超聲刀與低溫等離子刀在扁桃體切除術中的療效比較郭軍

謝興筆　石柳

(眉山市中醫醫院耳鼻咽喉頭頸外科， 四川 眉山 620010)

超聲刀與低溫等離子刀在扁桃體切除術中的療效比較郭軍

謝興筆石柳

(眉山市中醫醫院耳鼻咽喉頭頸外科， 四川 眉山 620010)

【摘要】目的比較超聲刀扁桃體切除術與低溫等離子刀扁桃體切除術的療效,并對二者的特點和應用價值進行評估。方法將95例成人扁桃體良性腫大(肥大)或慢性扁桃體炎病例按患者意愿選擇隨機分組，分為超聲刀組48例和對照組(低溫等離子刀組)47例，超聲刀組用超聲刀手術系統切除扁桃體，對照組則采用低溫等離子刀手術系統切除扁桃體。記錄切除雙側扁桃體所需時間和出血量，手術后扁桃體窩內的偽膜狀況，咽部疼痛情況，術后出血率并進行分析。結果超聲刀組平均手術時間[(12.21±6.28)min]比對照組[(30.96±13.30)min]短(t=8.8173,P<0.001)；超聲刀組術中平均出血量[(3.69±1.69)ml]較對照組[(11.55±9.15)ml]少(t=5.8545,P<0.001)。超聲刀組白膜脫落平均時間為(9.92±2.57)d，對照組為(7.06±1.40)d,兩者差異有統計學意義(t=6.6997，P<0.001)。兩組患者術后術區疼痛視覺模擬量表(VAS)評分差異無統計學意義(P>0.05)。超聲刀組術后出血2例(4.17%)，低于對照組的12例(25.53%)；超聲刀組較對照組扁桃體窩愈合的時間較長，偽膜形成快且厚度稍厚而不易脫落，利于保護傷口。結論超聲刀扁桃體切除術與低溫等離子刀扁桃體切除術相比,超聲刀扁桃體切除術具有手術時間短、創傷小、出血少、恢復快、疼痛輕、手術方法容易掌握等優勢,可以在扁桃體切除術中推廣，特別是慢性扁桃體炎粘連重的病例。低溫等離子刀扁桃體切除術更適合扁桃體良性腫大或肥大病例。

【關鍵詞】扁桃體切除術； 扁桃體炎； 超聲處理； 低溫等離子

腭扁桃體切除術是耳鼻咽喉科常見手術，臨床常用方法有剝離法、擠切法。手段有常規剝離、電刀、激光、微波、低溫等離子刀和超聲刀切除。因常規剝離法手術中出血多，術后反應重，有嘗試用電刀、微波、激光替代，但由于它們都是高溫刀，對局部組織熱滲透會產生“燒傷”，盡管減少了術中出血，但術后疼痛不會減輕，并且局部組織腫脹明顯，術后恢復時間較長[1]。低溫等離子刀、超聲刀為“冷刀”，工作溫度在40～70℃,對組織損傷輕，是目前較為流行的手段。我科對2009年1月～2013年10月收治的95例扁桃體良性腫大或慢性扁桃體炎患者分別采用超聲刀和低溫等離子刀作扁桃體切除術, 比較超聲刀扁桃體切除術與低溫等離子刀扁桃體切除術的療效，并對二者的特點和應用價值進行評估，發現超聲刀扁桃體切除更具優勢，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料95例扁桃體良性腫大或慢性扁桃體炎患者中，男性53例,女性42例,年齡14～32歲,平均(17.92±13.37)歲,病程1～11年,平均3.14年。手術方案根據患者本人意愿選擇,采用超聲刀扁桃體切除術者48例(超聲刀組),扁桃體良性腫大10例,慢性扁桃體炎38例，伴睡眠打鼾者6例;采用低溫等離子刀切除術者47例(對照組),扁桃體良性腫大12例,慢性扁桃體炎35例，伴睡眠打鼾者8例。術前均符合扁桃體手術適應證。

