住院藥房退藥原因、成本分析與風險管理

陽怡，自兆平

云南省第二人民醫院(昆明醫科大學第四附屬醫院)藥劑科，云南昆明650000

住院藥房退藥原因、成本分析與風險管理

陽怡，自兆平

云南省第二人民醫院(昆明醫科大學第四附屬醫院)藥劑科，云南昆明650000

目的分析住院藥房退藥原因，并進行成本分析，提出相應的風險管理對策，降低退藥風險、控制成本。方法對2013年1月1日—2013年12月31日退藥次數4941次、2014年1月1日—2014年9月30日退藥4293次退藥記錄進行回顧性分析，對比退藥原因分布，分析退藥科室分布與各科室退藥總金額，計算人力成本、管理成本。結果2013年退藥13.54次/d，2014年1—9月15.73次/d，增幅16.17%；2014年1—9月退藥，修改醫囑比重29.51%、重復開據比重3.33%,低于2013年32.24%、4.27%，多開藥比重32.87%、減藥比重5.40%,高于2013年1—12月30.40%、4.13%，差異具有統計學意義（P＜0.05）；2013年退藥原因構成比前五位分別為修改醫囑、多開藥、醫囑錯誤、錄入差錯/系統故障、重復開據，2014年1—9月則為多開藥、修改醫囑、醫囑錯誤、減藥、錄入差錯/系統故障；退藥次數構成比前五位呼吸科8.10%、內分泌6.00%、ICU4.96%、消化科4.83%、心內B區4.61%，退藥金額前四位ICU、呼吸科、血液科、普外科；前四位藥物類別分別為抗微生物藥16.03%，調節水、電解質、酸堿平衡藥與營養藥16.03%，抗腫瘤藥物13.09%，循環系統藥物12.41%；護士每次退藥耗時14.1min，2013年1月—2014年9月合計耗費31466.16元，藥師每次耗費1.77min，耗費5519.98元，管理成本4617元，合計41603.14元，平均每次退藥4.51元。結論住院藥房退藥主要原因為醫方差錯、病情變化需要、錄入/系統差錯，退藥較多的為抗微生物藥等基礎藥物，每次退藥成本高達4～5元，集中在人力成本；應做好擺藥管理，健全信息系統，規范退藥作業流程，避免重復作業，同時加強抗微生物等基礎藥物管理，注重提高醫囑制定、執行質量，提高處方開據合理水平，從源頭降低退藥風險。

住院藥房；退藥；成本分析；風險管理

住院患者用藥量大、患者病情相對較重，其中不乏危重癥患者，用藥安全直接影響患者愈后，控制醫院住院藥房退換非常必要。原國家衛生部頒布的《醫療機構藥事管理辦法》（以下簡稱“辦法”）明確規定“為保證患者用藥安全，藥品一經發出，除醫方負責外，不得退換”，該規定旨在明確醫方職責，避免無指征用藥，提高用藥合理性，進而保障患者用藥安全[1]。但實際情況是，醫院住院藥房退藥非常頻繁，退藥率可達1%～5%。除醫方原因外，因無法接受高昂的價格等患者原因退藥現象也較普遍，反映藥事管理水平仍存在諸多不足[2]。醫院藥房退藥反映用藥風險，同時因住院患者所需藥品配送均由醫護人員負責，退藥還可能增加不必要的人力成本、管理成本,影響醫院整體效益。本次研究就2013年1月1日—2014年9月30日，該院中心藥房退藥情況進行分析，總結退藥原因，并進行成本分析，提出相應的風險管理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中心藥房2013年1月1日—2013年12月31日退藥次數4941次，2014年1月1日—2014年9月30日退藥4293次。退藥次數以中心藥房記錄為準。

