王炳元：健康飲酒預防酒精肝

本刊記者：黃墨

王炳元：健康飲酒預防酒精肝

本刊記者：黃墨

人物檔案

王炳元，中國醫科大學附屬第一醫院教授、主任醫師，博士生導師，國內知名的脂肪肝和酒精性肝病專家。兼任中國醫師協會脂肪肝專家委員會副主任委員，中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組副組長，中華醫學會消化學分會老年協作組副組長、肝膽協作組委員，遼寧省消化學會分會副主任委員，遼寧省中西醫結合肝病學會副主任委員。獲遼寧省科學技術進步二等獎1項、三等獎2項；沈陽市科學技術進步一等獎1項。在國內外發表論文120余篇（其中SCI 3篇）；主編或參編了《脂肪性肝病》《脂肪肝與酒精肝防治》《消化醫生門診手冊》《鄉村醫生診療手冊》等專著。擅長胃腸疾病和肝膽胰疾病的臨床診斷和治療，老年疾病的綜合評估和診療，老年消化器官衰老的預防和治療。

記者：王教授，您好。感謝您接受《肝博士》雜志專訪，就可能造成酒精肝的相關原因，給大家做一個答疑。首先請您介紹一下，酒精肝在我們國家的發病情況。

王炳元：我國是一個地域廣闊的多民族國家，尚缺乏酒精性肝病的全國性大規模流行病學調查資料，但各地一些流行病學調查為全國酒精性肝病狀況提供了一些參考。20世紀80年代初到9 0年代初，北方的嗜酒人群在一般人群中的比例從0.21%升至14.30%，增長了近70倍。21世紀初，南方及中西部省份流行病學調查結果顯示，中國飲酒人群擴大至30.9%～43.4%；人群酒精性肝病患病率為4.3%～6.5%。酒精性肝病占同期肝病的比例在不斷上升，從1991年的4.2%增至1996年的21.3%，酒精性肝硬化占肝硬化發病總數的百分比從1999年的10.8%上升到2003年的24.0%。

2007年7-11月我們采用分層隨機抽樣法對遼寧省沈陽市、鞍山市和撫順市年齡7～94歲的常住居民進行了調查，調查城市至少包括2個社區，農村包括2個行政村，至少50戶居民。實際調查18 020人，男性10 572人，女性7448人，平均年齡（40.52±19.67）歲。酒精性肝病的患病率為6.8%（標化后為6.1%），其中輕微肝損傷、酒精性肝炎及酒精性肝硬化的患病率分別為4.29%、2.18%及0.35%。2009年正常體檢人群中酒精性脂肪肝的患病率為9.7%。可見，北方的長期飲酒者及酒精性肝病的患病率明顯高于南方，而且酒精性肝硬化占肝硬化發病總數近1/3。

記者：是什么原因造成了酒精肝的發生，或者說哪些原因可能讓一個人患上酒精肝呢？

王炳元：原因是多方面的，具體來說，包括以下幾個方面。

（1）酒的種類和酒精的量

不同的酒飲料含有酒精的濃度是不同的（啤酒3.5°～4.5°，紅酒1 5°～2 0°，黃酒10°～30°，清酒15°左右，白酒18°～70°），所以每次或每天喝的酒要換算成純酒精的量（喝酒的量×酒精的度數÷100×0.8），才知道飲酒的人是否會出現酒精相關的疾病。某些學會（協會）或專家認為每天飲酒20克以下一般不會發生肝損傷，超過40克者酒精性肝病的風險明顯增加，短期內（3天以上）連續大量（每天200克以上）酗酒可引起急性酒精性肝炎，出現譫妄、出血、腹水等，甚至急性酒精中毒導致死亡。

但是飲酒量的確定是非常困難的。主觀上患者不愿準確地告訴醫生每天的飲酒頻率和飲酒量。要準確地了解患者的飲酒量和時間，必須要關心和幫助患者，取得患者的信任。其次要通過患者的親人、朋友，甚至社區醫生進行核實。

（2）酒的來源

首先要明確一個概念，即酒和酒精不能等同。酒精性肝病的發生肯定與酒飲料中的酒精有關，即使所謂的無醇啤酒也是個概念，因為它仍然含有0.5%～1.0%的酒精，實際上它仍然是含有酒精的飲料。同樣濃度的酒精含量對身體的損傷也是不同的，還有學者研究認為某些酒對身體有益，或具有防治肝病的作用，甚至有學者認為某種酒有降低肝癌發生的作用（文獻來源于2015全球酒業發展報告）。對此并不要詫異，應該比較科學地認識這一問題，不同的酒之所以有差異，并不決定于酒飲料中所含的酒精，而更重要的是除酒精之外酒飲料中所含的其他成分。

