經陰道腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用

經陰道腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用*

向川南姚健王寧桑曉梅

(瀘州市人民醫院外二病區， 四川 瀘州 646000)

【摘要】目的探討經陰道腹腔鏡膽囊切除術的可行性與安全性。方法 對5例于2009~2014年入院的膽囊結石患者行經陰道腹腔鏡膽囊切除術。其中3例伴有婦科并發癥患者先行陰式子宮全切術，然后經陰道殘端放入SILS PORT，其余患者經陰道后穹隆3 cm切口安放SILS PORT，三通道內分別插入3個軟性器械套管，建立防止漏氣的通道，充氣后首先于SILS PORT 6點位通道置入腹腔鏡，探查腹盆腔情況，并監視硬質彎曲操作器械通過3點及9點位通道到達膽囊區附近。分離鉗分離出膽囊管及膽囊動脈，置入鈦夾分別夾閉膽囊管及膽囊動脈，常規切除膽囊，電凝膽囊床；經陰道取出膽囊；縫合陰道殘端或陰道后穹窿，安置尿管。其中3例患者因腹腔有粘連，為防止對腸管造成損傷，經臍戳孔安置trocar放入腹腔鏡監視下放入操作器械。1例合并右腎囊腫者完成膽囊切除后，游離出囊腫，距腎實質0.5 cm切除囊壁，殘留囊壁適當電凝，檢查無出血及膽漏、尿漏，膽囊及囊壁組織經陰道切口取出體外。于臍部輔助戳孔并放置引流管。直視下用可吸收線連續縫合陰道后穹隆切口，安置尿管。結果5例均無中轉開腹。膽囊切除時間27~55 min，平均膽囊切除術時間(38.4±10.4)min；腎囊腫切除時間49 min，術中平均出血量(28±10.4)ml。術后平均住院時間為(3.8±0.8)d。術后隨訪6~12個月，全組無出血，無明顯腹壁手術瘢痕，無膽漏、尿漏等并發癥發生。結論經陰道腹腔鏡膽囊切除術安全可行，并可同期治療多臟器病變，具有臨床推廣應用價值。

【關鍵詞】膽囊切除術； 自然腔道； 陰道； 腹腔鏡

【中圖分類號】R 616.5【文獻標志碼】A

基金項目：四川省衛生廳科研課題(120390)

通訊作者：王寧，E-mail:wn_lzsryw2k@163.com

收稿日期：( 2014-11-24； 編輯： 張文秀)

The clinical application of transvaginal laparoscopic cholecystectomy XIANG Chuannan, YAO Jian, WANG Nning,etal

(SurgicalDepartmentTwo,TheLuzhouPeople'sHospital,Luzhou646000,Sichuan,China)

Abstract【】ObjectiveTo investigate the feasibility, safety and superiority of natural orifice translumenal (transvaginal) endoscopic cholecystectomy. Methods5 inpatients with cholecystolithiasis were treated with the transvaginal lapatoscopic cholecystectomy during 2009 to 2014. 3 cases with gynecological complications were treated with the vaginal hysterectomy, firstly. Then place single incision laparoscopic surgery port (SILS PORT) through the vaginal residue. The rest of patients placed the SILS PORT through the 3cm incision on the posterior fornix of vagina. Three soft manipulator cannulas were inserted in three channels separately to establish the channels against leakage. After inflation, we placed the laparoscope in the abdominal cavity through 6 o'clock position channel of SILSPORT to check the condition of abdominal cavity and cavitas pelvis and to monitor the curvate manipulator to reach at the cholecyst through the 3 and 9 o'clock channels. We separated the cystic duct and cystic artery, and did the occlusion with the titanium clamp separately. Then we did the routine cholecystectomy and electrocoagulation of gallbladder bed. After that, the gallbladder was removed out from the vagina. Then the vaginal residue or posterior fornix of vagina was closed. Finally, the catheter placed. The 3 cases with abdominal adhesion were completed by the umbilical auxiliary trocar in order to prevent from intestinal injury. One case accompanied by the right kidney cyst was dissociated the cyst and cut the wall of the cyst 0.5cm far from the kidney and electrocoagulate the rest of the wall after the cholecystectomy. After checking, if there were hemorrage, bile leakage and urine leakage, we removed the gallbladder and cyst wall from the vagina orifice, then placed the drainage tube. Finally, using the absorbed surgical suture closes the incision on the posterior fornix of vagina under direct vision. Finally place the catheter. ResultsAll of five patients were without laparotomy, bleeding, and bile leakage, urinary leakage and other complications. The gallbladder removal time was 27~55 min. The average time of surgical gallbladder removal was (38.4±10.4) min. Renal cyst removed at 49 min. The average hospitalization time was (3.8±