1.2手術方法全部病例均采用經鼻氣管內插管全麻方式。術者均為有熟練低溫等離子刀和超聲刀操作經驗的同一人。低溫等離子刀切除術組患者均采用低溫等離子手術系統(CoblationII型，ArthroCare公司，美國)，EIC5874型刀頭，功率為切割能量7檔，凝血能量4檔。戴維氏開口器暴露雙側扁桃體。以扁桃體鉗鉗夾扁桃體中部并向內牽拉，沿腭舌弓游離緣外側約2mm 處自上而下切開黏膜，暴露扁桃體包膜，先沿下極包膜切開并暴露下極，在包膜與周圍間隙內向上進行切割至扁桃體完整切除。在切除過程中若遇有出血，即用等離子凝血功能進行止血，術畢檢查創面并止血。超聲刀扁桃體切除術組以超聲刀作為主器械，Harmonic超聲刀系統GEN300型號(美國強生公司)，工作頻率55.5 kHz，美國強生超聲刀藍手柄(FCS9)配合彎形多用剪，功率輸出設定為3～5檔，戴維氏開口器暴露雙側扁桃體，用扁桃體抓鉗鉗夾扁桃體并向內上牽拉，使其上端和外側緣良好暴露，超聲刀于半月襞與腭舌弓交界處切開后見扁桃體上極被膜，用扁桃體抓鉗將扁桃體向內牽拉，用超聲刀緊貼被膜夾閉離斷扁桃體被膜外組織至下極根蒂，最后離斷扁桃體。手術過程中僅使用扁桃體抓鉗及超聲刀。最后用剪形刀頭清除殘留組織，徹底止血，待無岀血后術畢。

1.3術后治療及隨訪兩組患者術后均給予靜脈輸注抗生素3天，止血1天，同時給予1.5%過氧化氫溶液漱口，每天3次，漱口7天，保持口腔清潔。全麻術后6小時無出血者，即開始冷流質飲食，術后住院觀察3天以上，所有患者均隨訪2周，流質飲食20天。

1.4觀察指標及方法觀察并記錄兩組患者雙側術中出血量、手術時間、術后出血、術后扁桃體窩偽膜開始脫落的時間以及術后疼痛評分。術中出血量以吸引器吸引的血量估算出血量。手術時間指從扁桃體切口開始至切除雙側扁桃體后創面止血無活動性滲血的時間。術后出血包括原發性和繼發性出血(術后24小時內發生出血為原發性出血，余為繼發性出血)。術后24小時記錄患者術區的疼痛情況，采用視覺模擬量表(VAS)評分(0～10分)：0～3分為輕微疼痛，可以忍受，不影響休息；4～6分為疼痛加重，輕度影響休息；7～10為疼痛難忍，影響睡眠。根據患者的疼痛情況記錄對應的分值，連續記錄5天。

1.5統計學處理使用SPSS 13.0軟件對各項數據進行統計分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術中情況超聲刀組手術時間較低溫等離子刀切除術組明顯縮短，術中無需較長時間止血，術中出血量較低溫等離子刀組明顯減少(t=5.8545,P<0.001)，實現了無血手術，術野清晰，大大縮短了手術時間，兩組間術中出血量和手術時間差異均有統計學意義(均P<0.05，表1)。

表1　超聲刀組和對照組扁桃體切除術中各項觀察指標比較±s)

注：兩組比較，P<0.05

2.2兩組患者術后出血情況及術后扁桃體窩偽膜脫落時間超聲刀組術后無原發性出血病例，繼發性出血2例,均經局部壓迫后止血；對照組術后出現3例原發性出血及9例繼發性出血，經局部壓迫后止血4例，5例在氣管內插管全麻下縫扎止血。兩組原發性出血率差異無統計學意義(χ2=1.4208，P>0.05)；兩組繼發性出血率差異有統計學意義(χ2=5.2065，P<0.05)。超聲刀組偽膜形成良好，偽膜開始脫落時間平均(9.92±2.57)d，對照組偽膜形成良好，偽膜開始脫落的時間平均(7.06±1.40)d，組間差異有統計學意義(t=6.6997，P<0.001)。觀察發現超聲刀組扁桃體窩的創面偽膜厚度較對照組稍厚，不易脫落。

2.3兩組患者術后疼痛程度情況超聲刀組術后5天內疼痛程度與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

