X線引導下螺旋型鼻空腸管在重癥急性胰腺炎腸內營養中的應用

·短篇論著·

X線引導下螺旋型鼻空腸管在重癥急性胰腺炎腸內營養中的應用

林賢超黃鶴光王孫建陳燕昌陸逢春林榮貴

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床急危重癥之一，病程中后期并發的胰腺感染以及繼發的多器官功能障礙綜合征是導致患者病死的主要原因。腸內營養在SAP的治療中占有重要地位。福建醫科大學附屬協和醫院普外科對SAP患者在X線引導下放置螺旋型鼻空腸管進行腸內營養治療，現總結報道如下。

一、資料和方法

1．一般資料：2009年10月至2014年5月間對183例SAP患者在X線引導下放置螺旋型鼻空腸管進行腸內營養治療。SAP診斷符合中華醫學會外科學分會胰腺學組制定的《重癥急性胰腺炎診療指南》的標準[1]。183例患者中男性76例，女性37例，年齡10～77歲，平均44歲。病因：膽源性47例，高血脂性37例，酒精性及暴飲暴食12例，外傷性9例，繼發于胰腺腫瘤3例，血鈣性2例，原因不明3例。

2．螺旋型鼻空腸管放置：患者入院2～5 d內采用X 線引導下放置螺旋型鼻空腸管。螺旋型鼻空腸管及其配套導絲為荷蘭紐迪西亞公司產品，鼻空腸管外徑3.33 mm，總長度145 cm，其前端23 cm可形成2.5圈直徑約3 cm的螺旋型結構；儀器為西門子R-200型數字胃腸X線機。螺旋型鼻空腸管放置過程見圖1，可概括為“三進兩退”。“一進”是先將配套導絲完全插入導管，按插普通胃管的方法置入鼻空腸管50～60 cm至胃腔。口服或經營養管注入20 ml復方泛影葡胺，顯露胃輪廓。“一退”是將導絲外退5～6 cm，導管前端失去支撐形成弧形，避免前行時插卡胃壁。“二進”是導管順行至胃竇，若幽門無痙攣，直接推進導管就可過幽門；若幽門頻發痙攣，將導絲前插3～4 cm，減少導管前端弧長，可順利通過幽門。“二退”是導管通過幽門后再后退直至露出10～15 cm，導管前端形成螺旋。“三進”是導管繼續往前推進，一般均可順利通過成角的十二指腸空腸曲進入上段空腸而完成置管。鼻空腸管末端位置可通過營養管注入泛影葡胺造影來確定。空腸黏膜顯影為羽毛狀或雪花狀。如為畢Ⅱ式胃空腸吻合術后，根據造影劑顯示的胃腸吻合口、輸入輸出袢的輪廓，引導營養管進入輸出袢后再達到空腸上段。

二、結果

183例患者在X線引導下螺旋型鼻空腸管均放置成功，置管操作時間(10.5±4.8) min，無嚴重并發癥，輕微并發癥發生率為3.8%(7/183)，包括鼻空腸管堵塞4例，鼻空腸管末端移位至胃2例，鼻空腸管末端纏繞1例。鼻飼時間為(4.8±2.5)周。183例患者均獲得治愈，其中并發胰腺感染7例，包括胰腺感染性壞死3例，行感染壞死組織清除后治愈；胰腺膿腫3例，行胰腺膿腫引流術后治愈；胰腺假性囊腫并感染1例，行囊腫外引流術后治愈。

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.01.012

基金項目：國家臨床重點專科建設項目(衛辦醫政函[2012]649號)

作者單位：350001福州，福建醫科大學附屬協和醫院基本外科(林賢超、黃鶴光、陳燕昌、陸逢春、林榮貴)，放射科(王孫建)

通信作者：黃鶴光，Email: hhuang2@aliyun.com

圖1　X線引導下螺旋型鼻空腸管放置過程

討論營養治療是救治SAP的一個重要環節，應遵循“個體化階段性”原則[2]，根據病情變化，進行“全腸外營養(total parenteral nutrition, TPN)→腸外營養+腸內營養→腸內營養→口服”的營養方案。發病早期，由于腹膜后及腹腔內大量炎性滲出，胃腸蠕動受抑制，患者多出現腹脹，腹脹程度多與胰腺病變程度相一致。早期應該遵循“胰腺休息”的原則，營養支持選用TPN，因急性生理紊亂期予以過度的營養將增加機體負擔。但長時間TPN可使腸黏膜屏障受損、腸道細菌及內毒素易位，故SAP早期TPN能量不宜過多，時間不宜過長。合理的液體復蘇、及時糾正水電解質紊亂、應用激素抑制炎癥反應等措施是急性反應期內穩定病情的關鍵措施；腹部芒硝外敷、灌腸等手段有助于腸道功能恢復。此時多數患者自訴腹脹腹痛癥狀較前有較明顯的緩解，聽診可發現腸鳴音次數增加。當生命體征平穩、腸道功能恢復后則可開始腸內營養。根據此原則，本組患者選擇放置鼻空腸管的時間為入院后2～5 d內。

SAP的腸內營養要求將營養管遠端放置于空腸上段才能在實現腸內營養時最大限度地減少對胰腺外分泌的刺激。目前營養途徑包括有創和無創兩種。有創途徑包括空腸造瘺和經皮內鏡小腸造瘺術(percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ)，前者僅適用于需接受外科手術的患者，而PEJ患者耐受性較差，且存在造瘺口出血、局部滲液、感染等并發癥的風險[3-4]，也僅在少數經驗豐富的醫院中開展。無創途徑在臨床上應用相對較多，主要包括胃鏡引導下放置鼻空腸管和X線引導下放置鼻空腸管。