0.8)d.The average amount of bleeding during the operation was (28±10.4)ml There was no surgical scar on abdominal wall and no abnormality after six-month -to -one-year review.ConclusionCompared with the traditional laparoscopic surgery, transvaginal laparoscopic cholecystectomy is feasible and safe. It has obvious advantages and can do the treatment of multi-organ diseases in the same time.

【Key words】Cholecystectomy; Natural orifice; Vagina; Laparoscopy

經自然腔道內鏡手術(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)是通過胃、陰道、結直腸等自然腔道進入腹腔治療疾病的手術方式，其優勢是減輕患者術后疼痛，促進術后康復等，并達到體表無瘢痕的效果。因其術后腹壁無瘢痕，引起了微創外科界的廣泛關注。NOTES由于受設備和器械的限制，如何選擇安全的腹腔入路、空腔臟器穿刺口的安全閉合、預防感染和縫合等均處于探索階段[1]。而在直視或腹腔鏡輔助入口可視下，采用經陰道后穹窿入路進入人體開展NOTES，是安全可行的[2]。我院2009年~2014年施行經陰道腹腔鏡膽囊切除術5例，均獲成功，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料觀察病例為2009~2014年入住我科的5例膽囊結石患者，年齡17~60歲，平均(44.8±16.4)歲。其中3例為膽囊多發結石，2例為膽囊單發結石。膽囊結石最大直徑0.5~1.0cm，平均(0.8±0.2)cm。其中2例患者合并子宮肌瘤，1例合并子宮Ⅱ度脫垂；1例患者合并右腎囊腫，B超示囊腫大小為7. 4 cm×6.5 cm，靜脈腎盂造影檢查證實囊腫與集合系統不相通,見表1。病例入選標準：膽囊良性病變，無嚴重炎癥粘連及其他手術禁忌癥。

1.2手術方法采用美國Stryke腹腔鏡系統，5 mm 30°鏡頭、電鉤、電凝棒、鈦夾鉗；杭州康基醫療器械有限公司硬質彎曲器械，軟性器械套管及“三通轉換器”(single incision laparoscopic surgery port，SILS PORT)。德國ERBE Vio 200D型電外科工作站。

表1　一般資料

于全身麻醉后，3例伴有婦科并發癥患者取膀胱截石位，先行陰式子宮全切術，而后取頭低足高30°截石位，于陰道殘端安置SILS PORT；其余患者全麻后取頭低足高30°截石位。直視下切開陰道后穹隆3 cm。切口處安放SILS PORT，三通道內分別插入3個軟性器械套管建立防止漏氣的通道。充氣后首先于SILS PORT 6點位通道置入腹腔鏡，探查腹盆腔情況，并監視硬質彎曲操作器械通過3點及9點位通道到達膽囊區附近。調整體位至頭高足低30°，右側傾斜15°，用抓鉗向上提起膽囊頸，分離鉗分離出膽囊管及膽囊動脈，辨清膽囊管、肝總管和膽總管的關系后，置入鈦夾分別夾閉膽囊管及膽囊動脈，常規切除膽囊，電凝膽囊床；經陰道取出膽囊。3例行陰式子宮全切術患者直視下用可吸收線連續縫合陰道殘端、膀胱腹膜返折處，修補陰道前后壁，縫合會陰部皮膚；其余患者縫合陰道后穹隆切口。陰道內填入碘伏紗布，安置尿管，手術結束。1例合并右腎囊腫者完成膽囊切除后，游離出囊腫，距腎實質0.5 cm切除囊壁，殘留囊壁適當電凝，檢查無出血及膽漏、尿漏后，將膽囊及囊壁組織經陰道切口取出體外, 直視下用可吸收線連續縫合陰道后穹隆切口于臍部輔助戳孔并放置引流管1根，安置尿管后完成手術。其中3例患者因有腹腔粘連，為防止對腸管造成損傷，經臍戳孔安置trocar放入腹腔鏡監視下放入操作器械，見表2。