1.2 方法

1.2.1 原因分析采用回顧性分析方法，調取退藥記錄，收集退藥記錄中關于退藥原因的描述，分類歸納總結，進行描述性統計。

1.2.2 成分分析（1）人力資源損耗：①各科室共進行模擬退藥10次，計算科室平均退藥時間，按照退藥藥品的科室來源分布，計算總時間耗費，平均每次退藥時間耗費；②醫院中心藥房退藥流程，護士錄入退藥單→護士準備藥→護士與藥師交接藥→藥師在醫院信息管理系統中藥房管理子系統確認，藥師當面檢查退回藥品的包裝、品種、批號；③記錄時間包括：護士錄入時間、取藥與送藥時間、交接時間、藥師確認時間；④護士處理一張退藥單的時間包括錄入與執行醫囑時間、錄入與退回藥品時間、往返科室與藥房時間、交接與核對時間，藥師耗費時間主要包括錄入與退回藥品時間、核對藥品時間；⑤以秒表計算，計算護士、藥師處理所有退藥單預計總耗費時間，參照醫院責任護士平均薪酬、藥師平均薪酬，計算人力成本；⑥各項目時間，均采用行為觀察法，在護士與藥師不知情情況下，隨機抽樣記錄。

（2）管理成本：可計算包括單據材料費、錄入單據電費、信息系統管理費等，以每張單據0.5元計算；藥品周轉費用、存儲費用、損毀等不計算在內。

1.3 統計方法

以SPSS 18.0軟件包處理所獲數據資料，以（x±s）表示計量資料，以n（%）表示計數資料，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

表3 退藥藥品類別分布

2 結果

2.1 退藥基本情況

2.1.1 原因分析2013年平均每日13.54次，2014年1月～9月平均每日15.73次，增幅16.17%。2014年1~9月中心藥房退藥單原因分布中修改醫囑比重、重復開據比重低于2013年1~12月，多開藥比重、減藥比重高于2013年1~12月，差異具有統計學意義（P＜0.05）；2013年1~12月，退藥原因構成比前五位分別為修改醫囑、多開藥、醫囑錯誤、錄入差錯/系統故障、重復開據，2014年1~9月退藥原因構成比前五位分別為多開藥、修改醫囑、醫囑錯誤、減藥、錄入差錯/系統故障（見表1）。

表1 2013年1～12月與2014年1～9月中心藥房退藥原因分布

2.1.2 科室與金額排序分布按照退藥次數比重呼吸科最高，其次為內分泌，再次為ICU、消化科、心內B區，按照退藥金額排序前4位分別為ICU、呼吸科、血液科、普外科（見表2）。

表2 退藥科室分布與金額排序

2.1.3 藥品類別分布按照構成比，前4位藥物類別分別為抗微生物藥，調節水、電解質、酸堿平衡藥與營養藥，抗腫瘤藥物，循環系統藥物（見表3）。

2.2 成本分析

按照科室分布，每個護士錄入與執行醫囑時間45 s、錄入與退回藥品時間1min、往返科室與藥房時間10.4min、交接與核對時間58 s，合計14.1min，總耗費時間90.42 d，以每h 14.5元計算，共計31466.16元；藥師錄入與退回藥品時間48 s、核對藥品時間58 s，合計1.77min，合計11.33 d，以每h 20.3元計算，5519.98元；管理成本4617元。合計41603.14元。每次退藥基本成本為4.51元。

3 討論

藥品管理是醫院管理重要組成部分，大型醫院均設有醫院藥品信息管理系統，實施動態數據處理，向科室、個人、藥房提供動態數據，并通過醫院局域網實現共享，落實報廢管理、有效期預警，有助于優化庫存、科室擺藥效用，提高藥品管理整體質量水平，保障合理用藥、安全用藥，提高藥品使用綜合效益[3]。醫院住院藥房藥品管理是藥品管理重要組成部分，退藥是住院藥房藥品管理常見工作環節。本次研究中該院中心藥房2013年全年退藥次數4941次，2014年1~9月退藥4293次，日退藥例從13.54次/d，上升至15.73次/d，增幅16.17%，考慮到秋冬季為心腦血管病、兒童上感與腹瀉高發季節，呼吸科、ICU、心內科收治患者均迎來高峰，日均退藥次數仍有上升空間，2014年度退藥次較2013年大幅上升，可能與2014年開展的抗生素專項整治活動有關。