比如，法國的紅葡萄酒中含有9.5%～15.0%的酒精，它是由葡萄中的糖份自然發酵后所得，與其他酒飲料中的酒精一樣，既可愉悅心情，也可傷害身體。法國的紅葡萄酒中含有最多的（80%）是葡萄果汁，果汁中的水不是釀造過程中添加的，而是葡萄樹直接從土壤中汲取的，溶于葡萄內且具有生物學意義上的純水；水的質量決定于葡萄生長過程中各種環境因素，如大氣中的物理成分和純度，地表的溫度和濕度，土壤中的微生物群，紫外線的強弱（我們經常看到很多葡萄架上被覆有不同顏色的網）等。

（3）制造酒的工藝

紅酒不僅是水和酒精的溶液，它有豐富的內涵，目前已知的物質超過1000種，比較重要的有300多種。紅酒其他重要的成分如酒酸、果性、礦物質和單寧酸等，雖然這些物質所占的比例不高，卻是酒質優劣的決定性因素。質優味美的紅酒，是因為它們能呈現一種組織結構的平衡，使人在味覺上有無窮的享受。所以，適量飲用紅酒對人體健康是有益的，可以保護血管，防止動脈硬化，降低膽固醇等。

是否能夠對健康有益決定于制造酒的工藝。酒的整個制造過程大致分7步：①發芽，約需1～2周時間，但需要嚴格的溫度和濕度，蘇格蘭的威士忌使用泥煤將發芽的谷類熏干；②磨碎，將存放1個月的發芽的谷類在特制的槽內磨碎8～12小時，溫度和時間都會影響到麥芽汁的品質；③發酵，將冷卻后的麥芽汁加入酵母菌進行發酵72小時左右，使所有的糖分轉變為酒精，釋放出熱量和二氧化碳，此時酒精的品質決定于酵母的種類和數量；④蒸餾，蒸餾具有濃縮和純化作用，使剛發酵出來的低度酒逐漸轉變為高度酒，純化“酒心”（掐頭去尾留取60%～70%），這也是不同酒類品質的核心，特別是去除了對人體有害的雜醇（如甲醇）；⑤熟化，蒸餾過后的新酒必須經過陳年的過程，使其經由橡木桶吸收各類植物的天然香氣，并產生出明顯的琥珀色，同時也可逐漸降低其酒精濃度，呈現層次豐富、余味悠長的熟酒；⑥混配，新酒和熟酒的不同比例混配，衍生出不同的口感和品質；⑦裝瓶，將混配后的酒過濾后去掉雜質裝瓶，然后出售。

上述7個步驟的任何一步都很關鍵，1000多種伴隨物質的產生和多少均決定于每一步的工藝，也就決定了不同酒廠生產的酒類不同。因此不能單純以喝多少酒來判斷是否造成肝臟損傷。特別是市面上部分酒類根本就沒有1～5步，直接混配和分裝，使伴隨物質極少極少，不可能對身體具有保護作用。

（4）飲酒的持續時間

酒精人均消費量與肝硬化發病率有明顯的相關性，乙醇攝入量＞30克/天者發展為肝硬化或其他代償期肝病的風險分別是不飲酒者的13.7和23.6倍。英國界定的乙醇量為男性＞210克/周、女性＞1 4 0克/周，日本為男性＞50克/天、女性＞30克/天，我國分別為＞40克/天 和＞20克/天，時間均界定為5年以上。而美國沒有飲酒量和年限的規定，通過DSM-IV-TR 酒精使用障礙量表（AUDIT）評估來判定是否有酒精性肝病。

（5）遺傳

飲酒能力與遺傳背景關系密切，并非所有飲酒者都會發生酒精性肝病。美籍非洲和美籍西班牙男性比高加索人酒精性肝硬化的發生率高，新疆的維族比漢族人有更高的酒精性肝病發生率，這些差別與酒精消耗量無關，說明單獨用環境因素不能解釋為什么人類個體對酒精的敏感度不同，說明種族、遺傳以及個體差異是酒精性肝病的重要危險因素，而遺傳因素則提供了對酒精中毒和酒精性肝病的易患體質的解釋。

人們對確定相關遺傳因素的興趣日漸增長，這些因素包括對酒精性肝病病理生理過程有促進作用的基因多態性，包括乙醇脫氫酶（A DH）、乙醛脫氫酶（ALDH）和細胞色素P-450系統（CYP2E1）的基因，以及由其調節的內毒素介導的細胞因子的釋放都與酒精性肝病的發生有關。其中ADH321（編碼γ-1ADH同工酶的基因，此酶可加快酒精向乙醛的轉化）頻率增加，它與異常的酒精性肝病H2-2等位基因（減緩乙醛的代謝）合并存在將造成乙醛濃度的升高。這種異常可介導一些酒精的肝毒性，還可介導亞洲人的酒精敏感性臉紅（潮紅反應）和酒精毒性的敏感性增加。最近的研究擴展到內毒素介導的細胞因子釋放的不同種類的候選基因，腫瘤壞死因子（與酒精性肝炎有關）、Ⅰ型膠原（與肝硬化有關）和錳超氧化歧化酶基因多態性。另外，同卵雙胎飲酒的可能幾乎是異卵雙胎的兩倍，在飲酒者中，同卵雙胞胎有相似的飲酒頻率和飲酒量，有明顯更高的肝硬化發病率。