表2　術中及術后情況

2結果

2.15例患者手術均順利完成，無中轉開腹。膽囊切除時間27~55 min，平均膽囊切除術時間(38.4±10.4)min；腎囊腫切除時間49 min。術中出血量平均(28±10.4)ml，術后住院平均(3.8±0.8)d，見表2。

2.2術后隨訪6~12個月，全組無出血，無明顯腹壁手術瘢痕，無膽漏、尿漏等并發癥發生。

3討論

2004年，Kalloo等[3]首先提出NOTES概念，發表了經胃內鏡動物腹腔探查的實驗報告。隨后NOTES成為國內外研究的熱點。我國王子愷等[4]于2009年進行了經自然腔道內鏡手術的動物實驗研究。至今動物模型已包括了NOTES的諸多應用，如經胃膽囊切除術、脾切除術、胃空腸吻合術等。而Gettman等[5]最早報道在豬模型中實施經陰道的腎切除術。因經陰道途徑無需考慮滲漏問題，可直視下縫合，是國內外許多學者常用的研究路徑[6-8]。 顯示這項技術的優越性。我院由初期成功進行經陰道聯合經臍腹腔鏡膽囊切除術，積累經驗后，成功完NOTES經陰道腹腔鏡膽囊切除術[9]，并探索經陰道腹腔鏡下同期行多臟器手術。

陰道是女性解剖的自然腔隙，具有伸展性強、愈合能力好等解剖特點。婦產科醫生已經證實應用腔鏡聯合陰道內鏡進行子宮切除具有安全性，與開腹手術相比，對患者創傷小，并發癥少，認為經陰道入路是可行的[10]。此外，外科醫師也經由陰道切口取出大型標本，包括膽囊、結腸、脾臟、腎臟等。陰道后穹隆切口便于縫合，不易發生感染，愈合后美容效果良好，可預防切口疝的發生，很少發生女性性功能障礙。上述為經陰道內鏡手術奠定了技術基礎，并克服了倫理方面的問題。

操作通道的建立及器械的置入一直是經陰道腹腔鏡手術的難點，關系到手術操作的靈活性，甚至決定了手術的成功與否。第1例在建立氣腹時采用陰道內填入紗布，效果差，操作時器械不穩定，后改為SILS PORT，有效地克服了上述不足。經SILS PORT放置超長尾端去除進氣螺栓的trocar。trocar端錯開，不在同一平面，可減少或避免器械間的沖突，使操作相對較靈活。超長trocar使腔鏡操作器械容易到達手術區域，有效防止放置過程中對大網膜或腸管的損傷[11]。在初期行經陰道腹腔鏡手術建立操作通道及器械置入時，最好經臍孔置入trocar置入腹腔鏡監視，防止損傷腸管，熟練后再行PURE NOTES。術中如遇操作困難，也應及時于臍部輔助戳孔，以利于手術安全完成。臍部切口隱蔽，不增加手術創傷，術后同樣可以達到腹壁無瘢痕的美容效果。

我們體會到，使用常規腹腔鏡手術器械操作時缺乏滿意的立體感、空間感，而且“同軸平行-管狀視野”的缺陷比較明顯，給手術帶來很大困難，需要預先將手術器械置入手術區域才能進行操作。因手術器械長，不易控制遠端，要求手術操作動作幅度小，操作更精細，才能避免損傷鄰近組織。為防止術中“熱分離”時發生灼熱副損傷，在解剖膽囊三角區時均采用“冷分離”方式。術中使用彎曲操作器械，較好地克服了使用常規腹腔鏡器械時手柄在體外“擁擠”的現象，更接近腹腔鏡遵循的“三角型”最佳操作角度，降低手術難度。該技術可以同時處理兩個以上腹部病變[12]，避免患者多次手術，降低手術風險及費用，具有良好的微創和美容效果。

