從處方點評中淺析合理用藥

李楠

鐵嶺市中醫醫院藥劑科，遼寧鐵嶺112000

從處方點評中淺析合理用藥

李楠

鐵嶺市中醫醫院藥劑科，遼寧鐵嶺112000

目的通過對該院門診處方進行點評，查找不合格處方的情況。方法從該院2014年1—12月的5000張門診處方中，按照處方的規范書寫、藥品的用法用量、藥品配伍禁忌、藥品適應癥等多個方面進行點評、統計及分析。結果在5000張門診處方中發現使用抗菌藥物的處方1715張，不合理用藥處方381張，其中藥品用法用量不合理處方128張，藥品配伍不合理處方115張，藥品適應癥不合理處方87張，書寫不規范處方51張。結論定期開展處方點評工作，可以確保廣大人民群眾的用藥安全。

處方點評；合理用藥

處方點評是醫院醫療質量持續改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段[1]。為了能有效地促進藥物的合理應用，保障廣大人民群眾的醫療安全，該院定期組織相關人員開展門診處方點評工作，將點評的結果進行公示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院2014年1—12月的門診處方中隨機抽取5000張，對其合理性進行系統分析。由于所采集處方的時間跨度較長，處方所涉及的科室及醫師較全面，使抽取的處方具有一定的代表性和全面性，從而確保了分析結果的科學性和準確性。

1.2 方法

參照各種醫藥方面書籍、藥品說明書、文獻報道、《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范》以及衛生系統內部信息刊物中有關合理用藥的要求及處方點評的標準，從處方的書寫、藥品的用法用量、藥品配伍禁忌、藥品適應癥等多個方面對用藥不合理的處方進行點評、統計及分析。

2 結果

在所采集的5000張門診處方中，合格處方4619張（合格率為92.38%），使用抗菌藥物的處方1715張，抗生素使用率為34.3%，用藥不合理的處方381張，占7.62%。主要問題是用法用量、配伍、藥品適應癥和處方不規范的問題，詳見表1。

3 分析

3.1 用法用量

①溶媒選擇不當未嚴格按照藥品說明書的要求選擇適宜的溶媒。例如在治療冠心病的處方中選用丹參注射液10 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注。丹參注射液為單味中藥注射劑，有活血化瘀，通脈養心的功效，主要用于冠心病胸悶及心絞痛。因其生產受到制劑工藝的限制，宜單獨使用，不宜在用0.9%氯化鈉溶液或復方氯化鈉溶液稀釋，以免發生鹽析反應而刺激機體產生不良反應[2]。應當嚴格按照藥品說明書上的要求，選擇5%葡萄糖注射液100～500 mL作為溶媒進行稀釋后再使用。②給藥次數不合理β-內酰胺類抗生素因其具有毒性低、殺菌活性強及臨床療效好等優點目前已被廣泛的應用于臨床。作為時間依賴性抗菌藥物其消除半衰期比較短，在體內消除速度較快，要想維持有效的血藥濃度，取得理想的治療效果，就必須采取多次給藥的模式。合理的給藥間隔是藥物發揮抗菌效力的關鍵所在[3]。在日常臨床用藥中有些患者及醫護人員圖方便未能嚴格按照藥品說明書上所要求的每日分2～4次給藥，而是采取了QD大劑量的方式給藥。藥品在很短的時間內就消除殆盡，不僅無法取得應有藥效，而且增加了細菌產生耐藥性的幾率，同時一次大劑量的給藥，造成了短時間內藥品的血藥濃度過高，大幅增加了ADR的發生幾率。③藥品劑量不合理緩釋、控釋等劑型的藥品能夠勻速、定量的向外釋放藥物，能夠很好的保持藥物的血藥濃度，有著使用便利，提高藥效，安全迅速等特點受到了廣大醫生和患者的青睞，而藥品劑量不合理的處方大都由此類藥品引起。如琥珀酸美托洛爾緩釋緩釋片規格為95 mg和47.5 mg兩種，有些慢性病患者選擇將1片95 mg規格的藥品一分為二來替代47.5 mg規格的藥品，結果破壞了藥品原有的包衣及藥物釋放體系，影響了藥品的釋放與吸收，使藥品完全無法達到有效的血藥濃度，從而影響了藥品的治療效果。有的處方腰疼開具布洛芬緩釋膠囊，1次/d，1粒/次。布洛芬緩釋膠囊雖然有緩釋技術，能夠有效的控制藥品釋放速度，延長了藥品作用時間，但是其作用時間只有12 h，為能在1 d內持久地保持有效血藥濃度，則需要早在服藥12 h左右再服一粒，即2次/d，1粒/次給藥。