“辦法”規定，非醫方原因不得退換，但實際上，患者作為藥品費用支付方、使用者，本身有用藥的自由選擇權，可能因支付能力不足、認知偏差等原因拒絕使用醫方開具藥物，不得不退藥[4]。本次研究中，非醫方患者因素主要包括價格過高、轉院、患者逃跑、患者自備等，合計387例，占4.19%，比例也十分可觀。醫方因素主要包括修改醫囑、多開藥、醫囑錯誤、錄入差錯/系統故障、重復開據、減藥、劑量差錯、轉科室等，其中多數醫方因素是可以控制的，是可控風險，應作為風險管理主要目標。非患方非醫方原因主要為不良事件包括患者死亡、嚴重不良反應，不良事件具有突然性、偶發性與一定不可控制性，是風險因素中的固有風險，為整體管理目標[5]。

從時間對比上看，2014年1~9月修改醫囑比重、重復開據比重低于2013年1~12月，多開藥比重、減藥比重高于2013年，可能與2014年開展抗生素專項整治有關。抗生素作為一類常用藥、基礎用藥，預防性用藥、經驗性用藥、循證用藥非常普遍，預防性應用一般有一定的應用標準，如圍手術期預防性應用抗生素，但也不排除醫師無指征應用，退藥原因常為多開藥、重復開據。經驗性用藥，指醫師據循證所獲非確切信息，據自身經驗用藥，如患者發熱后應用廣譜抗生素。經驗性用藥合理水平嚴重依賴于醫師技術水平，退藥原因主要表現為修改醫囑、多開藥。循證用藥，特指已獲得確切的依據后用藥，如細菌培養確定感染病原菌，針對性應用抗生素，退藥原因主要為修改醫囑、減藥。

筆者認為，住院患者退藥風險管理應從以下幾個方面開展：①規避患者因素，注重醫護患配合，醫師在開據處方時，應詳細了解患者病情、經濟承受能力，接受臨床藥師意見和建議，選擇既可滿足疾病治療需要，又在患者經濟承受范圍內的藥品；②加強醫師綜合技能水平培訓，提高醫師對藥品的認識，避免出現差錯事件，除詳細了解藥品適應證、禁忌癥外，還應了解藥品的價格；③藥師應積極參與處方審核、臨床監督與指導，在拿藥前監督處方，提高合理用藥水平，盡量減少少開、多開、多用、少用、錯拿、少拿，從源頭上降低退藥風險[6]；④做好藥品信息管理，做好擺藥管理，規范退藥作業流程，避免重復作業。

[1]宋滄桑，趙方允，王麗.我院2004—2006年住院藥房退藥情況統計分析及管理對策[J].中國藥房，2009，20(25):1994-1995.

[2]朱芬玉.我院病區退藥情況調查及分析[J].亞太傳統醫藥，2011，7(9): 200-201.

[3]高紅利，李素仙，趙強.我院2013年2~4月住院藥房退藥原因分析及對策[J].中國藥房，2014，25(30):2812-2813.

[4]張凌，張梅玲，丁怡，等.住院藥房退藥過程管理[J].藥學服務與研究，2013，13(4):300-302.

[5]梅全喜，李紅念，陳文秀.精益管理在醫院藥事管理中的應用[J].今日藥學，2012，5(5):313-316.

[6]呂建宏.基層醫院門診退藥原因分析及對策[J].中國藥房，2011，22(12): 1140-1141.

R197

A

1672-5654（2015）03（b）-0055-03

2014-12-11）

陽怡（1973-），女，云南東川人,碩士,主管藥師,藥品管理。