急診救治腹部閉合性損傷的體會

杜安平 李社方 賀騫430071湖北省武漢市第七醫院外科

急診救治腹部閉合性損傷的體會

杜安平 李社方 賀騫
430071湖北省武漢市第七醫院外科

目的：提高腹部創傷的快速診斷和治療水平。方法：回顧性分析腹部閉合性損傷患者124例的診治情況，總結急診救治經驗。結果：行剖腹手術98例，保守治療28例。治愈121例，死亡3例。結論：迅速評估傷情及早期確診是救治成功的關鍵。積極術前急救和適時果斷的剖腹探查有助于提高救治成功率。

腹部閉合性損傷；評估；診斷；治療

隨著我國經濟發展、高速公路和機動車的普及、高層建筑的不斷修建，閉合性腹部損傷（Closed abdominal trauma，CTA）患者越來越多。本文回顧性分析本院2008年2月-2014年2月收治的閉合性腹部損傷（CTA）患者124例急診救治的經驗體會，現報告如下。

資料與方法

本組患者124例，男110例，女14例。年齡8～71歲，平均32歲。致傷原因：車禍傷68例，高處墜落傷22例，毆打傷18例，跌倒摔傷11例，擠壓傷5例。其中脾破裂74例，肝破裂25例，小腸破裂16例，結腸破裂8例，腸系膜血管破裂12例，胰腺損傷1例，左肝管斷裂1例，腎臟損傷3例，尿道斷裂2例，膀胱破裂1例，腹膜后血腫13例，腹腔多臟器傷11例。合并傷腹部外臟器損傷64例，其中合并肋骨骨折及血氣胸24例，顱腦損傷14例，脊柱骨折8例，骨盆骨折1例，四肢骨折25例。創傷嚴重度評分（ISS）＜16分78例，≥16分46例［1］。受傷就診時間5min～72h，平均54min。

臨床表現：腹痛110例，典型腹膜炎44例，腹脹31例，伴發熱8例，血尿6例，失血性休克41例，意識不清12例，過量飲酒9例。

結果

124例患者中，剖腹手術治療108例（87.1％），其中脾切除術62例，肝修補術或肝部分切除術16例，腸修補術或腸切除吻合術19例，腸造瘺5例，腎切除術1例，尿道會師術2例，膀胱修補及膀胱造瘺術1例，1例胰頭損傷及1例左肝管橫斷患者轉上級醫院。共死亡3例，1例失血性休克，術后并發肝、腎、肺等多臟器功能衰竭，2例合并重型顱腦損傷。保守治療16例，均痊愈。

討論

快速傷情評估及初步處理：依據“CRASHPLAN”原則以及創傷救治流程迅速做出初步評估，并開放氣道，建立靜脈通道，維持呼吸循環穩定，有低血容量休克患者，積極抗休克，維持生命體征，并做簡單必要的檢查，抽血化驗，備血，做好術前準備，一旦明確有腹內臟器損傷活動性出血立即送手術室手術止血，盡量減少在急診室停留時間，為搶救贏得時間。對合并嚴重胸部傷和（或）顱腦外傷患者，依據優先手術原則先開胸或開顱手術，必要時同時手術搶救。

快速準確診斷：在傷情評估、積極搶救的同時盡可能地詳細了解病史，包括受傷部位、時間、地點、致傷條件等，細致全面的體格檢查。合理完善相關輔助檢查，盡量做到快速、準確、全面的診斷。①診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗：腹腔穿刺是簡便易行、安全有效的早期診斷方法，報道陽性率可達90.3％［2］，本組病例腹腔穿刺98例，陽性率83.7％。還可以多部位、反復多次穿刺，或行腹腔灌洗術。②超聲檢查：床邊彩超是腹部創傷首選的輔助檢查方法，方便快速，可以重復檢查，動態觀察。國內文獻報道［3］其靈敏度80％～85％，特異度94％～100％。本組病例床邊彩超檢查106例，陽性率76.4％。但是超聲檢查受氣體干擾，對消化道破裂缺乏特異性聲像特征，很難發現位置較深的腹膜后臟器損傷，如胰腺損傷等，故有一定漏診率。③腹部X線檢查：有膈下游離氣體提示有空腔臟器破裂，伴有液平提示已有麻痹性腸梗阻，腹膜后積氣、腎臟輪廓不清晰常說明有十二指腸腹膜后破裂。有時胃腸較小穿孔，無游離氣體，要特別警惕，及時復查。④CT檢查：螺旋CT掃描速度快，受干擾因素少，特異性、敏感性好，診斷符合率高。本組患者腹部CT檢查67例陽性率91.1％。還可以通過三維重建、多平面重建等圖像后處理技術發現潛在隱蔽的損傷，特別是腎、胰腺等損傷，還可以發現腹腔內B超或X線不能發現的較少量的積液或游離氣體，提高診斷率。本組1例胰腺損傷，3例肝包膜下血腫，2例皮包膜下血腫均未經彩超發現，后行CT檢查明確診斷。1例小腸破裂患者，X線未見膈下游離氣體，CT發現少量腹腔游離氣體，剖腹探查證實小腸廣泛挫傷，并有一較小裂孔。對合并嚴重顱腦損傷、胸部損傷、骨盆脊柱等損傷的患者可以多部位一次性CT掃描快速作出正確診斷，減少對患者搬動，節約檢查等待時間。⑤腹腔鏡檢查：對暫時診斷不清又高度懷疑腹內臟器損傷患者運用腹腔鏡探查，可以明確診斷，發現損傷還可以同時行相應治療。這樣可以減少陰性手術，減少患者痛苦。