3討論

扁桃體手術方法通常有扁桃體剝離切除術、扁桃體擠切術、低溫等離子刀切除、超聲刀切除、激光切除、電刀切除和微波切除等。傳統的扁桃體剝離切除術中為鈍性分離操作，對周圍組織的牽拉較多，在有粘連的病例中分離困難，組織損傷重和術中出血多，常需術中壓迫或縫合止血，手術時間長；術后反應重，較劇烈。電刀切除扁桃體或用電凝止血也可縮短手術時間并減少出血，但電凝系統在切割的組織周圍溫度最高可達1600℃，周圍組織熱損傷重，術后疼痛劇烈，創面恢復時間長[1]。低溫等離子刀治療原理[2]是通過導電介質(鹽)在電極四周形成一個高度聚集的等離子體區，等離子體區是由高度等離子化了的粒子組成，這些離子化了的粒子具有足夠的能量粉碎組織內的有機分子鏈，從而使分子和分子分離，組織體積縮小，不直接破壞組織，對四周組織損傷極小，由于電流不直接流經組織，組織發熱極少，治療溫度低。它的優點有：①表面組織溫度低(40～70℃)。②通過分子間的分離，使組織定點止血消融。③間接組織損害最小。④最少的熱滲透。超聲刀的基本原理是超聲頻率發生器使金屬探頭(刀頭)以超聲頻率55.5 kHz進行機械振蕩，使組織內的水份汽化，蛋白氫鍵斷裂，細胞崩解，從而組織被切開或凝固，血管閉合，在切割組織的同時又達到止血的目的，可以安全凝固5 mm以下的血管[3，4]；超聲刀工作溫度約60℃，使組織水汽化而不是高溫凝固壞死，熱損傷較小，術野清晰，手術創傷較輕[4]。超聲刀與電刀相比，具有熱損傷小，煙霧形成少、無神經肌肉電刺激的優點[5]，具有精確切割止血作用。

表2　超聲刀組和對照組術后疼痛VAS評分比較±s)

扁桃體切除術的效果優劣取決于術中的出血量、手術時間、術后的疼痛程度和手術野的愈合時間。我們對兩組患者雙側手術時間、術中出血量、術后疼痛程度、出血情況及術后扁桃體窩偽膜開始脫落的時間進行觀察比較，證實上述各項指標中超聲刀與低溫等離子刀扁桃體切除術均優于傳統的扁桃體剝離切除術和電刀切除術。且超聲刀組術中出血量明顯減少，實現了無血手術，與國內外學者的研究結果一致[6]。

低溫等離子刀切除扁桃體的優勢為切除扁桃體采取消融切割方式而非鈍性剝離，對周圍肌肉和黏膜的牽拉較少；等離子刀的切割和消融組織作用是通過具有足夠能量的等離子化的粒子間的高速運動促使組織細胞內分子鏈斷裂，細胞崩解壞死，由于這些等離子化的粒子運動方向的一致性和均衡性，使得等離子消融對手術范圍的控制較為精確，操控性強[7]；術中持續靜滴生理鹽水，更進一步減少了周圍組織的熱損傷，因此手術創傷小，術后創面水腫輕微，疼痛大為減輕。但是慢性扁桃體炎患者因為炎癥的持續存在導致局部充血及組織粘連等情況，更容易導致術中術后出血，由于在操作中低溫等離子刀邊切割邊止血中，對活動出血的血管斷端要反復多次用刀頭進行止血，一旦血管斷端回縮，低溫等離子刀止血既費時效果也差，在粘連較重的慢性扁桃體炎病例尤其明顯，常需電凝或縫扎止血。在隱窩型和粘連較重的扁桃體炎病例，隱窩內干酪樣分泌物和切割中產生的組織脆屑常堵塞低溫等離子刀頭，需反復清理沖洗，增加手術時間。而超聲刀在操作中則是集組織分離、切割、止血于一體，簡化手術操作，術中交替使用凝閉-切斷手法操作，對因炎癥擴張的血管網和粘連組織使用預凝閉后切斷，可減少因血管斷端回縮和粘連組織分離引起的出血。在遇到粘連較重的慢性扁桃體炎病例時只要用超聲刀慢速檔采取預凝閉手法邊切割邊止血即可，無需象低溫等離子刀在切割和止血間轉換，加上超聲刀的快速振蕩具有自凈作用，可避免組織粘連于刀頭上，不會造成凝固后的焦痂撕脫，從而引起出血，手術時間大為縮短。本研究結果顯示，低溫等離子刀組繼發出血的發生率高于超聲刀組(P<0.05)。但超聲刀組無原發性出血病例，而低溫等離子刀組原發性出血發生率為6.38%，但組間差異無顯著性(P>0.05)。

