歐曉娟：瞬時彈性成像技術在肝病中的應用

本刊記者：東來

歐曉娟：瞬時彈性成像技術在肝病中的應用

本刊記者：東來

人物檔案

歐曉娟：北京友誼醫院肝病中心副主任，臨床醫療工作32年，一直從事臨床、科研及教學工作，具有較強的理論知識和豐富的臨床實踐經驗以及教學能力，擅長各種急慢性肝病的診治，尤其是肝硬化各種并發癥的治療。

承擔市科委重大課題《抗纖維化治療改善慢性乙型肝炎長期預后的研究》獲2007年北京市科學技術獎一等獎。多次參與北京市科委，國家科技重大專項十二五計劃——慢性乙型肝炎肝纖維化方面的課題。

記者：歐曉娟教授，瞬時彈性成像技術發展迅速，在肝病中的應用范圍越來越廣，已引起全世界醫學界廣泛關注，請您介紹一些有關這方面的基本情況。

歐曉娟教授：瞬時彈性成像技術（TE）的原理是通過超聲波測量剪切波在肝組織中的傳播速度來推算其硬度。剪切波是低頻聲波（50Hz），在組織中的傳播速度為1～10m/s，不同硬度組織中的傳播速度不同，硬度越高，傳播速度越快，傳播速度可衡量組織的硬度。超聲波為高頻聲波（2.5MHz），在組織中的傳播速度為1500m/s以上，超聲波可以用以捕捉剪切波的傳播過程，計算剪切波的傳播速度，剪切波速度可轉化計算成肝臟硬度，單位是千帕斯卡（kP a），從而判斷肝纖維化程度。由此可以看出，TE具有無創、無痛、快速、安全、易學、操作簡便、重復性好、客觀定量的特點。

2003年，TE在法國開始應用于臨床，設備名稱為FibroScan（FS），2008年，中國國家食品和藥品監督管理局批準FS在中國用于臨床診斷。2010年，具有中國自主知識產權的第三代產品由清華大學研發成功，名為FibroTouch（FT），2012年5月，獲得國家批準上市。

近年TE研發出了受控衰減參數（CAP）測定系統，能通過一次檢測同時得到肝纖維化程度和肝臟脂肪變程度兩個指標，拓寬了其應用范圍。12年來TE在全世界各地迅速推廣應用，并得到了全球（包括我國）主要醫學臨床指南的認可。TE是世界衛生組織乙型、丙型肝炎診療指南推薦的3種無創檢查中最為可靠的。

記者：歐教授，瞬時彈性成像技術的臨床應用范圍有那些？

歐曉娟教授：TE是通過檢測肝臟硬度值（LSM）來判斷肝纖維化及肝硬化程度。各種原因導致肝損傷引起肝纖維化及肝硬化均適用（包括病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、脂肪肝、遺傳代謝性肝病等）。具體應用如下：

1.評估病情：各種慢性肝病病情評估是患者管理和治療決定所必須的步驟。慢性肝病在開始診療時，在基線，無創肝纖維化分期是重要環節。在疾病治療期和隨訪期中，無創肝纖維化和肝硬化評估能夠判斷疾病進展情況，并間接評估治療應答。達到抗病毒治療標準的患者、正在接受治療的患者和停藥隨訪患者，應該在治療和隨訪期間接受疾病的監測，監測的頻率為至少每年1次。2014年，澳大利亞肝病學會發表“瞬時彈性成像在慢性病毒性肝炎中的應用建議”：對于未行肝活體組織檢查的慢性乙型、丙型肝炎患者，建議在初次就診時進行TE或其他非侵入性檢測以判斷肝纖維化程度。對擬開始抗病毒治療而未行肝活體組織檢查的患者，建議進行基線LSM檢測。肝纖維化的評估對慢性丙型肝炎患者的治療至關重要。所有的丙型肝炎病毒感染者條件允許時均應行TE檢測以排除肝硬化，若無法行TE時可行血清生物學標志物檢測。2015年，歐洲肝病學會與拉丁美洲肝病學會發表“無創傷檢查評估肝臟疾病嚴重程度及預后臨床指南ew”，該指南推薦了乙型、丙型肝炎肝纖維化診斷路線圖。

2.評估是否需要治療及評價療效：評估肝纖維化對于慢性乙型、丙型肝炎患者的處理仍是首要措施。英國NICE已將“肝彈性值> 6kPa者”作為慢性乙型肝炎治療適應證。有研究顯示，TE在慢性乙型肝炎肝硬化患者長期抗病毒過程中可動態監測肝纖維化的變化。國內有人對352例經過至少3年恩替卡韋治療的慢性乙型肝炎肝硬化患者進行隨訪研究，結果顯示，TE在慢性乙型肝炎肝硬化患者長期抗病毒過程中可動態監測肝纖維化的變化。國外研究62例經抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者，治療48周后LSM由基線中位數15.1kPa,顯著降低到8.8kPa。LSM下降與白蛋白、膽紅素、AST的下降顯著相關。對用替比夫定治療慢性乙型肝炎患者應用TE評估療效。結果顯示：24周時LSM較基線下降≥ 20%是慢性乙型肝炎患者抗病毒療效較好的預測因素。