胃鏡引導下放置鼻空腸管主要利用異物鉗鉗夾營養管并往遠端推送，但退出胃鏡時易將營養管同時退出，一次性置管成功率低，操作過程中患者均存在較明顯的惡心、嘔吐癥狀。胃鏡也僅能觀察至十二指腸降段，無法直視下將鼻空腸管送過屈氏韌帶，鼻空腸管遠端是否到達空腸上段仍需X線造影證實[5]，所以臨床上胃鏡引導下放置鼻空腸管受到一定的限制。而X線引導下放置鼻空腸管在臨床應用相對更廣泛，主要有以下優點：(1)成功率高，可以有效地建立腸內營養通道；(2)安全性高，無明顯禁忌證；(3)操作時間短，置管過程及營養管位置確認均可一次性在X線室內完成，減少患者檢查的搬動；(4)患者耐受性好，置管過程無明顯不適感，置管后可長期帶管。本組183例均成功放置，成功率達100%；無嚴重并發癥，僅有7例患者因管道堵塞、移位、纏繞等原因再次置管；操作時間短，平均置管時間僅10.5 min；平均鼻飼時間達4.8周，耐受性好。

置管前必須先與患者及家屬溝通，告知置管的目的、大致流程，取得同意和配合。置管需要一個學習過程。早期操作時多會覺得營養管末端走向難以控制，尤其是通過幽門時。隨著適當后退導絲技巧的應用和熟練程度的增加，營養管的推進將變得容易些。操作成功離不開放射科醫師的默契配合，本組183例均由一名放射科醫師負責X線的監視和引導，相對固定的協作方式可能是成功置管的捷徑之一。

置管成功后即可進行個體化階段性腸內營養。置管后即可予以5%糖鹽水500 ml加溫鼻飼，速度控制為20 ml/h。糖鹽水對胃腸道刺激小，易吸收，一般耐受良好。當天可能有部分患者出現腹瀉，與泛影葡胺的高滲作用有關，為一過性，一般無需處理。第2天可予以米湯500 ml加溫鼻飼，速度控制為20 ml/h，繼續讓腸道適應。第3天可予以要素型腸內營養制劑500 ml鼻飼，速度控制為20 ml/h。要素型腸內營養制劑，如百普力，無需消化直接或接近直接吸收，即使胃腸道功能僅部分恢復亦可使用，所以特別適用于胰腺炎的早期腸內營養。接下來的2～3 d，根據患者腸內營養耐受情況，每日可滴注百普力500～1 000 ml、米湯250～500 ml、果汁250～500 ml(一般使用對血糖升高不明顯的胡蘿卜汁、青瓜汁、西紅柿汁等)。鼻飼5～6 d后可逐步過渡至非要素型腸內營養制劑，如能全力、瑞素、瑞代、安素等，并爭取10 d內加量至全腸內營養，按105～136 kT·kg-1·d-1量給予。鼻飼過程注意溫度、速度、濃度的控制，防治腹瀉、腹脹、腹痛等胃腸道并發癥。在未達到全腸內營養之前均需予以部分腸外營養以滿足每日液體和能量要求。

一般在鼻飼開始10～14 d內可達到穩定的全腸內營養，此時復查增強CT，了解胰周滲出和液體積聚的演變情況以及有無假性囊腫形成。若患者無明顯不適、胰周滲出已大部分吸收或已經形成假性囊腫，可安排患者出院，于家中繼續鼻飼腸內營養，2～3周后回院復查。根據淀粉酶和胰腺CT情況，決定能否開始經口飲食或者繼續鼻飼。按照這種模式，大部分SAP患者入院治療2周左右可帶鼻飼管出院。這對于縮短人均住院時間、降低人均住院費用均有實際意義。本組患者鼻空腸管鼻飼時間平均4.8周，均可很好地耐受長時間鼻飼。需要引起重視的是，腸內營養無法耐受、經常出現腹脹、腹痛等不適者常提示胰腺壞死加重、滲出范圍增加，甚至合并胰腺感染、多發或巨大假性囊腫形成等情況，則需要及時復查腹部CT、延長住院觀察時間甚至外科手術干預。

腸內營養有助維持腸黏膜完整，能降低胰腺感染發生率和病死率[6]。可能正是得益于腸內營養，本組SAP患者繼發胰腺感染發生率低，為3.8%。

參考文獻

[1]中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志,2007,45(11):727-729.

[2]陸逢春,黃鶴光,陳燕昌,等.204例重癥急性胰腺炎的個體化階段性腸內營養回顧分析[J].中華肝膽外科雜志,2010,16(3)：167-169.

[3]江志偉,汪志明,黎介壽. 等.經皮內鏡下胃造口、空腸造口及十二指腸造口120例臨床分析[J].中華外科雜志,2005,43(1):18-20.

[4]歐希龍,劉松橋,邱海波,等.經皮內鏡下胃和空腸造口術在臨床中的應用[J].腸外與腸內營養,2009,16(6):358-360.

[5]歐希龍,孫為豪,曹大中,等. 胃鏡輔助放置鼻胃管和空腸營養管[J].世界華人消化雜志,2007,15(6):655-658.

[6]Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, et al. Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis: a meta-analysis of randomized trials[J].Arch Surg,2008,143(11):1111-1117.

收稿日期：(2014-07-29)

(本文編輯：屠振興)