早期腸內和腸外營養對結直腸癌患者術后恢復的影響

劉凱，唐歡，江治強

1.成都市核工業416醫院普外科，四川成都610000；2.重慶市腫瘤研究所放療科，重慶400030

早期腸內和腸外營養對結直腸癌患者術后恢復的影響

劉凱1，唐歡2，江治強1

1.成都市核工業416醫院普外科，四川成都610000；2.重慶市腫瘤研究所放療科，重慶400030

目的探討早期腸內和腸外營養對結直腸癌患者術后恢復的影響。方法選取該院2012年12月—2014年12月收治的120例結直腸癌患者，分為腸內營養（Enteral nutrition，EN）組（40例）、腸外營養（Parenteral nutrition，PN）組（40例）和EN聯合PN組（40例），分析比較各組患者營養指標、應激指標、免疫指標、術后并發癥、胃腸道恢復時間、住院時間和治療費用。結果3組患者術后，在營養指標上，EN聯合PN組中PA、ALB和TF值均高于EN組和PN組（P＜0.05），在應激指標上，EN聯合PN組中CRP值低于EN組和PN組（P＜0.05），EN組中CRP值低于PN組（P＜0.05）；在免疫指標上，EN聯合PN組中CD3、CD4和CD4/CD8百分比均高于EN組和PN組（P＜0.05），EN組中CD3、CD4和CD4/CD8百分比均高于PN組（P＜0.05）；在術后并發癥上，EN聯合PN組術后并發癥發生率為5.0%，要顯著低于PN組（20.0%）（P＜0.05）；在胃腸道恢復時間和住院時間上，EN聯合PN組均短于EN組和PN組（P＜0.05），EN組短于PN組（P＜0.05）；在治療費用上，EN聯合PN組少于EN組和PN組（P＜0.05），EN組少于PN組（P＜0.05）。結論在結直腸癌術后單純EN效果好于PN，而EN聯合PN營養支持較EN或PN能顯著改善術后營養狀況、提高免疫功能、減少術后并發癥、促進胃腸道恢復、縮短住院時間和降低治療費用，是一種理想的營養支持方案。

腸內營養；腸外營養；結直腸癌；影響

結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發病率位居全球惡性腫瘤的第三位。近年來隨著國人生活水平的提高、飲食習慣的改變、人口的老齡化以及結直腸癌普查的開展，我國結直腸癌的發病率呈明顯上升趨勢，嚴重影響人們的健康和生活質量[1]。結直腸癌的治療主要是手術治療，由于患者圍手術期禁食、手術對胃腸道的創傷和手術應激等原因，導致患者進食、消化和吸收受到嚴重影響，加重患者營養不良和免疫功能下降。據報道，結直腸癌患者圍手術期營養不良的發生率高達30%～60%[2]。因此，術后對患者進行合理的營養支持對促進患者恢復、減少并發癥至關重要。然而臨床上對結直腸癌患者術后實施哪種營養支持存在較大爭議。為此，該研究選取2012年12月—2014年12月該院行結直腸癌根治術后的120例患者，分別給予EN、PN和EN聯合PN治療，以探索合理的營養支持治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2012年12月—2014年12月收治的120例結直腸癌患者。納入標準：①經腸鏡活檢后病理確診；②患者術前未接受過放、化療；③前2周內未使用過清蛋白或免疫增強等藥物；④具有手術指征。排除標準：①年齡超過80歲；②癌細胞有遠處轉移；③合并肝腎功能不全或其它代謝性疾病等；④低位直腸癌行腹會陰聯合切除手術、姑息；⑤合并腸梗阻、腸穿孔和腸壞死等手術或急診手術。在患者及其家屬簽署知情同意書后，按照隨機數字表將其分為EN組、PN組及EN聯合PN組。EN組40例，男25例，女15例，年齡22～76歲，平均（58.3±5.9）歲，體重（60.8±8.7）kg；PN組40例，男26例，女14例，年齡21～79歲，平均（61.2±5.7）歲，體重（61.3±9.1）kg；EN聯合PN組40例，男27例，女13例，年齡24～78歲，平均（59.3±6.1）歲，體重（62.1±8.5）kg。3組患者年齡、性別比例、體重、手術方式和臨床分期等指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），該臨床研究具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腸內營養支持EN組患者接受術后EN支持。術中留置荷蘭紐迪西亞公司生產的福爾凱800型營養管，術后立刻輸注500 mL生理鹽水，術后1 d開始輸注能全力（國藥準字H20010284），輸注速度：初始速度為30 mL/h，逐漸增至120 mL/h，待輸注量達到1300 mL/d時維持該輸注速度，并按照患者臨床表現適當調整能全力輸注量，以維持在1000～1500 mL/d為宜[3]。