3.TE可以預測患者預后：TE檢測對于肝硬化患者預后具有預測價值，如果LSM值隨時間增加，可能提示肝纖維化或肝硬化患者預后效果差。

4.TE在脂肪性肝病中的應用：受控衰減參數（CAP）是衡量肝臟脂肪含量的一個重要指標。國內研究結果認為：（1）CAP診斷肝臟脂肪變的靈敏度很高，可檢出僅有5%的肝臟脂肪變性，特異性高、成功率達95%，且穩定性好；（2）CAP檢測肝臟脂肪變的靈敏度、特異性優于其他影像學技術，包括超聲、CT、磁共振，甚至不亞于近年關注度比較高的磁共振質譜分析；（3）CAP診斷不同程度肝臟脂肪變的閾值不受慢性肝病病因的影響。另外，國外報道TE可用于非酒精性脂肪性肝病兒童肝纖維化的診斷。

5.TE對肝硬化及相關并發癥的預測： 對于基線LSM較高或有共存疾病的患者，每1～2年復查TE可有助于識別和治療更具有侵襲性的疾病狀態。澳大利亞肝病學會專家共識指出：“實際上，LSM在評估死亡、肝功能失代償、門靜脈高壓并發癥及HCC等硬終點方面的價值可能優于其在鑒別早期肝纖維化方面的價值”。

6.TE可預測肝癌：研究顯示LSM值為10.1 kPa ～，HCC發生的危險比為16.7；LSM值為15.1 kPa ～，危險比為20.9；LSM值為20.1 kPa ～，危險比為25.6；LSM值為25.0 kPa以上，危險比為45.5。另有報道，當LSM值>8 kPa，肝癌發生風險顯著增加。LSM值在8.1～13 kPa，HCC發生的危險比為3.07；LSM值13.1～18 kPa，危險比為4.68；LSM值18.1～23 kPa，危險比為5.55；LSM值＞23 kPa，危險比為6.60，肝臟硬度與肝癌有關。

7.脾臟硬度測定：脾硬度測定與肝靜脈壓力梯度具有很好的相關性。研究認為脾臟LSM值對門靜脈高壓的診斷更具有臨床意義。

記者：作為國內最早進行瞬時彈性成像技術使用于臨床的專家之一，您如何評價FS和FT這兩種設備？Fibrotouch的臨床研究數據怎樣？其和Fibroscan比較，其一致性如何？

歐曉娟教授：為了驗證兩種儀器的臨床價值，北京友誼醫院對2 1 4例慢性乙型肝患者空腹進行了同一時間的FibroScan和FibroTouch相同位點和FibroTouch超聲引導定位的測定，結果顯示：FibroScan、與FibroScan相同位點的FibroTouch、超聲引導定位FibroTouch的平均彈性值分別為5.3 kPa、5.7 kPa、6.1 kPa，兩種儀器3個點中位數彈性值，差異無統計學意義，說明兩種設備一致性良好。但是兩種儀器有效檢測率的比較（有效檢測率=有效檢測次數/總檢測次數*100%）有差異，分別為72%、99%。FibroTouch檢測失敗率0%、FibroScan檢測失敗率為3.3%。結果表明，FibroTouch有效檢測率和成功率都優于FibroScan。北京中日友好醫院、北京軍區總醫院等多家三甲醫院研究結果相似，并已在國內很多權威雜志上發表。

記者：Fibrotouch作為第三代瞬時彈性成像技術，對比之前的技術有何優勢？

歐曉娟教授：我們使用中感受不同點是：（1）相比第二代技術增加了二維影像引導，可以通過影像引導，避開血管、囊腫和大結節，尋找到一個最能體現肝臟整體情況的檢測部位，使得檢測更加精準。（2）探頭采用動態寬頻自適應技術，可以避免腹部脂肪對檢測的干擾，受BMI的影響較小，不需要更換探頭，應用人群范圍更廣。（3）檢測速度快，能夠實時獲得計算結果，單個病人檢測的時間減少到2分鐘，提升了工作效率。

記者：Fbrotouch有哪些方面還需要改進的？

歐曉娟教授：（1）作為國產首臺影像引導的瞬時彈性超聲診斷儀，還需要更多和肝穿病理診斷金標準進行對比研究的數據。（2）如可以在二維影像的基礎上增加對血流的情況評估，將影像引導技術升級為彩色多普勒超聲，能夠更好顯示肝臟結構，評估肝臟情況。

記者：您作為一名臨床專家，如何看待國產品牌走向世界？

歐曉娟教授：在科技部《醫療器械科技產業“十二五”專項規劃》中就提出了“力求改變我國高端產品依賴進口，國產產品可靠性差、長期跟蹤仿造的情況”，通過科技部的大力支持，我國自主研發的彈性成像超聲診斷儀已經問世了，目前國內已經有超過300家醫院擁有FT儀器在臨床應用，我也希望越來越多的中國肝病專家能夠用我們自己發明的儀器做出更加符合中國國情的肝病領域的醫學研究，發表更多臨床研究文章，為中國肝病醫學的學科發展做出自己的貢獻，使中國自主研發的儀器能夠走出國門，站在世界舞臺上。