垂體后葉素在良性子宮疾病難度手術中的應用

垂體后葉素在良性子宮疾病難度手術中的應用

王芳唐妮喬艷妮王春娟

(渭南市婦幼保健院婦產科, 陜西 渭南714000)

【摘要】目的探討垂體后葉素在良性子宮疾病手術操作困難患者中的應用效果。方法選取96例子宮切除困難的良性子宮疾病患者，隨機分為觀察組和對照組各48例。觀察組在術中應用垂體后葉素，對照組在術中應用0.9%氯化鈉液。比較兩組的手術時間、術中出血量、術前術后血紅蛋白差值及并發癥情況，記錄觀察組在用藥前后的血壓和心率的變化。 結果觀察組的手術時間、術中出血量和術前術后血紅蛋白差值(118.6± 17.8)min, (193.8±48.9)ml, (8.8±3.6)g/L均顯著低于局部注射生理鹽水的對照組(147.9±19.9)min,(318.2±47.0)ml, (17.5±5.2)g/L, P值均<0.05)。觀察組患者用藥后5min(117.96±5.46)mmHg, (69.84±4.86)mmHg, (72.91±3.98)次/min、10min(111.86±5.38)mmHg,(65.90±4.31)mmHg, (75.02±3.96)次/min) 的SBP、DBP和HR均顯著高于用藥前(109.35±5.21)mmHg,(64.02±3.62)mmHg,(72.91±3.98)次/min, P值均<0.05)。而觀察組患者注射垂體后葉素稀釋液后25min的SBP、DBP和HR和用藥前無顯著差異(110.21±5.32)mmHg,(63.89±4.73)mmHg,(73.43±3.92)次/min, P值均>0.05)。觀察組并發癥發生率(4.2%)顯著低于對照組(27.1%,P<0.05)，觀察組的盆腔血腫和腹部切口感染的發生率(0,0)低于對照組(8.3%.8.3%,P值均<0.05)。結論對于困難子宮全切除術的良性子宮疾病患者，術中應用垂體后葉素可以明顯縮短手術時間，減少術中出血量和并發癥，值得臨床推廣。

【關鍵詞】良性子宮病變； 困難子宮切除； 垂體后葉素

【中圖分類號】R 984【文獻標志碼】A

收稿日期：( 2015-02-04； 編輯： 張文秀)

Effect of pituitrin in difficult operation for patients with benign uterine disease WANG Fang，TANG Ni，Qiao Yanni,etal

(DepartmentofObstetricsandGynecology,WeinanMaternalandChildHealthHospital,Weinan714000,Shanxi,China)

Abstract【】ObjectiveTo investigate the effect of pituitrin in difficult operation for patients with benign uterine disease. Methods96 difficult hysterectomy patients with benign uterine disease were randomly divided into the observation group (n=48) and the control group (n=48). The observation group was given pituitrin during hysterectomy. The control group was given 0.9% sodium chloride solution during hysterectomy. The operative time, total blood loss during the operation, the change of hemoglobin before and after operation, the incidence of complications were compared between the two groups. The change of blood pressure and heart rate of the observation group were recorded. ResultsThe operative time, total blood loss during the operation and the change of hemoglobin before and after operation of the observation group (118.6±17.8)min,(193.8±48.9)ml,(8.8±3.6)g/L were significantly lower than the control group (147.9±19.9)min,(318.2±47.0)ml, (17.5±5.2)g/L, all P<0.05).The SBP,DBP and HR increased 5min and 10min after pituitrin injection in the observation group to (111.86±5.38)mmHg, (65.90±4.31)mmHg,(75.02±3.96)min and (111.86±5.38)mmHg, (65.90±4.31)mmHg, (75.02±3.96)min,which were all significantly higher than those before pituitrin injection (109.35±5.21)mmHg, (64.02±3.62)mmHg, (72.91±3.98)min, all P<0.05).The SBP,DBP and HR did not change 25min after pituitrin injection in the observation group(110.21±5.32)mmHg, (63.89±4.73)mmHg,(73.43±3.92)min,,all P>0.05). The incidence of complications in the observation group(4.2%) was significantly lower than the control group(27.1%,P<0.05).The incidence of pelvic hematoma and infection of abdominal incision in the observation group(0,0) were significantly lower than the control group(8.3%,8.3%, all P<0.05).ConclusionsIn difficult hysterectomy for patients with benign uterine disease, pituitary injection during operation could shorten operative time and reduce blood loss and complication.