表1 統計結表列表

3.2 合理配伍

①用藥重復解熱鎮痛類藥物重復給藥的情況最為普遍，這與國內文獻報道一致[4]。在有些治療感冒的處方中維C銀翹片+對乙酰氨基酚片合用，兩者中均含有對乙酰氨基酚成分，合用時容易導致對乙酰氨基酚的劑量超標，而加大了藥品不良反應發生的幾率。前幾年鬧得沸沸揚揚的“維C銀翹片中毒”事件就是由于二者合用造成，雖然相關管理部門三令五申，但是有些醫務人員還是不以為然，導致這樣的處方還不時出現。另外，因所選聯合用藥的藥品功能相同而導致藥品重復使用的情況也比較常見，在一些治療支原體肺炎的處方中，琥乙紅霉素片+羅紅霉素分散片合用，二者皆屬于大環內酯類抗生素，通過與細菌核糖體50S亞基不可逆的結合，抑制細菌蛋白質的合成，從而起到快速抑制細菌生長的作用。由于二者都作用于細菌核糖體50S亞基，合用時必然會產生拮抗作用，不僅降低了藥品療效，增加藥品不良反應發生幾率的同時，同時也給整個社會的醫療資源帶來了很大的浪費，加重了患者和社會的經濟負擔。②聯合用藥產生拮抗作用在治療腸炎的處方中出現地衣芽孢桿菌膠囊與抗菌藥合用情況。地衣芽孢桿菌是以活菌形式進入腸道后，抑制致病菌，促進益生菌生長，從而調整腸道內的菌群平衡。由于地衣芽孢桿菌對抗生素非常敏感，很容易被其殺死而失去活性，故應避免與抗生素類藥物聯合使用，必須使用時也需間隔3 h以上。再有，在抗生素聯合用藥的處方中仍然存在頭孢拉定等繁殖期殺菌藥與阿奇霉素等速效抑菌藥聯用的情況。兩者的作用機制上相互拮抗，應避免聯用。目前有文獻報道可以先用繁殖期殺菌藥而后用快速抑菌藥，可出現療效相加作用[5]，但應注意把握好用藥的時機。③誘發ADR在一些處方中時而出現藿香正氣水等酊劑與頭孢類藥物合用的情況，藿香正氣水藥方源自古代名醫方典《太平惠民和劑局方》，以二陳湯為基礎，再配以疏解外感及調整胃腸的芳香揮發性藥劑而制成的傳統中成藥，對外感風寒、內傷濕滯，頭痛昏重、皖腹脹痛及胃腸型感冒有很好的療效。由于藥品中乙醇的含量高達40%~50%（藥品說明書中已明確注明），所以該藥品應避免與含硫甲基四氮唑的頭孢類和咪唑衍生物類藥物合用，以免引起雙硫侖樣反應，給患者造成不必要的傷害。

3.3 藥品適應癥

①無指征用藥無指征用藥的情況在臨床上出現較多，尤其是在抗生素的使用中更為嚴重[6]。上呼吸道感染是由于各種原因導致身體免疫能力降低而誘發的，絕大多數是由病毒引起的，僅有20%左右是由細菌引起的。在日常門診的治療中，有些醫生在尚未確定患者具體病因的情況下，采取抗病毒藥物與抗生素合并使用，這樣做只會增加用藥的副作用，并使細菌對所應用的抗生素產生耐藥性。正確的做法應該是在做完血常規、細菌培養和藥敏實驗后，發現合并細菌感染后根據具體實驗結果選擇適宜的抗生素進行治療。②診斷與用藥不匹配這種情況主要發生在患有多種疾病的老年患者的處方中，醫生在開具處方時因大意、嫌麻煩、患者多等原因，并未完整填寫出所有的臨床診斷就為患者開具了所需的藥品，導致在一些治療胃炎的處方中出現了非洛地平片等降壓藥；在治療糖尿病的處方中出現了酮康唑等抗真菌藥物；在治療高血壓的處方中出現了二甲雙胍等治療糖尿病的藥物；在治療高血脂癥的處方中出現了頭孢拉定膠囊等抗生素藥物。

