胃十二指腸穿孔腹腔鏡與開腹手術治療的對比

徐剛潮，向廣陽，陳勇平

(惠東縣人民醫院普外科，廣東 惠東 516300)

胃十二指腸穿孔腹腔鏡與開腹手術治療的對比

徐剛潮，向廣陽，陳勇平

(惠東縣人民醫院普外科，廣東 惠東 516300)

摘要：目的比較腹腔鏡與開腹手術治療胃十二指腸穿孔的臨床療效。方法將138例胃十二指腸穿孔患者按手術方式的不同分為2組，腹腔鏡組(68例)行腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補術；開腹組(70例)行開腹胃十二指腸穿孔修補術。對2組患者手術時間、術后鎮痛劑使用率、胃腸功能恢復時間、住院時間、并發癥發生率等進行比較。結果腹腔鏡組術后胃腸功能恢復時間、住院時間均明顯短于開腹組，術后鎮痛劑使用率明顯低于開腹組(均P<0.05)；2組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組術后并發癥發生率為2.94%，開腹組術后并發癥發生率為12.85%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補術具有創傷小、恢復快、痛苦少、住院時間短及并發癥少等優勢，是治療胃十二指腸穿孔的理想術式。

關鍵詞：胃十二指腸穿孔； 腹腔鏡； 開腹； 對比研究

近年來隨著腹腔鏡技術的日益成熟，腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術逐步在基層醫院開展應用，有關腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補術的研究報道日益增多[1-2]。2008年3月至2014年3月，惠東縣人民醫院普外科對收治的138例胃十二指腸穿孔患者分別采用腹腔鏡及傳統手術治療，探討2種手術方式的臨床效果，為胃十二指腸穿孔的手術方式選擇提供指導依據。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇本院收治的胃十二指腸穿孔患者138例，男77例，女61例，年齡18～85歲，平均(32±4.2)歲；發病時間2 h～3 d，平均(13.0±5.8)h。其中128例患者術前腹部立位X線片檢查均見“膈下新月形游離氣體影”，10例腹部立位X線片檢查未見明顯異常。125例患者術前腹部B超檢查示腹腔內有不同程度的積液。均排除嚴重心、肺功能不全，肝、腎功能不全及凝血功能障礙的患者。

根據手術方式的不同將138例患者分為腹腔鏡組(n=68)和開腹組(n=70)。2組患者性別、年齡、發病時間及影像學檢查等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

所有患者入院后行常規術前檢查及準備，入院后1～8 h急診行手術治療。腹腔鏡組均采用氣管插管、全身麻醉。在臍下緣作1 cm切口穿刺造二氧化碳氣腹，腹內壓為1.6～2.0 kPa，置戳卡及30°腹腔鏡；再分別于左、右鎖骨中線肋緣下2 cm處作0.5 cm切口，置戳卡及操作器械。直視下用吸引管清除腹腔積液，用0-3可吸收線于穿孔處行間斷全層縫合修補破口2～3針，再將部分帶蒂大網膜覆蓋破口處，用原縫線結扎固定。溫鹽水沖洗膈下、結腸旁溝及盆腔，常規于溫氏孔處留置多功能引流管引流，自右上腹肋緣下戳孔處引出。開腹組采用硬膜外麻醉或氣管插管、全身麻醉。于上腹正中線作探查切口，切口長10～15 cm，行傳統的胃十二指腸穿孔修補術，常規于溫氏孔處留置多功能引流管引流。

2組中對超過40歲的胃穿孔患者或懷疑潰瘍為惡性者，術中取潰瘍組織送快速冰凍檢查。術后給予胃腸減壓、抑酸、抗生素抗感染、營養支持等處理。記錄并觀察2組患者手術時間、術后鎮痛劑使用率、胃腸功能恢復時間、平均住院時間及并發癥(戳孔處感染、切口感染或脂肪液化、腹腔殘余膿腫、粘連性腸梗阻等)發生率等指標的變化。

1.3統計學方法

2結果

所有患者均治愈，術中證實胃潰瘍穿孔35例，十二指腸潰瘍穿孔100例，胃竇部癌性穿孔3例(腹腔鏡組1例改中轉開腹行胃癌根治術)。腹腔鏡組術后胃腸功能恢復時間、住院時間均較開腹組明顯縮短，術后鎮痛劑使用率較開腹組明顯降低(均P<0.05)；2組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組術后出現并發癥2例(均為戳孔處感染)，并發癥發生率為2.94%；開腹組術后出現并發癥9例(切口感染或脂肪液化5例，腹腔殘余膿腫1例，粘連性腸梗阻3例)，并發癥發生率為12.85%，腹腔鏡組并發癥發生率明顯低于開腹組(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者臨床資料的比較

3討論

胃十二指腸潰瘍急性穿孔是基層醫院普外科的常見病及多發病，大多數需要急診手術治療。由于部分胃十二指腸潰瘍穿孔的病例，其胸腹部X線片不一定表現出“膈下新月形游離氣體影”，為臨床診斷帶來困難，導致傳統開腹手術時機選擇存在猶豫，可能會延誤病情。早期腹腔鏡探查有助于明確診斷，避免因局部繼發改變而加大手術難度，同時可明顯減少術后并發癥的發生[3]。本研究中有10例患者術前腹部立位X線片檢查未見明顯異常，經腹腔鏡探查證實為胃十二指腸潰瘍穿孔，同時在腔鏡下完成穿孔修補術，避免了病情的延誤。