【Key words】Benign uterine disease; Difficult hysterectomy; Pituitary

子宮全切是婦科的常見手術，可用于治療子宮腺肌病、子宮肌瘤等良性疾病，越來越多的患者愿意采用創傷較小的腹腔鏡下子宮全切除術，但患者有盆腔粘連、巨大子宮(≥16～26孕周)或特殊位置的子宮大肌瘤(宮頸、闊韌帶肌瘤，直徑≥10cm者(18例)，闊韌帶肌瘤，切除子宮將會十分困難，容易導致術中出血量多，損傷周圍的臟器。對于此類困難子宮切除術，不能按照常規的腹腔鏡下切除子宮，應采取相應的經腹手術以減少出血量。本研究選取2011年1月至2013年12月期間我院收治的96例子宮切除術困難的良性子宮疾病患者，在手術中使用垂體后葉素用以術中止血，取得較好效果，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2011年1月至2013年12月期間我院收治的96例手術困難的良性子宮疾病患者，年齡29～62歲，平均(45.5±8.6)歲，其中巨大子宮(≥16～26孕周)25例，子宮腺肌病合并盆腔重度粘連22例，既往有盆腔手術史導致的盆腔重度粘連患者20例，宮頸肌瘤(肌瘤直徑≥10cm)18例，闊韌帶肌瘤(肌瘤直徑≥10cm)11例。排除具有高血壓、冠心病、心肺功能不全等患者，術前均行常規檢查，排除子宮內膜癌、宮頸癌等惡性腫瘤的可能。手術前對盆腔粘連患者進行Kovac的盆腔粘連評分[1]。按照隨機數字表將96例患者隨機分為觀察組和對照組，兩組均為48例，觀察組在術中適時注射垂體后葉素稀釋液控制出血量，而對照組手術方法同對照組，但注射0.9%氯化鈉液體。

1.2手術方法全部患者術前進行常規的腸道準備和陰道準備，如果患者嚴重貧血可以適量進行輸血進行糾正，準備垂體后葉素稀釋液：將垂體后葉素6U加在0.9%氯化鈉液體10ml稀釋。全部手術均采用全麻，取下腹正中切口，必要時可以延長切口以便使子宮充分暴露，切開腹壁各層，用手將腸管推向上腹部，探查盆腔臟器情況，根據具體情況進行手術操作。①巨大子宮：如果病因是宮體的巨大肌瘤，巨大的肌瘤嚴重影響術野的暴露及之后的子宮的切除，可以于肌瘤與宮體交界處注射垂體后葉素稀釋液，待子宮出現強直收縮，宮體發白和變硬后行子宮肌瘤的剝除術，在創面做1到2個大“8”字縫合用以關閉瘤腔，取出已明顯縮小的子宮，行常規的全子宮切除術。如果病因是子宮腺肌病，病灶過大無法剝除，可以適當延長切口用以暴露術野，徒手取出子宮，在宮體注射垂體后葉素稀釋液，再行常規的全子宮切除術。②盆腔重度粘連：患者由于子宮常常與腸管、膀胱廣泛地粘連在一起，難以暴露周圍臟器，在宮體注射垂體后葉素稀釋液用以減少出血，在子宮淺肌層或漿膜下銳性松解粘連，注意不要傷及腸管、輸尿管和膀胱等周圍臟器，粘連松解后取出子宮，行常規的全子宮切除術。③特殊位置的肌瘤：先處理雙側的圓韌帶和附件，打開子宮膀胱腹膜反折，把膀胱往下推，暴露術野，在宮體與肌瘤交界處注射垂體后葉素稀釋液，縱行切開肌瘤的包膜，緊貼瘤體鈍性剝除肌瘤，注意勿傷及輸尿管，結扎肌瘤的蒂部，然后處理子宮的韌帶和血管，行常規的全子宮切除術。對照組的手術步驟與觀察組一致，但術中注射10ml的0.9%氯化鈉液。兩組患者術后均常規放置陰道“T”管進行引流，給予3天的甲硝唑與頭孢預防感染，進行常規的支持對癥治療。

1.3監測項目兩組患者于術中注射垂體后葉素稀釋液或0.9%氯化鈉液后每隔5min記錄患者的血壓和心率，記錄全部患者手術中的出血量和手術時間，術中出血量的估計以負壓吸引至引流瓶的血量和紗布增加的重量之和為標準，術中切開腹部的皮膚至關腹完成這段時間為手術時間。術后3天復查血常規，計算手術前后血紅蛋白的差值。監測并記錄觀察組患者的用藥前和用藥后5min、10min和25min的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)。記錄兩組患者術中有無臟器的損傷，術后有無切口愈合不良、盆腔血腫、陰道殘端炎等并發癥出現。

表1　兩組患者的臨床資料

2結果

2.1兩組患者的臨床資料比較由表1可見兩組患者的平均年齡、BMI指數、切除的子宮重量、術前HB值、盆腔粘連評分、肌瘤平均直徑等一般資料與疾病分布比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)。因此，兩組患者的疾病分布和一般臨床資料相比無顯著差異，具有可比性。