漢族人群的酒精性肝病易感基因ADH2、ADH3和ALDH2等的等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國家，而CYP2E1 C2多態性只在中國某些民族（朝鮮族）中得到部分證實。這可能是中國嗜酒人群酒精性肝病的發病率低于西方國家的原因之一。

（6）性別

女性對酒精肝毒性的敏感性是男性的2倍，與男性相比，更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現更重的酒精性肝病。女性酒精攝入量超過20克/天且持續10年以上，5%～41%的患者即可增加肝硬化發生的風險，比男性飲酒量少且飲酒年限短的女性卻有可能出現比男性更嚴重的酒精性肝病。眾多的調查數據都支持較低的酒精劑量閾值與女性對酒精性肝病敏感性之間存在相關關系。女性易感性的增加提示酒精體內代謝的差異，特別是枯否細胞產生的細胞因子及胃的酒精代謝存在性別差異。

（7）營養不良與肥胖

酒精性肝病病死率的上升與營養不良的程度相關。維生素A的缺少或者維生素E水平的下降，也可能潛在加重肝臟疾病。富含多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進展，而飽和脂肪酸對酒精性肝病起到保護作用。

酒精本身直接引起肝毒性而不需要有營養不良作為前提。盡管酒精對能量和蛋白代謝產生不良影響，但蛋白和能量不足的發生率及嚴重程度在酒精和非酒精性肝硬化是相似的。除蛋白-能量代謝異常外，肥胖和飲食習慣可能也是重要的危險因素。在飽和脂肪攝入較高的國家，肝硬化的發生率似乎較預期的低，這一流行病學發現獨立于其他危險因素之外，并得到動物實驗研究支持。

高脂飲食是發生酒精性肝病不可或缺的因素，在人類肥胖者中狂飲也是酒精性肝病進展的重要因素，肥胖或體重超重可增加酒精性肝病進展的風險，肥胖者中酒精性肝病的發病率較高。雖然肥胖只是一種能量穩態失調的疾病，而很多證據表明肥胖可能會協同加強酒精對肝臟的毒害作用，增加了酒精性肝病各階段發病的危險性。在超重20%的人群中，酒精性肝病和肝纖維化的發生危險度比正常體重者高2倍。

（8）其他因素

慢性病毒性肝炎和酒精有明顯的協同作用，比單獨作用更容易引起嚴重肝病，輸血后丙型肝炎患者大量酗酒發生肝硬化的風險提高30倍。藥物或毒物本身可造成肝損傷和降低身體抵抗力，國人用酒泡制藥物的習慣可能增加肝毒性。

記者：剛才您說到飲酒量和飲酒年限，是否可以這樣說，飲酒的總量是造成酒精肝的直接原因？是否有一個相對安全的飲酒范圍呢？

王炳元：飲酒的總量肯定是造成酒精肝的重要原因，更重要的是飲酒方式，即間斷的狂飲比規律飲酒危害更大，盡管規律飲酒的總量更高。因為肝臟24小時處理酒精的能力是180克，平均每小時處理酒精7.5克（相當于50°白酒18.75毫升以下，不到半兩，相當于600毫升啤酒），超過這個量就可造成肝臟損傷。因為酒精代謝需要氧氣，過多的酒精不僅直接破壞肝細胞，還可造成肝臟嚴重缺氧，影響整個肝臟的代謝功能、合成功能和解毒功能。耗氧和缺氧造成的脂質過氧化可持續、甚至瀑布樣造成肝損傷，所以嗜酒者即使戒酒仍可表現為肝臟功能進行性衰竭，甚至出現肝壞死，或者短期內發生肝癌。

酒精代謝的能力與遺傳有關，中國人一半以上都存在降解酒精酶的缺陷，所以人群中沒有一個統一的相對安全的飲酒范圍。但是可以從兩個方面來判斷：一是自己的感覺，喝一定量酒后臉紅，或惡心嘔吐，或心跳加快，或腳底發麻等，均說明酒精已經足量，再增加一定會出現不同程度的酒精中毒；二是平素能喝酒的人，啤酒一瓶，或白酒一兩，或紅酒一杯，任其一是一個比較安全的量。