1.2.2 腸外營養支持PN組患者術后1 d開始接受PN支持?；颊郀I養經鎖骨下靜脈置管持續輸注。向3 L營養袋中加入糖、脂及氮源，并保證電解質、微量元素和維生素的量。其中糖由葡萄糖提供，脂由20%脂肪乳劑提供，糖脂比例為6：4，每日熱量維持在125 kJ/kg左右；氮源為樂凡命（國藥準字H10980032），每日氮量維持在0.2 g/kg左右。

1.2.3 腸內及腸外營養支持EN聯合PN組患者術后接受EN聯合PN序貫營養支持。即術后首先進行PN支持，支持方案同1.2.2，待其腸鳴音恢復后，按照患者實際情況逐漸降低PN支持量，并佐以EN支持，腸鳴音恢復6 d后可轉為完全EN支持[4]。

1.3 觀察指標

比較3組患者術后7 d的營養指標（前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）、轉鐵蛋白（TF））、應激指標（C反應蛋白（CRP））和免疫指標（CD3、CD4、CD8T細胞亞群）；比較三組患者術后并發癥，包括手術切口感染、肺部感染、泌尿系感染和腹瀉；以及比較三組患者術后胃腸道恢復時間、住院時間和治療費用。

1.4 統計方法

對該臨床研究的所有數據采用SPSS 21.0進行分析，對計數資料采用χ2檢驗，對計量資料采用t檢驗，檢驗水準設定為α=0.05，當P＜0.05時，認為其有統計學差異性。

2 結果

2.1 術后營養指標、應激指標和免疫指標比較

在營養指標上，EN組和PN組中PA、ALB和TF值無明顯統計學差異（P＞0.05），EN聯合PN組中PA、ALB和TF值均高于EN組和PN組（P＜0.05）；在應激指標上，EN組中CRP值低于PN組（P＜0.05），EN聯合PN組中CRP值低于EN組和PN組（P＜0.05）；在免疫指標上，3組間在CD8百分比上無統計學差異（P＞0.05），EN組中CD3、CD4和CD4/CD8百分比均高于PN組（P＜0.05），EN聯合PN組中CD3、CD4和CD4/CD8百分比均高于EN組和PN組（P＜0.05），見表1。

2.2 術后并發癥比較

EN聯合PN組術后并發癥發生率為5.0%，低于PN組（20.0%），同時也低于EN組（12.5%），EN組和PN組中并發癥發生率無明顯差異，見表2。

表1 3組患者術后7 d營養指標、應激指標和免疫指標比較（s）

表1 3組患者術后7 d營養指標、應激指標和免疫指標比較（s）

注：與EN組比較，aP＜0.05；與PN比較，bP＜0.05。

指標EN組（n=40）PN組（n=40）EN聯合PN組（n=40）PA（mg/L）ALB（g/L）TF（g/L）CRP（mg/L）CD3（%）CD4（%）CD8（%）CD4/CD8 257.5±17.3 32.8±4.7 1.4±0.3（7.6±1.7）b（36.2±3.8）b（22.6±2.0）b22.2±1.9（1.6±0.3）b257.4±16.8 32.5±5.1 1.3±0.5（9.4±2.1）a（34.1±2.8）a（20.5±1.7）a21.9±2.1（1.3±0.2）a（269.9±16.4）ab（35.2±4.9）ab（1.6±0.4）ab（6.7±1.4）ab（38.4±4.5）ab（23.7±2.2）ab22.0±1.9（1.9±0.4）abF 7.290 3.644 5.600 24.492 13.045 27.042 0.241 37.241 P 0.001 0.029 0.005＜0.001＜0.001＜0.001 0.786＜0.001

