日以長期醫療護理保險制度及其啟示

趙艷華　路璐

[提要] 隨著人口老齡化及高齡化進程的加快、醫療費用以及護理費用的不斷攀升、家庭結構的小型化等諸多因素，使得老年人的醫護需求開始越來越受到人們的關注。本文就保障對象、資金來源、保障內容，保障待遇等方面，比較分析日本、以色列的長期護理保險制度，評價其運行效果，并提出該制度對中國積極老齡化戰略的啟示。

關鍵詞：老齡化；高齡化；長期護理保險

本項研究為河北省高等學校社科研究2014年度項目：“河北省人口老齡化下養老服務供給模式優化研究——基于福利多元主義視角”（課題立項編號：SZ141026）

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A

收錄日期：2015年10月21日

一、日以長期醫療護理保險制度的建立

世界衛生組織（WHO）認為，長期護理的目的在于“保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續得到其個人喜歡的以及較高的生活質量，獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴”。歐美日等國家設立該項制度就是為持續的患有慢性疾病的人群提供醫護服務，滿足其生活不能自理的需求。為應對人口老齡化及高齡化老年人口長期護理需求的日漸增長，歐美等國家先后頒布了相關長期護理保險法案，建立了長期護理保險制度。美國、法國先后于20世紀70、80年代設立了長期護理商業保險；荷蘭于1968年頒布了長期護理社會保險法，以色列在1988年、德國1995年、盧森堡1998年、日本2000年、韓國2008年都先后頒布了社會化的長期護理保險法案，建立了長期護理社會保險制度。

二、日以長期醫療護理保險制度運行特征比較

在建立護理保險制度的國家，根據實施主體的不同存在兩種運作模式：一是由政府作為管理主體，采用強制保險方式，屬于社會保險范疇，以德國、日本和以色列為代表；二是由商業保險公司作為經營主體采用自愿保險方式，屬于商業保險范疇，以美國為代表。下面就日本、以色列的社會保險類型的護理保險制度的運行特征進行對比分析。

1、資金來源。日本的護理保險制度采用多方籌資的方式，被保險者繳納50%的保險費，另外公費負擔50%。公費中，中央政府占25%，都道府縣和市町村各占12.5%。保險費中，33%來自于40～64歲的人員，17%來自65歲以上的人員。

以色列于1988年開始實施《長期護理保險法》，是世界上第一個實行以家庭護理保險為主的社會化護理保險制度的國家。以色列法律曾規定，雇主和雇員每月各繳納工資的0.1%作為護理保險基金。但是，政府出于減輕雇主負擔和降低勞動成本的考慮，目前雇主繳費率有所下降，不足0.1%的部分由政府補償。

2、長期護理保險對象。日本實施長期護理保險的主體是市町村和特別區，被保險者是在該市町村有住所的40歲以上的全體國民，其中65歲及以上的國民為第一號保險者，40～64歲的醫療保險加入者為第二號保險者。第一號保險者待遇享受權利隨護理需求的產生而自動產生；而第二號保險者的護理需求則限制在癡呆、腦血管等15種疾病范圍之內。

以色列女性60歲、男性65歲開始享受護理保險服務。護理服務主要針對低收入和中低收入的老年人。高收入的老年人并不能享受政府所舉辦的護理保險服務，只能選擇私人護理保險公司提供的服務。

3、長期護理保險的待遇。日本護理保險預算依據護理等級而定，每月保險費支出“要支援”為6萬日元左右、“要護理1”為17萬日元左右、“要護理2”為20萬日元左右、“要護理3”為26萬日元左右、“要護理4”為31萬日元左右、“要護理5”為35萬日元左右。這些費用中，90%來自護理保險基金，10%則由被護理人員自付。如果利用設施服務，還需要另外支付伙食費和日常生活費，個人支出的月額上限為37，200日元。

以色列長期護理保險數額取決于護理依賴程度，大部分依賴者為全國平均工資的25%，完全依賴者為37.5%。一般情況下，長期護理費直接支付給提供護理服務的組織機構，而非個人。只有在護理服務無法獲得或由其家庭實施護理時，被護理人才可以得到上述金額的80%。殘疾人的護理補貼因對護理人的依賴程度不同數額分為3個等級，即相當于全部殘疾人單人養恤金的50%、100%和150%，對家庭婦女則為30%、60%和90%。