經陰道腹腔鏡手術操作難度大，不足之處為：①器械相對集中，空間狹小，難以形成操作三角，相互干擾，影響操作。②腹腔鏡與器械幾乎平行，器械之間易發生遮擋，影響手術視野。③操作受患者體形影響較大，肥胖、身材較高的患者，常規器械的長度難以達到要求。本院近期引進了一種新型迷你抓鉗-Minilap抓鉗(直徑2.3mm)，在經臍入路腹腔鏡膽囊切除中應用，大大降低了手術難度[13]。Minilap抓鉗應用于本術式，選用3D技術將會使手術得以簡化，醫師操作時更有底氣[14]。

4結論與展望

創傷、疼痛、瘢痕一直被認為是手術的必然產物，但近年來一種無痛無瘢痕的全新技術引起了腹腔鏡外科醫生和內鏡醫生的極大興趣，成為研究和爭論的焦點，這就是NOTES[15]。經陰道腹腔鏡手術既具有無瘢痕、微創的優點，又避免了穿刺口閉合和腹腔感染的潛在危險，是腹腔鏡不斷發展的成果，也是現階段最可行的NOTES。此技術的發展速度依賴于手術器械的進步，相信隨著經驗的積累和技術水平的提高，可以應用于更多的腹部手術，將成為微創外科的發展方向。

【參考文獻】

[1]楊勇致，潘雪萍，景宇，等.透明帽吸引內鏡夾閉合法在經自然腔道內鏡外科手術切口閉合中的實驗研究[J].重慶醫學,2014,43(33):4498-4499.

[2]曹月敏．NOTES的發展史、現狀與前景[J]．中國微創外科雜志，2010，10(1)：25-27.

[3]Kalloo AN，Singh VK，Jagannath SB，etal．Flexible transgastric peritoneoseopy：a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity[J]．Gastrointest Endosc,2004,60(1):114-117.

評估[J].臨床肺科雜志. 2007, 12(12):1323-1324.

[8]Boldrini R，Fasano L，Nava S. Noninvasive mechanical ventilation [J]. Curr Opin Crit Care. 2012, 18(1):48-53.

[9]Basnet S，Mander G，Andoh J，Klaska H，Verhulst S，Koirala J.Safety efficacy and tolerability of early initiation of noninvasive positive pressure ventilation in pediatric patients admitted with status asthmaticus: a pilot study [J].Pediatr Crit Care Med. 2012, 13(4):393-398.

[10] Garcia Vicente E，Sandoval Almengor JC，Díaz Caballero LA，Salgado Campo JC. Invasive mechanical ventilation in COPD and asthma]. [J] Med Intensiva. 2011, 35(5):288-298.

[11] 顏明治，呂祖銘，陳黎.無創正壓通氣對輕度哮喘急性發作患者的影響[J]. 重慶醫學2005, 7(8):345-348.

[12] Kida Y，Minakata Y，Yamada Y，Ichinose M.Efficacy of noninvasive positive pressure ventilation in elderly patients with acute hypercapnic respiratory failure[J]. Respiration. 2012, 83(5):377-382.

[13] 呂祖銘，陳黎，張曉星.無創正壓通氣治療支氣管哮喘急性發作[J].中華急診醫學雜志2005, 7(14): 596-598.

[14] 趙旭文，劉春濤. 支氣管哮喘急性發作患者死亡相關因素分析[J].西部醫學.2011, 23(7) :1270-1272.

[15] Soroksky A， Klinowski E， Ilgyev E， Mizrachi A， Miller A， Ben Yehuda TM， Shpirer I，Leonov Y.Noninvasive positive pressure ventilation in acute asthmatic attack.Eur Respir [J] Rev. 2010, 19(115):39-45.

[16] Nakasone C， Touyama M， Namisato S， Okudaira S， Fujita J. Therapy for acute exacerbation of bronchial asthma using noninvasive positive pressure ventilation by critical care ventilator[J]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2010, 48(5):370-374.

[17] Scala R.Noninvasive ventilation in severe acute asthma? Still far from the truth[J].Respir Care. 2010, 55(5):630-637.