作者觀察發現，低溫等離子刀扁桃體切除術組原發性出血發生率和繼發性出血發生率高者多發生在粘連較重的慢性扁桃體炎病例和隱窩型扁桃體炎病例。可能與粘連較重和切除過深，導致血管斷端回縮過多、切除過多周圍組織，術中止血不徹底，電凝后碳化偽膜較厚較大，浮痂形成引起[8,9]。有研究表明,低溫等離子刀扁桃體切除術中對可見知名血管的活動性出血，單純依靠等離子刀止血并不明智,需縫扎止血[10];且低溫等離子刀在反復止血檔工作時對組織損傷范圍變大，術后腫脹明顯，血管傷口為暫時封閉，創面不穩定，易引起原發性出血。超聲刀扁桃體切除術組無原發性出血病例，與術中止血徹底有著密切的關系。在實施預凝閉后切斷的操作下，超聲刀既可切開粘連瘢痕組織，又能封閉、凝結切口兩側的微血管，使術中不出血或少出血，術野清楚，達到無血手術。本研究中超聲刀扁桃體切除手術中無一例縫扎止血。同時超聲刀組扁桃體窩的創面偽膜形成快且厚度稍厚而不易脫落，考慮與超聲刀通過內生熱效應導致膠原變性，形成保護層覆蓋于扁桃體窩，傷口穩定性好，利于保護傷口，進食時不易擦脫。當偽膜自行脫落時，血管已完全凝閉，因而繼發性出血發生率低。低溫等離子刀組形成的偽膜薄，創面不穩定，易因進食擦脫引起繼發出血[11]，故 繼發性出血發生率高。

咽部疼痛是扁桃體切除手術后最主要的癥狀，一般認為原因有以下幾點：①手術創傷。②咽部肌肉纖維(腭舌肌，腭咽肌和咽上縮肌)暴露及損傷。③環繞扁桃體窩的舌咽神經和迷走神經感覺末梢暴露。低溫等離子刀扁桃體切除術組與超聲刀組手術后疼痛均輕，發生率遠小于常規切除手術。原因是由于兩者工作溫度低，熱損傷較小，術野清晰，手術時間短，手術創傷較輕，通過內生熱效應導致膠原變性，形成保護層覆蓋于扁桃體窩，保護傷口，減輕了術后疼痛[12]。在本研究中兩者無顯著差異。

使用超聲刀切除扁桃體時我們體會到，在切割中超聲刀頭夾持組織少，可減少切開時間，并能防止溫度過高，止血更好；不可過度牽拉扁桃體以減少撕扯引起的血管破裂，保持適當張力，利于精確切割和徹底止血。對張口困難的病例，可在鼻內鏡下使用超聲刀切除扁桃體，借助鼻內鏡擴大視野，直視下操作，手術效率高，時間短[13]。

4結論

本研究結果表明，低溫等離子刀扁桃體切除術與超聲刀扁桃體切除術均是傳統扁桃體切除的有效替代手術。低溫等離子刀扁桃體切除術主要適合扁桃體肥大或良性腫大病例；而超聲刀扁桃體切除術因具有切割精確、止血徹底、組織損傷輕、手術操作簡便等優勢，尤其適用于曾患扁桃體周圍膿腫或反復多次扁桃體感染的慢性扁桃體炎、隱窩型扁桃體炎、扁桃體嚴重黏連、明顯瘢痕形成的病例，具有推廣應用價值。

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Ultrasonic and low temperature plasma cutter used in tonsillectomyGUO Jun,XIE Xingbi,SHI Liu

(DepartmentofOtolaryngology,HeadandNeckSurgery,MeishanChineseMedicineHospital,Meishan620010,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo compare the curative effect of ultrasonic knife tonsillectomy and low temperature plasma knife on tonsillectomy and analyze the characteristics and application value. Methods95 cases of adult tonsil benign enlargement (mast) or intend to select patients with chronic tonsillitis were divided into ultrasonic knife group and the control group (low temperature plasma knife group). Ultrasonic knife group was treated with ultrasonic knife surgery system. Control group was treated with plasma knife surgery system. The time needed for removal of the bilateral amygdala and the bleeding, pseudo membrane situation in the tonsillar fossa after the surgery, pharyngeal pain and postoperative bleeding rate were observed. ResultsThe average operation time of Ultrasonic knife group (12.21±6.28) min was shorten than that of the control group (30.96±13.30) min (t=8.8173, P<0.001, <0.05). The intraoperative blood loss of Ultrasonic knife group was less than that of the control group. The time of albuginea abscission of Ultrasonic knife group (9.92±2.57d) was longer than that of the control group (7.06±1.40d) (t=6.6997，P<0.001. VAS score of the two groups were not different. The heal time of Ultrasonic knife group was longer than that of the control group. ConclusionCompared with low temperature plasma knife, Ultrasonic knife tonsillectomy, ultrasonic knife tonsillectomy has short operation time, small trauma, few bleeding, fast recover and less pain to remove tonsil, especially for cases with chronic tonsillitis adhesion. Low temperature plasma knife tonsillectomy is suitable for tonsil hypertrophy of benign enlargement.

【Key words】Tonsillectomy; Tonsillitis; Ultrasonic treatment; Low temperature plasma

(收稿日期：2015-02-10； 編輯： 母存培)

【中圖分類號】R 766.18

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.032