記者：一說到喝酒傷身，大家往往下意識的就想到白酒，而對紅酒等卻更多去看重它們的其他功效，這種看法是否正確或者說過于片面？

王炳元：上面我已經對紅酒發表了很多意見，再次想告誡以紅酒健身為借口喝酒的人群，適量飲酒的確有益健康，但不能將紅酒當啤酒喝，要少飲慢酌，讓紅酒充分氧化，細細品味，方才能起到健身的作用。

記者：我們同時也看到，周圍很多常年喝酒的人，他們并沒有患上酒精肝，這是否就是剛才提到的種族、遺傳以及個體差異呢？喝酒臉紅臉白是否也與此有關？

王炳元：肝臟對酒精的代謝能力70%決定于種族、遺傳和風俗習慣（特別是宗教信仰），所以個體差異較大，還有30%左右決定于喝酒時的身體狀態和精神狀態，酒逢知己千杯少就是說的后一種情況。

有的人喝酒會臉紅，主要是酒精的代謝產物——乙醛引起的。乙醛可以使臉部毛細血管擴張，喝酒后迅速臉紅的人意味著能迅速將酒精轉化成乙醛，說明他們有豐富、高效的乙醇脫氫酶。乙醛的分解需要乙醛脫氫酶繼續代謝，由于這個酶先天缺乏或不足，使體內迅速累積的乙醛遲遲不能代謝，結果造成毛細血管擴張，而面部更顯而易見，所以大家描述為臉紅。

如果喝酒越喝臉越白，說明他體內的乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶均缺乏或不足，酒精依賴細胞色素P450來氧化為乙醛，P450氧化速度比較慢，產生乙醛的速度也比較慢，還往往被體液稀釋，所以看不出臉紅。隨著飲酒量的增加，體內會動員更多的體液（實際上就是血液）來稀釋體內的乙醇和乙醛，首當其沖是轉移皮膚的血液，所以出現皮膚發白。不管什么人，如果他是臉越喝越白的，最好要注意控制飲酒量，不然有急性酒精中毒的可能性。

特別提醒大家，喝酒臉紅的人其實不容易傷肝臟，而臉白的人則相反。紅臉的人酒后發困，睡上幾十分鐘就又精神抖擻了；而白臉的則往往很危險，在高度興奮中飲酒過量，直到爛醉，甚至可能猝死。

記者：因為我們現在很多人確實無法做到完全不飲酒，除一些患者需要嚴格戒酒外，對于一般人，怎么樣既能“小飲酌情”，又不至于傷肝傷身，您有什么建議？

王炳元：養成健康的飲酒習慣，溫馨提示以下6點。

（1）禁忌空腹飲酒

與進餐時飲酒相比，空腹飲酒大大增加身體的損傷，最好餐后飲酒，飲酒同時適當進食脂肪減緩酒精的吸收速度，增加瘦肉能促進酒精代謝。經常過量飲酒和狂飲能增加酒精性肝病發生的風險。

（2）禁忌不同類型的酒混合飲用

飲酒種類（如葡萄酒、啤酒或烈性酒）對肝臟的影響還存在爭論，但烈性酒對身體的損傷大家認識比較一致，各種酒混合飲用能夠迅速出現醉酒，并且對身體的損傷更大。適量的葡萄酒可能對心血管系統有保護作用，但“適量”很難確定。不同酒類添加劑（輔料）在內的混雜因素也可能共同（或分別）損傷肝臟。

（3）禁忌狂飲

酒精性肝病的發生與每次的飲酒量有關。每天喝50°白酒超過3兩的人5年左右有60%發生脂肪肝，超過6兩就有發生肝硬化的風險。值得注意的是，部分人由于分解酒精的酶缺陷，即使小劑量飲酒也會導致明顯的肝損傷。

（4）女性要謹慎

在日常飲酒量相同的情況下，女性對酒精的肝臟毒性作用更敏感，血液中酒精水平也比男性高，比男性更早出現肝病。主要是因為女性胃內有較高的酒精脫氫酶，使得酒精的首過代謝比男性快，血中酒精的代謝產物乙醛（比酒精毒性更強的物質）含量高；女性的酒精分布容積比男性低，以及雌激素能加速肝臟氧化應激和炎癥等。

（5）胖人要謹慎

75%肥胖的人存在脂肪肝。脂肪變的肝細胞不僅無正常的代謝功能，還可產生大量的有害因子破壞殘存的正常肝細胞。酒精同樣可使肝細胞發生脂肪變，又可造成急性肝損傷。兩者疊加不僅使脂肪肝加重，又可加速炎癥、肝纖維化的發生，加速肝硬化和肝癌的發生。

（6）肝炎患者要謹慎

大量研究表明，慢性丙型肝炎感染患者酗酒會加速肝臟損傷，肝纖維化的風險增加30倍。慢性乙型肝炎患者酗酒比不酗酒者的壽命縮短5～10年，發生肝癌的風險增加5倍以上。