠率Ⅰ～Ⅱ期 219 1.9±0.3 102／332（30.7） 80／172（46.5） 3／80（3.8） 2／80（2.5）Ⅲ～Ⅳ期 20 1.8±0.3 8／29（27.6） 6／16（37.5） 1／16（6.3） 1／16（6.3）輸卵管組 1 822 1.9±0.3 744／2 417（30.8） 590／1 267（46.6） 49／590（8.3） 43／590（7.3）

四、Ⅲ～Ⅳ期EMS 患者不同降調節方案的結局分析

短方案及拮抗劑組的獲卵數明顯低于其他兩組（P＜0.05），但三組間的優質胚胎率、胚胎著床率、臨床妊娠率、流產率、異位妊娠率均無顯著性差異（P＞0.05）（表4）。其中超長方案的著床率、臨床妊娠率分別為36.7%、51.5%，與其它兩組相比，雖無統計學差異，但有增高趨勢。

表3 Ⅲ～Ⅳ期EMs患者不同降調節方案組基本情況的比較（±s）

表3 Ⅲ～Ⅳ期EMs患者不同降調節方案組基本情況的比較（±s）

注：與其它兩組比較，＊P＜0.05

組 別 周期數（個） 年齡（歲） 不孕年限（年） 基礎FSH（U／L） Gn時間（d） Gn總量（75U／支）.6超長方案 119 31.3±3.4 5.9±3.4 8.2±2.5 10.5±2.2 36.2±11.7短方案及拮抗劑方案 29 31.3±2.7 5.2±2.3 8.4±2.0 10.3±2.4 34.6±13.3長方案 38 31.1±3.0 5.7±2.8 7.9±2.1 10.4±1.8 37.7±11＊

表4 Ⅲ～Ⅳ期EMs患者不同降調節方案組IVF-ET 臨床結局［（±s），n（%）］

表4 Ⅲ～Ⅳ期EMs患者不同降調節方案組IVF-ET 臨床結局［（±s），n（%）］

注：與其它兩組比較，＊P＜0.05

組 別 周期數（個） 獲卵數（個） 受精率 卵裂率 優質胚胎數（個）優質胚胎率長方案 38 9.9±3.6 214／311（68.8）207／214（96.7） 5.1±3.5 112／207（54.1）超長方案 119 10.5±5.2 652／942（69.2）613／652（94.0） 4.2±2.4 310／613（50.6）短方案或拮抗劑方案 29 8.4±5.1＊ 128／157（81.5）＊122／128（95.3） 4.2±2.1 75／122（61.5）組 別 周期數（個） 移植數（個） 著床率 妊娠率 流產率 異位妊娠率長方案 38 1.9±0.3 17／54（31.5） 14／30（46.7） 1／14（7.1） 1／14（7.1）超長方案 119 1.9±0.4 65／177（36.7） 50／97（51.5） 3／50（6.0） 0／50（0.0）短方案或拮抗劑方案 29 2.0±0.4 9／45（20.0） 10／24（41.7） 1／10（10.0） 0／10（0.0）

討 論

EMs是婦科的常見病，發生于生育年齡，是常見的不孕原因。正常女性每月的受孕率為15%～25%［5］，而EMs 患者的每月受孕率下降為2%～10%［6］。目前對于EMs的臨床治療方法，包括藥物治療、手術與助孕治療。有生育要求的EMs伴不孕患者，在手術明確診斷后，常采取短期的期待療法或藥物治療，如未孕則采取促排卵、人工授精、IVF-ET、ICSI等方法進行積極助孕治療。

