別忽視傷病險理賠中的醫院等級因素

理賠成了一條難走的“取經路”。其實，這里邊除了個別保險代理人的因素外，投保人是否也應該從自身找找原因呢？

時下，保險已經成為人們生活的一部分，可以說，對于保險人們已經從陌生到熟悉，從一味抵觸到慢慢接受，不再像過去那樣“談險色變”。在平時人們談起保險來，也能說上個一二三四。但是到了真遇到險事需要理賠的時候，卻又不是那么順風順水，而是麻煩多多。因為理賠而鬧糾紛的事件也不時見諸于媒體，保險公司提出的理由要么是不合規定，要么是什么地方違反了條規?？傊碣r成了一條難走的“取經路”。其實，這里面除了個別保險代理人的因素外，投保人是否也應該從自身找找原因呢？如果是因為投保人自身的原因，忽略了一些必須準備的事項，最后導致不能理賠，那就實在太冤枉了。下面這則案例，相信會對你謹慎投保順利理賠有所幫助。

[案例回放]

李曉虹10歲的兒子發生意外，左腳骨折，李曉虹夫妻倆急忙把兒子送往某市二級甲等醫院，在經過及時手術治療后，兒子的骨折得到了醫治，沒有留下不良的后遺癥?？蛇@個醫院治療人員比較多，在住院3天后，醫生建議孩子轉到了這家醫院聯合設置的一所地區性醫院就醫。

李曉虹想：這家醫院要治療的病人這么多，如果在這里繼續治療，可能也得不到醫生全心的治療，在傷情穩定的情況下，轉入這家醫院的下屬醫院也算穩妥。于是，按醫生的建議，孩子轉到了地區性醫院。

經過一個多星期的治療，孩子的傷好了，醫療費共花去3000多元，這時李曉虹想起為兒子買了醫療險和意外傷害險，就去保險公司索賠?？衫顣院缛f萬沒想到，保險公司告之她只能理賠二級醫院的費用，而在那家下屬地區醫院的費用卻不能理賠。

李曉虹聽到這個消息，傻眼了。當時自己是送孩子到二級醫院的，可是由于醫院人滿為患才轉向地區醫院，患者在無奈的情況下，卻要自己蒙受醫療費用損失，李曉虹心里實在不服氣，但保險公司拿出保險合同規定理賠的醫院要求：二級以上的醫院級別。李曉虹面對合同也無話可說，自己的苦水自己咽，后悔自己當初沒把合同的細節看清楚。

[原因剖析]

時下各大城市的一些大醫院往往人滿為患，無法滿足病員的需求，大醫院便與地段醫院嘗試合辦的模式。尤其是聯合病房，一些大的醫院在病房供不應求時，往往會與地區醫院合辦聯合病房，但是聯合病房定性還不明確，尚未納入社保醫療、住院基金以及商業醫療保險可報銷的范疇，所以目前聯合病房還不屬于承保范圍內的醫院，投保人在治療時要加以注意，分清醫院的級別，不要以為與大醫院聯合的地段醫院同樣是享受一樣的醫院級別。

[專家建議]

因此，投保人在投保時就應主動了解清楚哪些醫院才能獲得理賠，以避免出險后不必要的麻煩。

要認清醫院的級別。醫院按功能、任務不同劃分為一、二、三級：一級醫院：是直接向一定人口的社區提供預防、醫療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院。二級醫院：是向多個社區提供綜合醫療衛生服務和承擔一定教學、科研任務的地區性醫院。三級醫院：是向幾個地區提供高水平專科性醫療衛生服務和執行高等教學、科研任務區域性以上的醫院。各級醫院經過評審，按照醫院分級管理標準確定為甲、乙、丙三等，三級醫院增設特等，共三級十等。

因為保險合同中規定的醫院，一般是指具有系統性診療程序或手術設備的，經國家衛生行政部門認定的二級或二級以上綜合性醫院和?？漆t院，但不包括觀察室、聯合病房和康復病房、地段醫院、療養院、鄉（鎮）衛生院、外賓病房、家庭病床等。

不可否認，在生活中不可預料的事情太多，假如李曉虹的兒子的情況萬分危急，不能趕往遠處的二級以上醫院，為了生命和安危，只好送往最近的地段醫院治療搶救。等到日后理賠，若理賠級別不夠保險公司的規定，就得不到理賠。但是在情況緊急的情況下，家長心急如焚，也不會去理會那家醫院是三級還是一級。

目前國外的醫院理賠制度已經比較完善。國外只要是具有醫師執照的醫生診斷治療的費用，保險公司都予以理賠，不存在聯合病房的醫療發票不能報銷的問題。但由于我國醫師考核體系還不完善，目前推行這樣的制度還為時尚早。據了解，保險公司之所以規定醫院的級別，是因為不加限制，就不能控制醫療救治費用，而一定級別的醫院具有相應的信譽保證，能減少道德風險。但目前也有一些保險公司在意外險這樣的險種中，明確提出理賠不需要考慮醫院級別，體現“人性化”的理賠制度。

當然，有時住院即使治療的是二級醫院，你在理賠上也會遇到困難。提醒投保者：投了醫療費用的保險，客戶在出險時就要注意治療的醫院是否符合保險合同規定的條件。因為，有些保險公司在合同中注明了具體的理賠醫院，客戶出險時只有選擇了保險公司規定的醫院治療才可以順利得到理賠。因此，目前不少理賠糾紛都是因為未到保險公司的指定醫院去治療而引起的。一般保險公司都要求客戶到指定的醫院就醫，以便理賠。

有些保險公司沒有寫明醫院的級別要求，而是在全國范圍內指定可以理賠的醫院，客戶可以通過客戶服務電話來了解情況，避免因為醫院不符合規定而得不到理賠。遇到特殊情況，采取就近原則，比如發生外傷、有生命危險等，無法去符合條件的醫院時，一定要讓醫院方出具相關證明，可先在就近醫院，與保險公司聯系后，并在情況緩解時盡快轉到符合條件的醫院。