斷指再植血管危象產生的原因及預防措施探討

李洪偉呂松峰李鶴張曉雷

1.河南省洛陽正骨醫院手外科，河南洛陽471002；2.河南省洛陽正骨醫院重癥醫學科，河南洛陽471002;3.河南省洛陽正骨醫院手外二科，河南洛陽471002

斷指再植血管危象產生的原因及預防措施探討

李洪偉1呂松峰1李鶴2張曉雷2

1.河南省洛陽正骨醫院手外科，河南洛陽471002；2.河南省洛陽正骨醫院重癥醫學科，河南洛陽471002;3.河南省洛陽正骨醫院手外二科，河南洛陽471002

隨著社會現代化步伐的加快，生產力的進步，建筑、加工等行業的發展，手外傷斷指患者人數日漸增多（尤以年輕的勞動力和幼兒多見），斷指再植術也取得了一定的進展。為提高斷指再植成活率，促進患者的健康，該研究分析了斷指再植血管危象產生的原因，并通過對斷指再植患者術后、預后進行觀察追蹤及研究分析，提出了相關的預防措施。

斷指再植術；血管危象；預防

血管危象可分為動脈危象、靜脈危象，是影響再植指成活率的關鍵因素。由于斷指再植術后已吻合的動靜脈發生循環障礙從而導致一系列病理生理的改變[1-2]。血管危象的發生是由多種因素共同作用的結果，與術前醫護人員對傷情的評估、術中的處理及術后危險因素的干預均密不可分，一般多好發于術后24～48 h。做到同時重視外科手術和圍手術期護理，這樣才能將血管危象的發生率控制至最低。

1 再植術后血管危象的原因

由于吻合口處血管收縮與痙攣，使血小板極易黏附于血管壁，血管腔閉塞或血栓形成而導致血管危象。一般發生在術后72 h內，以術后24 h內多見。可分為動脈危象，靜脈危象和動靜脈危象。其發生的原因較復雜，總體可歸納為以下4種[3-4]。

1.1 疼痛因素

創傷或術后炎性物質的異常釋放從而導致疼痛的產生和組織的水腫。（1）疼痛使交感神經興奮性增加，促進血管緊張素Ⅱ的釋放，加劇了小血管的收縮；（2）水腫組織壓迫血管使血流變慢血液粘稠度增高，增加了血栓的形成的幾率；（3）多數患者由于不能耐受疼痛而引起應激反應，使血液高凝形成血栓誘發血管危象；（4）夜間患者思緒集中，感覺疼痛愈加劇烈，進一步加快疼痛反射—小血管強烈收縮—血管危象的惡性循環。

1.2 環境因素

（1）低溫與寒冷的刺激會使血管的收縮從而誘發血管危象；（2）吸煙不但使小動脈收縮后痙攣，導致其阻力增加，還可加劇血小板凝聚速度，增高血液粘稠度、減緩流速，從而引發血管危象；（3）夜間迷走神經張力高于白天，使得夜間小血管收縮更強烈而導致小血管痙攣，發生血管危象。

1.3 心理因素

多數患者會對手術及其預后過于緊張和焦慮，引起交感神經興奮，促使小血管持續收縮后痙攣，吻合血管的血流變緩及局部供血不足，極易形成血栓，進而引發發血管危象。

1.4 損傷程度及技術原因

血管吻合質量差、清創不徹底、縫線過緊及敷料壓迫過緊等因素。

2 斷指再植血管危象的預防

2.1 通過術后的嚴密觀察及處理相關注意事項進行預防

（1）正確鑒別動脈危象和靜脈危象，見表1所示。

（2）觀察時間。術后24 h內應每30 min觀察一次，24～72 h內每60 min觀察一次，3 d～1周每2 h觀察一次并記錄。可采用一看、二摸、三試驗的方法：看即看顏色、摸即摸張力溫度、試驗即毛細血管反應。

表1 正確鑒別動脈危象和靜脈危象

（3）指體色澤和指體溫度。正常再植體色澤比正常肢體色澤紅潤，呈潮紅色。如轉蒼白或灰紫或暗紫，注意動脈危象和靜脈危象的發生。再植體溫度變化是直接反應術后血循環好壞的重要指標。正常再植體溫度略高于健側1～2度，排除深部組織熱傳導作用或外界溫高，測試點定位，時間大于30 s，如肢/指溫度下降3～5度應考慮有血管危象的發生。

（4）指腹張力。正常的再植指血循環應大致同健側，較健側稍紅。如若再植指張力有降低多與動脈缺血有關，若張力增高多是靜脈淤血所致。毛細血管回流充盈試驗的正常回流時間為1～2 s，若回流延長至4 s左右則注意是否動脈缺血，若少于0.5 s則提示有靜脈淤血。再植指體腫脹程度是比較可靠的血液循環觀察指標因其很少受外界因素干擾。

（5）指端切口放血。觀察出血情況也是鑒別動靜脈循環障礙的一種直接有效的方法。通過出血顏色和速度進行判斷。指端側切后1～2 s流出鮮紅色血，用無菌鹽水棉球邊擦邊流，說明循環正常；如切開后不出血，用力擠壓切口出少許血，說明動脈供障礙；如切開后3～5 s溢出暗紅色血，之后又流出鮮紅色血，且流帶快，指體由紫變紅證明靜脈回流障礙；若切開后血色暗紫，且量少，之后不再流，并從切口處溢出一些漿樣液，表示斷指處存在靜脈危象，隨后發生動脈危象，這時已喪失探查條件。