對于EMs 患者行IVF-ET 是否可獲得與非EMs患者相似的結局，以及不同嚴重程度的EMs行IVF-ET 其結局是否有很大差異，目前仍有很多爭議。有研究認為EMs患者獲卵率明顯低于非EMs患者，且受精率、優質胚胎率、著床率、臨床妊娠率明顯低于后者［7-8］，且認為，EMs導致患者獲卵率明顯下降的原因主要是手術對于卵巢儲備的影響，或卵巢占位導致卵泡發育受損［9］；EMs患者受精率下降、胚胎質量低主要是EMs患者卵泡液對于卵透明帶或卵泡膜的影響［10］；EMs患者子宮內膜的蛋白表達、基因表達以及免疫狀態都與正常子宮內膜有差異，孕激素受體表達降低，影響了內膜對孕酮的敏感性，這些可能都是影響胚胎著床與發育的原因等［11-12］。而有些研究認為EMs行IVF／ICSI可獲得與非EMs患者相似的臨床結局［3，13］。各期EMs均可導致不孕，很多研究表明EMs的嚴重程度決定ART 的結果，Ⅰ～Ⅱ期EMs患者IVF-ET成功率與輸卵管因素不孕患者相當，而Ⅲ～Ⅳ期患者的著床率、妊娠率較Ⅰ、Ⅱ期的明顯低［14-16］。分析認為，Ⅲ～Ⅳ期EMs患者有明顯的盆腔解剖改變，且腹腔液成分及免疫因子嚴重改變對卵和胚胎及內膜產生影響；但Pal等［17］認為不管是哪一期的患者，IVF 可以彌補EMs 的缺陷。本研究提示，Ⅲ～Ⅳ期EMs的Gn總量大于Ⅰ～Ⅱ期及輸卵管組，而獲卵數明顯少于后者，可能與Ⅲ～Ⅳ期患者中行單側及雙側卵巢巧克力囊腫剝除比例高（85.0%），與術后卵巢血供受損、卵巢儲備下降有關，但三組在優質胚胎率、著床率、臨床妊娠率、流產率、異位妊娠率方面均無統計學差異，這與既往研究基本一致［8，13，18-19］，提 示EMs不 同 嚴 重 程 度 的 患 者行IVF-ET 可以獲得和輸卵管因素同樣滿意的臨床結局，Ⅰ～Ⅱ期EMs患者盡管尚沒有明顯的盆腔解剖改變，但可能因為已經出現腹腔液成分及免疫因子的改變，對卵、胚胎及內膜產生一定程度的損壞，因此建議即使是輕度EMs，通過適當的期待妊娠及人工授精仍未妊娠，就應該積極行IVF-ET。

目前很多研究者認為超長方案（即2～6個月的長效GnRH-a治療）能在一定程度上提高IVF的臨床結局［20-21］，且長效GnRH-a一次注射后效果長達28d，避免了短效GnRH-a每天注射給患者帶來的痛苦與不便，同后者相比同樣能達到滿意的垂體降調節效果，預防早發LH 峰［22］。而對于超長方案治療的優勢各抒己見，有人認為超長方案能顯著提高種植率［11］，而有的認為不但能提高臨床妊娠率，而且出生率也可明顯提高［23］；但也有不同觀點認為GnRH-a等藥物治療與安慰劑相比并不能明顯改善EMs患者的臨床妊娠率［24］，長期使用GnRH-a反而會放大其副作用，增加治療費用，在IVF 過程中對垂體高度抑制，導致FSH 濃度長期較低，使得竇卵泡數較少，卵泡發育緩慢，加大了Gn啟動劑量、延長Gn時間。本研究對于本中心較大樣本數據進行回顧性分析，為消除選擇偏倚，分析Ⅲ～Ⅳ期EMs患者選擇三類主要降調節方案，發現短方案及拮抗劑組的Gn總量明顯低于其它兩組，可能是因為常規長方案及超長方案超促排卵前對內源性促性腺激素分泌的抑制，影響到超排卵周期雌激素的產生和黃體期黃體酮的水平，卵泡發育緩慢，加大了用藥總量，也可能由于GnRH-a在月經第1～2天注射，與內源性GnRH 發揮協同作用有關［25］。超長方案組的著床率、臨床妊娠率分別為36.7%、51.5%，稍高于標準長方案與短方案及拮抗劑組，雖無統計學差異，但有增高趨勢。三組的優質胚胎率、胚胎著床率、臨床妊娠率、流產率、異位妊娠率均無顯著性差異（P＞0.05）。提示超長方案可能對胚胎質量并無明顯作用，而長效GnRH-a能改善盆腔環境，使異位的子宮內膜萎縮，同時可直接作用于子宮內膜細胞，改善免疫狀態，提高子宮內膜容受性，從而增加妊娠率。

綜上所述，選擇長方案的EMs患者分析，可以獲得和輸卵管因素行長方案治療的患者一樣的IVF-ET 結局，且EMs的嚴重程度并不明顯影響助孕的臨床結局。超長方案可能有助于提高Ⅲ～Ⅳ期EMs的IVF-ET 臨床結局，然而要想提高IVF-ET成功的可預測性，還需要對更多的各種類型的EMS患者進行更大樣本量的前瞻性、隨機性研究。EMS不孕患者行IVF-ET 需根據卵巢儲備、輸卵管因素、子宮內膜情況及精子功能選擇合適時機與個體化治療方案，合適的預處理、超促排卵方案及實驗室技術能最大化提高臨床結局。

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