表2 3組患者術后并發癥比較[n（%）]

表33 組患者術后胃腸道恢復時間、下床活動時間、住院時間和治療費用比較（±s）

表33 組患者術后胃腸道恢復時間、下床活動時間、住院時間和治療費用比較（±s）

注：與EN組比較，aP＜0.05；與PN比較，bP＜0.05。

指標EN組（n=40）PN組（n=40）EN聯合PN組（n=40）F胃腸道恢復時間（h）住院時間（d）治療費用（元）（45.2±5.1）b（13.3±3.5）b（15185.0±375.1）b（50.3±7.2）a（19.4±4.4）a（16276.2±381.2）a（40.8±4.3）ab（11.0±2.0）ab（14721.7±361.4）ab28.154 63.499 183.467 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 術后胃腸道恢復時間、住院時間和治療費用比較

EN聯合PN組在胃腸道恢復時間和住院時間上，均短于EN組和PN組（P＜0.05），EN組中胃腸道恢復時間和住院時間短于PN組（P＜0.05）；EN聯合PN組在治療費用上少于EN組和PN組（P＜0.05），EN組中治療費用少于PN組（P＜0.05），見表3。

3 討論

在傳統的外科治療理念中，結直腸癌患者術后應該給予禁食，持續胃腸減壓，在患者胃腸功能恢復后才能逐漸進食，以減少術后感染和吻合口瘺等并發癥[5]。然而，近來年研究認為結直腸癌術后早期進食不會增加術后感染和消化道并發癥，而且早期進食還能夠促進機體恢復[6]。對此，該研究在結直腸癌術后給予腸內外營養支持，以探索結直腸癌術后更好營養支持方案。

在該研究中，營養指標、應激指標和免疫指標的觀察中，在營養指標上，EN聯合PN組中PA、ALB和TF值均高于EN組和PN組（均P＜0.05）；在應激指標上，EN組中CRP值低于PN組（P＜0.05），EN聯合PN組中CRP值低于EN組和PN組（P＜0.05）；在免疫指標上，EN組中CD3、CD4和CD4/CD8百分比均高于PN組（P＜0.05），EN聯合PN組中CD3、CD4和CD4/CD8百分比均高于EN組和PN組（P＜0.05）。由此可見，3種營養支持方式均可使患者獲取每日所需熱量，然而在營養指標上EN組和PN組無明顯差別，EN聯合PN組卻顯著好于EN組和PN組，說明EN聯合PN能夠快速改善機體營養狀況，同時EN聯合PN在降低患者術后血清CRP方面有著較佳的功能，說明EN聯合PN能夠降低機體炎癥和機體應激反應。由免疫指標結果可以看出，EN相比PN效果要好，而EN聯合PN在提高機體免疫方面要好于EN和PN，這可能是EN能夠促進胃腸道免疫系統的激活。

在術后并發癥上，主要并發癥為手術切口感染、肺部感染、泌尿系感染和腹瀉。結果顯示僅EN聯合PN組術后并發癥發生率低于PN組。同時，各組并發癥的發生率和其它研究結果相當[7-8]。在腹瀉的發生率上，EN略多于其他兩組，這可能由于EN直接對胃腸道刺激引起，但是所有患者腹瀉均不嚴重。就并發癥數值上看，EN聯合PN組低于其它兩組，從側面依舊可以說明EN聯合PN能夠減少結直腸癌術后并發癥。

EN組、PN組和EN聯合PN組胃腸道功能恢復時間分別為（45.2±5.1）h，（50.3±7.2）h和（40.8±4.3）h，EN聯合PN組胃腸道功能恢復時間顯著低于其他兩組，說明EN及EN聯合PN對于保護腸黏膜正常結構及功能具有更好的效果，而長期PN會導致肝內膽汁淤積、腸道細菌移位等變化，帶來明顯的代謝副反應，在影響胃腸道功能恢復的同時，也增加了腸源性感染的風險[9]。