3.4 處方書寫不規范

由于該院于2011年9月對醫院HIS系統進行升級，電子處方正式投入使用后，大大減少了由于手寫疏忽而引起的處方項目不全、藥品名稱不規范、藥品劑量不準確等原因不合理處方的數量，但是一些問題仍然存在。①未注明皮試結果在開頭孢等一些規定必須做皮試的藥品時，往往忘記注明過敏試驗結果。②患者信息不準確在一些嬰幼兒的處方上，并未按照規定寫明日齡、月齡，而寫成了“0歲”“0.5歲”。③超限用藥理由未注明一些慢性病、老年病的處方中門診處方超過7日用量的未在處方中表明具體原因。

4 結語

通過對該院2014年門診處方進行點評與分析，發現該院絕大部分的處方都是合理的（占總數的92.38%）；抗菌藥物的使用略過頻繁（34.3%）高出國家規定4.3個百分點，今后要加強醫院抗生素指導小組工作，堅決落實各項管理制度，加強對抗菌藥物使用的管理，加強醫務人員的業務學習，嚴格掌控藥品適應癥，合理控制抗生素的使用，杜絕抗生素濫用的現象；發現不合理用藥處方381張（占總數的7.62%），其中以用法用量不合理、藥品配伍不合理較多，其原因是部分醫師或由于醫療經驗不夠充分，或由于門診患者過多不能對處方進行仔細的分析，或對各種藥物的不良反應未全面了解等原因，導致不合理用藥現象增多。醫護人員要加強業務學習，掌握合理用藥的基本理論，并將其轉化為合格的處方應用于臨床當中。臨床藥師要充分利用其專業的藥學知識，通過定期開展的處方點評工作，對處方進行嚴格的審核，對其中不合理的地方，進行歸納總結，降低用藥風險，確保廣大人民群眾的用藥安全。

[1]謝婷婷,朱曼，任浩洋.依據抗菌藥物PK/PD理論對我院門診藥房抗菌藥物不合理處方的點評及案例解析[J].中國藥物應用與監測,2013,12 (6):323.

[2]楊燕.我院2011年門診不合理處方分析[J].臨床合理用藥,2013(6):35.

[3]王玲.某院門診西藥房不合理用藥的處方分析[J].中國醫藥指南,2013,11 (21):566.

[4]黃廷梅.從處方點評淺析門診不合理用藥[J].中國醫藥指南,2013,6(11): 273.

[5]朱翠平.我院門診與急診處方不合理用藥分析[J].臨床合理用藥,2011,1 (4):120.

[6]萬林峰.關于我院門診處方不合理用藥的調查與分析[J].求醫問藥,2012，8 (10):502.

Rational Drug Use is Analysed From the Prescription Comment

LI Nan
Tieling city hospital of traditional Chinese medicine pharmacy department，Liaoning Province,112000 China

ObjectiveThrough to review of our hospital outpatient prescription,to find the unqualified prescriptions.MethodsFrom January 2014 to December 5000 outpatient prescriptions,according to the prescription written specification,usage and dosage of the drug,drug compatibility taboo,medicine indications in many ways,such as reviews,statistics and analysis.ResultsIn 5000 found that use of antibacterial drugs in outpatient prescription of the prescription 1715 zhang,unreasonable drug prescription 381 zhang,the unreasonable drug usage and dosage prescription 128 zhang,unreasonable prescription drug compatibility 115 pieces,medicine indications unreasonable prescription 87 zhang,writing is not standard prescription 51.ConclusionCarrying out prescription comment on work regularly,can ensure that the people of drug safety.

Prescription review;The rational use of drugs

R969.3

A

1672-5654（2015）03（b）-0062-02

2015-01-04）

李楠（1981-），男，本科，遼寧鐵嶺人，主管藥師，研究方向：臨床藥學、藥劑科管理。