及時正確治療：對于腹部閉合性損傷患者，重視院前急救和急診室搶救，維持生命體征，積極抗休克是其急診救治的首要環節［4］。本組36例休克患者在急診科及時有效的抗休克治療后，在血液動力學基本平穩的狀態下成功進行剖腹探查手術。1例嚴重腹部外傷失血性休克患者因受傷后轉運時間較長，缺乏有效院前急救，并發肝、腎、肺等多臟器功能衰竭死亡。對未控制出血的失血性休克患者早期應行控制性液體復蘇，避免引起稀釋性凝血功能障礙、復蘇后再出血、血液過度稀釋、組織氧供減少等并發癥，降低病死率［5］，盡快手術止血后再大量液體復蘇。

對明確有腹內臟器損傷患者，應果斷剖腹探查；暫時不明確、生命體征尚穩定者應密切觀察，一旦出現下列情況之一，立即剖腹探查［6］：①腹痛腹脹進行性加重或范圍擴大的患者；②腸鳴音逐漸減弱、消失或出現明顯腹脹患者；③全身情況有惡化趨勢，出現口渴、煩躁、脈率增快或體溫升高；④紅細胞進行性下降，血壓由穩定轉為不穩定甚至下降患者；⑤胃腸道出血患者；⑥積極抗休克不見好轉或繼續惡化患者；⑦彩超或CT檢查發現臟器包膜下血腫明顯增大，或發現新的腹內臟器損傷患者。

手術中探查要仔細、全面，不遺漏，遵循“先止血、控制感染，后修補、保全器官”原則，首先處理實質臟器和大血管的破裂，然后再處理大腸、小腸和處于較隱蔽部位的胰腺、十二指腸、直腸等臟器的損傷。對受傷嚴重且生命體征不穩定患者，行控制性手術（Damage control operation，DCO）［7］，快速止血、控制污染后，在ICU復蘇，待生命體征穩定后再行確定性手術，以提高救治率。感染是腹內臟器損傷患者術后引起多器官功能衰竭的重要原因。減少感染的最好方法就是徹底的清創、沖洗腹腔和通暢引流。筆者在術中常規用大量溫鹽水和甲硝唑溶液沖洗腹腔，徹底清除殘留血凝塊、胃腸內容物等，然后在受損傷器官位置及陶氏腔、膈下等腹腔低位多處放置引流管，必要時放置雙腔引流管。術后加強抗感染，加強營養支持，維持水鹽電解質平衡，促進機體順利康復。

［1］華積德.現代普通外科學［M］.北京：人民軍醫出版社，1999：27-30.

［2］貴國猛，石曉英.腹腔穿刺術在急腹癥診斷中的應用價值［J］.腹部外科，2003，16（2）：109-110.

［3］黎沾良.腹部創傷的處理進展［J］.中華創傷雜志，2003，19（3）：133-134.

［4］張奇能.閉合性腹部損傷早期診斷與救治［J］.創傷外科雜志，2011，13（6）：541-542.

［5］中華醫學會重癥醫學分會.低血容量休克復蘇指南（2007）［J］.中國實用外科雜志，2007，27（8）：581-587.

［6］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：399.

［7］李寧.外科新理念：損傷控制性手術［J］.中國實用外科雜志，2007，27（1）：28-32.

表1 兩組患者臨床觀察指標對比

參考文獻

［1］王志剛.腹腔鏡與小切口膽囊切除術治療急性膽囊炎的臨床效果比較［J］.四川醫學，2012，32（11）：1703-1705.

［2］胡友主，王存川，劉賢明，等.常規器械經臍三孔法行腹腔鏡膽囊切除［J］.南方醫科大學學報，2013，33（7）：1097-1098.

［3］胡東平，陳旭.腹腔鏡膽囊切除術1308例臨床分析［J］.皖南醫學院學報，2013，32（4）：314-315.

［4］李元君，陳治強.腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性壞疽性膽囊炎54例報道［J］.重慶醫學，2012，41（19）：1938-1939.

Emergency treatment experience of abdom inal closed injuries

Du Anping，Li Shefang，He Qian
Department of Surgery，the Seventh Hospital of Wuhan City，Hubei Province 430071

Objective：To improve the level of rapid diagnosis and treatment of abdominal trauma.Methods：The diagnosis and treatment of 124 cases of patients with abdominal closed injuries were analyzed retrospectively.We summarized the experience of emergency treatment.Results：98 caseshad laparotomy and 28 caseshad conservative treatment.121 cases cured and 3 cases died.Conclusion：The rapid assessment of injury and early diagnosis is the key to the success of treatment.Active preoperative firstaid and timely laparotomy ishelpful to improve the successful rate.

Abdominal closed injury；Assessment；Diagnosis；Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.1.24