EN聯合PN治療的優勢主要在于PN支持刺激腸蠕動功能和胃腸道激素分泌的恢復，在機體胃腸道功能得到恢復時給予對胃腸道刺激性更低的EN支持，在保證營養底物的基礎上，有利于腸道淋巴細胞、巨噬細胞功能的發揮，使得腸黏膜功能得到保護，應激反應得以減輕[10]。而單純EN支持不利于消化器官功能的恢復，患者消化酶活性仍處于較低狀態，不利于其對營養物質消化吸收功能的恢復。同時，更低的應激反應、更好的營養物質吸收效果有利于患者免疫水平的改善，從而降低患者并發癥的發生風險。由此可知，EN聯合PN并發癥發生率及住院時間均顯著低于其他兩組，提示EN聯合PN支持在減少腸道細菌和內毒素異位、維持內臟供血平衡、保護胃腸道粘膜完整性方面均發揮了重要作用，有助于感染率的降低和患者的康復[11]。由于EN聯合PN促進患者機體恢復，減少術后并發癥，使得患者節約了處理并發癥和住院費，有利于患者治療滿意度的提升，并為患者節約醫療費用。

綜上所述，EN聯合PN營養支持較EN或PN能顯著改善術后營養狀況、提高免疫功能、減少術后并發癥、促進胃腸道恢復、縮短住院時間和降低治療費用，是一種理想的營養支持方案，值得進一步推廣應用。

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Effect of Early Enteral and Parenteral Nutrition on Clinical Outcomes After Colorectal Cancer Surgery

LIU Kai1，TANG Huan2，JIANG Zhi-qiang1
1.General Surgery Department,The Nuclear Industry 416 Hospital of Chengdu,Chengdu，Sichuan Province，610000 China；2. Chongqing Institute of tumor,Chongqing，400030 China

ObjectiveTo investigate the effect of early enteral and parenteral nutrition on colorectal cancer patients after operation.Methods120 cases of colorectal cancer patients in our hospital from 2012 December～2014 year in December,were divided into enteral nutrition(Enteral nutrition,EN)group(40 cases),parenteral nutrition(Parenteral nutrition,PN)group(40 cases)and EN+PN group(40 cases).The nutritional index,stress index,immunity index,postoperative complications,time of resumption of gastrointestinal function,hospitalization and treatment cost were compared between three groups.ResultsAfter operation,the nutritional index(PA、ALB and TF)in EN combined with PN group were higher than EN and PN group(P＜0.05);the stress index (CRP)in EN combined with PN group was lower than EN and PN group(P＜0.05),in EN group was lower than PN group(P＜0.05); the immunity index(CD3、CD4 and CD4/CD8)in EN combined with PN group were higher than EN and PN group(P＜0.05),in EN group was higher than PN group(P＜0.05);The postoperative complications in EN combined with PN group were less than PN group (P＜0.05);the time of resumption of gastrointestinal function and hospitalization in EN combined with PN group were less than EN and PN group(P＜0.05),in EN group was less than PN group(P＜0.05);the treatment cost in EN combined with PN group were less than EN and PN group(P＜0.05),in EN group was less than PN group(P＜0.05).ConclusionsThe effect of EN on colorectal cancer patients after operation was better than PN.However,EN combined with PN compared with EN and PN on colorectal cancer patients after operation could enhance significantly nutritional status,improve immune function,reduce postoperative complications, shorten the time of resumption of gastrointestinal function and hospitalization and decrease treatment cost.EN combined with PN was an ideal method of nutritional support.

Enteral nutrition;Parenteral nutrition;Colorectal cancer;Effect

R19

A

1672-5654（2015）03（b）-0135-04

2014-12-13）

劉凱（1983-），男，四川達州人，本科，住院醫師，主要從事結直腸癌研究工作。

江治強（1976-），男，四川成都人，碩士，副主任醫師，主要從事腹部外科學研究。