2.2 藥物對斷指再植血管危象的預防

（1）低分子右旋糖酐合用罌粟堿。罌粟堿是一種作用于血管平滑肌使其非特異性松弛從而擴張的鴉片類生物堿。低分子右旋糖酐是一種通過維持血壓和血液膠體滲透壓、擴充血容量、改善血液循環有效防止血小板凝集來降低血液黏滯性的擴容藥[5]。此二藥合用可有效改善斷指再植術后再植指的血液循環從而降低血管危象發生率進而到達提高再植指成活率的目的。其他研究表明，在此基礎上加用克賽可有效控制血管危象的發生率。克賽是一種從肝素分子中分離出來的具有肝素的基本結構但分子量較小的肝素類似物，因其對凝血酶的影響較小故具有低出血率的優點。它還能有效抑制凝血酶對纖維蛋白原的活化，使得吻合血管局部血栓形成減少，從而降低斷指再植術后血管危象的發生率。

（2）山莨菪堿合用肝素。山莨菪堿不但具有松弛平滑肌，解除以微血管為主的血管痙攣，同時還具有鎮痛的作用。小劑量肝素的抗凝解痙機制為[6]：①為血管內皮細胞提供負電荷基質；②為AT-Ⅲ提供活性復合物；③為內皮細胞修復提供必要條件；④小劑量肝素主要作用在于阻斷血管痙攣物質，有效的防止血管栓塞。肝素在聯合使用中用量較小，通常是分次進入人體，既能有效地預防血栓的形成，又不易引起出血。兩者合用能促進吻合血管的再通，防治血管危象的發生。

（3）微泵聯合肝素、利多卡因和地塞米松給藥。聯合給藥可減少斷指再植術后的血管痙攣和栓塞發生的風險。該方法有以下幾個優點：①低劑量持續給藥能有效避免全身途徑給藥帶來的副作用使治療更加安全；②局部微泵給藥能較好的掌握劑量和給藥時間可及時治療血管痙攣以及避免肌注導致的副作用。由于肝素對凝血過程的多個環節均有影響使得其具有較好的抗凝作用；③地塞米松能降低細胞膜通透性和穩定溶酶體膜，可減少細胞水腫和溶酶釋放；④利多卡因具有解痙鎮痛和保護離體組織中的血管平滑肌細胞超微結構的作用，可以緩解患者緊張情緒，從而降低血管痙攣發生率。故此聯合應用能有效地減少血管危象的發生。但此方法并不適用于遠側指間關節以遠平面的斷指再植術。

總之，斷指再植術后血管危象的發生除與手術本身因素相關外，還與術后的觀察護理及藥物治療等密不可分。因此要求醫護人員要具有敏銳的病情觀察能力，能對斷指再植患者傷情進行準確評估，及時發現病情變化并處理，還應與患者及時溝通，對病人進行心理疏導使其穩定情緒，勸誡其絕對禁煙等，更好地幫助病人安全地度過危險期。

[1]Jin GQ,Wang DP,Li CY,et al.Thumb replantation through bridging ulnar proper digital artery and dorsal carpal branch of radial artery[J]. Zhongguo Gu Shang，2012，25(7):599-601.

[2]Jazayeri L,Klausner JQ,et al.Distal digital replantation[J].Plast Reconstr Surg，2013，132(5):1207-1217.

[3]王亮，張樹明，劉光軍，等.斷指再植術后血管危象的病因預防及處理方法探討[J].實用外科雜志，2008,22（3）：142-143.

[4]Sturzenegger M,Büchler U.Acute vascular disorder as a complication of replantation and revascularization of the digital area[J].Handchir Mikrochir Plast Chi，1990，22(1):39-45.

[5]王晶，李茁，高博.罌粟堿和低分子右旋糖酐在斷指再植術后的應用[J].實用藥物與臨床，2010,13（5）：386-387.

[6]Nikolis A,Tahiri Y,St-Supery V,et al.Intravenous heparin use in digital replantation and revascularization:The Quebec Provincial Replantation program experience[J].Microsurgery，2011，31(6):421-427.

Prevention of Vascular Crisis of Replantation of Severed Finger

LI Hongwei1LV Songfeng1LI He2ZHANG Xiaolei2
1.Hand surgery,Luoyang Bone-setting Hospital，Luoyang,Henan Province，471002,China;2.Luoyang Bone-setting Hospital ICU medicine，Luoyang,Henan Province，471002,China；3.Luoyang Bone-setting Hospital of Henan Province Department of hand surgery two，Luoyang,Henan Province，471002,China

With the development of social productivity,industry,building industry andtransportation industry prosperity,hand injury patients have become increasingly rare finger.Most of them are young labor and children,so the replantation of more and more people's attention.This article carries on the analysis to the prevention of research on the prevention of vascular crisis after replantation of amputated finger,is conducive to clinical method forselecting a more suitable,improve the survival rate of replantation of amputated finger,and promote the health of patients.

Severed finger replantation;Vascular crisis;Prevention

R473.6

A

1672-5654（2015）02（a）-0155-02

2014-11-04）

李洪偉（1981-），男，河南人，碩士研究生，住院醫師。研究方向：四肢組織缺損修復，應用皮瓣、骨皮瓣移植治療創傷性、感染性骨皮缺損、骨髓炎；應用顯微外科技術進行斷指（肢）再植，四肢骨關節復雜損傷合并血管神經損傷的治療。