2.2兩組患者的術中術后情況比較結果表明，觀察組的手術時間、術中出血量和術前術后血紅蛋白差值均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)，見表2。

表2兩組患者的術中術后情況比較

Table 2Comparison of intraoperative and postoperative situation between the two groups

組別例數手術時間(min)術中出血量(ml)術前術后血紅蛋白差值(g/L)觀察組48118.6±17.8193.8±48.98.8±3.6對照組48147.9±19.9318.2±47.017.5±5.2t-7.603-12.707-9.530P0.0000.0000.000

2.3觀察組用藥前后血壓和心率變化結果表明，觀察組患者注射垂體后葉素稀釋液后5min、10min的SBP、DBP和HR均顯著高于用藥前，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。而觀察組患者注射垂體后葉素稀釋液后25min的SBP、DBP和HR和用藥前無顯著差異(P值均>0.05)，見表3。

表3觀察組血壓和心率變化

Table 3Change of blood pressure and heart rate of the observation group

時間SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)用藥前109.35±5.2164.02±3.6272.91±3.98用藥后 5min117.96±5.46①69.84±4.86①77.87±4.05① 10min111.86±5.38①65.90±4.31①75.02±3.96① 25min110.21±5.3263.89±4.7373.43±3.92

注：與用藥前相比，①表示P<0.05

2.4兩組并發癥比較結果表明，觀察組合計出現2例并發癥，對照組合計出現13例并發癥，觀察組的并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。具體而言，觀察組的盆腔血腫和腹部切口感染的發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)，其他并發癥比較兩組無顯著差異(P值均>0.05)。

觀察組的1例泌尿系損傷為膀胱損傷，發生于有剖宮產史、盆腔重度粘連患者，術中銳性松解粘連時損傷膀胱，術中發現即行膀胱修補術，術后保留導尿管1周，恢復良好。對照組的2例泌尿系損傷中1例輸尿管損傷，1例膀胱損傷，輸尿管損傷發生于巨大闊韌帶肌瘤患者(肌瘤直徑約19cm)，肌瘤過大導致術野不清，分離結扎子宮動脈時不慎切斷輸尿管，切除子宮后即行輸尿管吻合術，保留雙“J”管3月，恢復良好；膀胱損傷同樣發生于有剖宮產史、盆腔重度粘連患者，及時行膀胱修補術，保留導尿管1周，恢復良好。對照組的1例腸管損傷發生于有剖宮產史、盆腔重度粘連患者，在銳性松解粘連的過程中撕裂了腸管，術中及時發現并修補，恢復良好。對照組的4例盆腔血腫中有3例發生于子宮腺肌病合并盆腔重度粘連，1例發生于宮體巨大肌瘤(子宮大小約22孕周)，進行止血、輸血、抗生素等治療，全部治愈。對照組的4例腹部切口感染中2例發生于子宮巨大肌瘤，1例發生于宮頸肌瘤，1例發生于子宮腺肌病合并盆腔重度粘連，全部進行清創換藥，3例愈合，1例經過二期縫合后愈合。

表4　兩組的并發癥比較[ n(×10 -2)]

3討論

隨著內鏡技術的發展，腹腔鏡手術以其創傷小、出血少、手術時間短、術后恢復快、術后疼痛輕等獨特優勢，在臨床的應用越來越廣[2]，但由于醫師的操作技能不夠熟練以及設備問題，也出現了很多并發癥。賀紅英的研究[3]結果表明比起傳統開腹手術，腹腔鏡子宮切除術在治療婦科良性疾病方面可以縮短住院時間和術后恢復時間，術后感染發生率也更低，但是術中泌尿系損傷的發生率比傳統開腹手術高。

盆腔手術時對腹膜和盆腹腔臟器漿膜的損傷容易導致盆腔粘連[4]，盆腔重度粘連患者的宮體和膀胱、腸管緊密粘連，宮旁組織和后腹膜變厚，導致輸尿管的位置發生變化，容易損傷輸尿管及膀胱。對此，在銳性松解粘連過程中需格外謹慎，不要傷及腸管、輸尿管和膀胱。我們通常將子宮大小≥12孕周認為是大子宮，隨著腹腔鏡技術的發展，婦科手術中腹腔鏡的應用范圍也越來越大，梁靜的研究[5]結果表明，腹腔鏡大子宮(12～16孕周)切除術中局部注射垂體后葉素后，手術時間、術中出血量和并發癥均與非大子宮手術相近。但巨大子宮(子宮體積≥16～26孕周)可以占滿盆腔，血管眾多，子宮韌帶縮短，輸尿管貼近宮體，術野顯露不良，術中極易出血，出血過多又導致術野更加不清晰，形成惡性循環。大的闊韌帶、宮頸肌瘤常常使盆腔器官和子宮血管發生移位，術野暴露不良，容易導致盆腔臟器、血管和神經的損傷，手術變得復雜而困難[6-8]。對此，應先剝除肌瘤，減少子宮體積并恢復子宮血管及其周圍臟器的正常解剖位置后再進行子宮切除術。以上情況下行子宮全切除術時因容易導致大出血和周圍臟器的損傷被認為是困難子宮全切除術，經陰道和腹腔鏡均難以完成，即使是開腹手術，仍需要術中控制出血量，保證術野暴露清晰，減少并發癥。