傳統開腹手術創傷大、恢復慢，患者術后痛苦明顯，常并發切口感染、腹腔殘余膿腫、腸粘連等并發癥。本研究結果顯示：與開腹組相比，腹腔鏡手術組術后胃腸功能恢復時間、住院時間明顯縮短，術后鎮痛劑使用率及并發癥(腹腔殘余膿腫、切口感染、粘連性腸梗阻等)發生率明顯降低(均P<0.05)，考慮與腹腔鏡手術下列優勢有關：1)腹腔鏡手術創傷小、術后疼痛輕，基本不用止痛藥物。2)手術切口小，術中切口保護好，基本無污染，大大避免了切口感染、切口裂開及切口疝等傳統手術并發癥的發生。3)術中操作輕柔，對胃腸道刺激及干擾小，可最大限度地避免腹腔粘連等并發癥發生。4)術中能充分暴露，及時清除膈下、腸間隙、盆腔等積液，同時方便沖洗引流，降低術后腹腔殘余膿腫等并發癥的發生。5)腹腔鏡手術應激反應的程度小于開腹手術，術后交感神經興奮性和兒茶酚胺水平低于開腹胃穿孔修補術，而血清胃泌素水平在腹腔鏡手術術后受到的抑制也弱于開腹手術，對胃腸功能紊亂的抑制作用較開腹手術減輕，從而術后胃腸功能恢復快[4-5]。6)胃腸功能恢復快、進食早，住院時間明顯縮短。由于腹腔鏡手術沖洗時間相對耗時較長，但減少了開、關腹所需的時間，因此腹腔鏡組手術時間與開腹組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補術的注意事項：1)注意全面探查，避免漏診、誤診。穿孔灶多在膿苔明顯附著處，有時尋找困難，注意隱匿性穿孔、胃后壁穿孔或腸穿孔的可能。2)縫合穿孔部位以可吸收線為宜，沿十二指腸縱軸縫合；如破口直徑大，縫合后先不打結，填塞部分網膜后再打結，避免縫合口撕裂及術后瘺形成。3)年齡超過40歲胃穿孔患者，或高度懷疑潰瘍為惡性時，建議行病灶活檢。本研究中有3例患者(腹腔鏡組1例)證實為癌性穿孔，由于本院為基層醫院，受設備和技術所限，術中及時改為中轉開腹手術治療。4)術中沖洗至關重要。注意重點沖洗雙側膈下、結腸溝、髂窩及盆腔等部位，避免發生術后腹腔膿腫等并發癥。可根據需要改變體位，按左膈下-左髂窩-盆腔-右髂窩-右肝下-右肝上的順序進行沖洗至液體清亮[6]。5)腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補術后腹腔置管引流應列為常規[7]，有利于術后腹腔殘余積液的引流、并發癥的觀察及處理。本研究中術后患者全部行溫氏孔置管引流，有助于患者快速康復及減少并發癥。

總之，腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補術具有創傷小、恢復快、痛苦小、住院時間短及并發癥少等優勢，只要熟練掌握腔鏡下縫合、暴露、沖洗等技巧，該術式安全可行，是治療胃十二指腸穿孔的理想選擇。

參考文獻：

[1]卜震.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的臨床研究[J].中國普通外科雜志,2013,16(1):71-73.

[2]王同祥,高才兵.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術68例臨床療效分析[J].山西醫藥雜志,2014,43(7):803-804.

[3]王玉祥,李應紅,劉住客.基層醫院腹腔鏡下急性胃十二指腸穿孔修補術38例報告[J].中國微創外科雜志,2010,10(8):755-756.

[4]Tsumura H,Ichikawa T,Hiyama E,et al.Laparoscopic and open approach in perforated peptic ulcer [J].Hepatogastroenterology,2004,51(59):1536-1539.

[5]任駿,吳彪,龔昭.胃穿孔腹腔鏡修補術與開腹修補術術后胃腸動力恢復的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(1):38-40.

[6]羅紅杰,張曉瓊,李樂其,等.腹腔鏡修補術治療胃十二指腸潰瘍穿孔35例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(5):347-348.

[7]李強,鄒盛海,程全順,等.腹腔鏡縫合修補消化性潰瘍穿孔29例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(4):285-286.

(責任編輯：周麗萍)

收稿日期：2014-08-25

作者簡介：徐剛潮(1976—)，男，碩士，副主任醫師，主要從事普通外科及微創外科的臨床研究。

中圖分類號：R656.6

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2015)07-0040-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2015.07.014

Comparison of Laparoscopic and Open Surgery
for Gastroduodenal Perforation

XU Gang-chao,XIANG Guang-yang,CHEN Yong-ping

(DepartmentofGerenalSurgery,HuidongPeople’sHospital,Huidong516300,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo compare the clinical effects of laparoscopic and open surgery on gastroduodenal perforation.MethodsA total of 138 patients with gastroduodenal perforation were randomly assigned to receive either laparoscopic repair of perforated gastroduodenal ulcer(68 patients) or open repair of perforated gastroduodenal ulcer(70 patients).The operative time,postoperative analgesic usage,time to recovery of gastrointestinal function,hospital stay and incidence of complications were compared between the two groups.ResultsCompared with open group,the time to recovery of gastrointestinal function and length of hospital stay were shortened and the postoperative analgesic usage was reduced in laparoscopic group(P<0.05).Furthermore,the incidence of complications in laparoscopic group was lower than that in open group(2.94% vs 12.85%,P<0.05).There was no significant difference in the operative time between the two groups(P>0.05).ConclusionLaparoscopic repair is ideal for gastroduodenal perforation and offers the advantages of smaller trauma,quicker recovery,less pain,shorter hospital stay and fewer complications.

KEY WORDS：gastroduodenal perforation; laparoscopic surgery; open surgery; comparison