4、護理保險服務的提供。日本長期護理服務分為兩種護理類型：一是居家護理；二是專門機構護理。居家護理是上門為老人提供護理性服務，居家護理的老年人多數屬于“要護理1”，其主要護理內容為：每周進行1次訪問護理、1次訪問看護、1次設施康復訓練；專門機構護理是老人入住特定的機構接受護理服務。專門機構有“老人護理保健機構”、“護理療養型醫療機構”等，在專門機構養老的老人可享受6個不同等級的護理服務，即“要支援”、“要護理1”“、要護理2”、“要護理3”、“要護理4”、“要護理5”。每一護理等級都有具體的護理費用規定。

以色列的護理保險服務采取“半市場化”方式運作，既有政府組織，也有非政府組織，后者包括自愿的非營利性組織和營利性組織。法律給予享受服務的種類以優先權，如給老年人的個人護理和家務提供直接服務。如果享受不到這些服務，可以津貼的形式代替。家庭護理服務傾向于那些完全或部分靠別人幫助才能完成日常生活的體弱老年人。專門護理傾向于減輕家庭護理的負擔，諸如老年人洗澡、穿衣、營養和在家移動，以及對老年人可能遇到潛在危險的保護。

三、日以長期醫療護理保險制度運行效果

由于中國目前還沒有全國統一的長期護理保險制度，因此其實際運行效果和實證研究主要來自國外，國內研究主要停留在規范研究層面，實證研究比較少。總體來看，其運行效果主要為該制度的利與弊兩方面。該制度運行弊端主要是道德風險問題和成本較高。Richard Wager和William Crelman（2004）從道德風險的角度分析了長期護理保險中的一些固有缺陷，認為長期護理機構本質上仍然是商業盈利性質，其追逐利潤的本質將忽視被護理者的利益，而且其護理水平未必能夠達到醫學上的標準。此外，被護理者家屬與護理機構之間信息不對稱情況的存在，導致護理機構可以對對方進行欺騙，造成不必要的損失。Christopher M Murtaugh、Brenda C.Spillman和Mark J.Warshawsky（2001）對美國的數據進行了實證分析，有效地將年金與長期護理保險兩種產品糅合到一起開發一種新型保障產品，該種產品能夠有效地降低成本。

該制度運行利好主要是提高了老年人的生活質量、減輕了家庭經濟負擔和增加了就業崗位。在日本該制度實施不到一年，護理保險在日本社會就獲得了85%的民眾支持率。由于被保險人都不同程度的承擔了繳費義務，從而減輕了需護者及其親屬的經濟負擔，也提高了需護者的生活質量。同時日本中央財政節省資金達4萬億日元，老年人從普遍性的住院護理轉移到社區和家庭護理，減少了新建福利設施的費用。另據日本有關資料統計，僅在2000年財政收入中有4.2億日元就來自護理產業，并對日本以5%速度上升的失業率起到了緩解作用。

四、對我國的啟示

長期護理保險制度本質上是一種面向社會尤其是老年人醫護需求的服務，歐美日等不同國家采取了不同性質的供給模式，不論是商業保險性質的還是社會保險性質的都取得了一定利好的社會效果，從這一點上可以看出長期護理保險制度是應對老齡化的一個積極的舉措，中國應該考慮開設該項制度；但是中國是采取商業保險，還是社會保險，還是先商險后社險，筆者認為走社會保險的路線，主要原因是中國社會老齡化具有明顯的未富先老的特點，加之年老人的護理依賴具有廣發性的特點，因此走社會保險模式比較適合當前中國的情況。但是，由于醫藥費具有剛性上漲的特點，單靠社會保險難以做到資金的可持續性，因此建議將社會醫療保險的個人繳費部分按照一定比例劃入商業保險領域，并通過競標的方式交由資質優良的商業保險公司運作，通過這種模式設立長期護理保險制度。

主要參考文獻：

[1]戴衛東.國外長期護理保險制度：分析、評價及啟示[J].人口與發展，2011.17.5.

[2]程永主編.21世紀的朝陽產業——老齡產業.北京：華齡出版社，2001.

[3]劉燕斌，趙永生.德日美以四國長期護理保險制度構架比較[J].中國醫療保險，2011.5.6.

[4]荊濤.長期護理保險——中國未來極富競爭力的險種[M].北京：對外經濟貿易大學出版社，2006.

[5]王瑩.日本的看護保險制度[J].社會，2003.11.