垂體后葉素是動物垂體后葉提取的水溶性成分，可直接作用于血管平滑肌，具有強烈的血管收縮作用，達到止血目的[9]。局部注射垂體后葉素可以大幅度減少子宮肌層內的血流量，宮體變白。此外，子宮阻力血管平滑肌的收縮也可以減少韌帶內的血流量，從而減少術中出血量[10]。多種研究結果表明，在婦科手術中應用垂體后葉素可以縮短手術時間，減少術中出血量，不良反應較少[11-14]。本研究結果顯示，對于困難子宮全切除患者，術中局部注射垂體后葉素的觀察組手術時間、術中出血量和術前術后血紅蛋白差值均顯著低于局部注射生理鹽水的對照組(P值均<0.05)。這與李靜文的研究[15]結果一致。因此，注射垂體后葉素后患者的血壓在短期內(5、10min)會升高，但用藥25min后已經恢復到用藥前水平，患者的心率同樣如此，短期內心率略有升高，但數值在正常生理高值的范圍內。觀察組出現2例并發癥，發生率顯著低于對照組(P<0.05)，觀察組的盆腔血腫和腹部切口感染的發生率低于對照組(P<0.05)，并且并發癥都得到了相應的處理，全部愈合。

4結論

對于困難子宮全切除術的良性子宮疾病患者，術中應用垂體后葉素可以明顯縮短手術時間，減少術中出血量和術后并發癥，值得臨床推廣。

【參考文獻】

[1]Kovac SR,Cruikshank SH,Retto HF.Laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy[J]. Gynecol Surg, 1990, 6(3): 185-190.

[2]喻曉琴. 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術與開腹子宮肌瘤剔除術臨床療效分析[J]. 中國性科學, 2013, 22(5): 30-31.

[3]賀紅英,李力. 腹腔鏡子宮切除術治療婦科良性疾病療效的系統評價[J].中國循證醫學雜志，2013,13(1)62-69.

[4]葉凌玫.淺談盆腔粘連研究的現狀與發展[J].長江大學學報：自然科學版，2011,8(10)：179-180.

[5]梁靜,吳麗杰. 垂體后葉素在腹腔鏡下大子宮切除術中的應用[J].中國微創外科雜志，2012,12(9)：799-801.

[6]潘愛容.闊韌帶內巨大子宮肌瘤9例臨床分析[J].江西醫藥，2013,48(12)：1223-1224.

[7]王梅,李金龍.44例宮頸肌瘤手術方式的臨床分析[J].中國婦幼保健，2009,24(15)：2049-2051.

[8]孫艷梅,黎小斌.經腹宮頸肌瘤剔除的手術體會[J]. 海南醫學，2012,23(15)：113-114.

[9]楊慶余,韓秋玉. 垂體后葉素治療咯血的不良反應分析[J]. 西部醫學,2013,25(3): 423-424.

[10] 陳萍,王芬娟. 垂體后葉素在腹腔鏡下子宮次全切除術中的應用[J]. 醫藥導報，2011,30(5)：609-611.

[11] 徐州棟 ,熊愛群. 垂體后葉素在腹腔鏡全子宮切除術止血中的應用與療效觀察[J].中國醫藥導刊，2013,(7)：1121-1122.

[12] 鄧少婷.垂體后葉素在婦科腹腔鏡手術中的應用[J].中外醫療，2011,30(22)：123-124.

[13] 梅松原,劉艷庚. 垂體后葉素或縮宮素在腹腔鏡肌壁間子宮肌瘤剔除術中應用的對比研究[J].中國微創外科雜志，2011,11(9)：801-804.

[14] Seow KM, Lin YH, Huang LW,etal. A simple procedure to prevent chronic vaginal colpotomy wound bleeding after laparoscopically assisted vaginal hysterectomy.[J] Int J Gynaecol,2010,109(1):49-51.

[15] 李靜文,左慧萍. 垂體后葉素在110例困難子宮全切除術的應用價值[J].實用婦產科雜志，2014,30(4)：312-314.