兩種術式治療228例輸尿管結石的臨床對照分析

兩種術式治療228例輸尿管結石的臨床對照分析

康川疆周艷

(遂寧市中心醫院泌尿外科, 四川 遂寧 629000)

【摘要】目的 探討經輸尿管鏡鈥激光碎石和氣壓彈道碎石治療輸尿管結石的臨床效果和安全性。方法選擇2008年1月至2013年12月我院泌尿外科收治的輸尿管結石患者228例，采用雙盲法將其分為對照組和觀察組，每組均為114例。分別采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石(PL)和輸尿管鏡下鈥激光(HL)治療輸尿管結石。兩組的碎石成功率、結石排凈率、手術時間、結石排凈時間、疼痛消失時間、住院時間、住院費用及并發癥發生率等療效指標。結果觀察組一次性碎石總成功率達到98.25%，顯著高于對照組91.23%(P<0.05)；手術時間、疼痛消失時間和住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)，住院費用顯著少于對照組(P<0.05)；治療1、2、3、4周后結石清除率均顯著高于對照組 (P<0.05)；總并發癥率7.89%，顯著低于對照組13.16%( P<0.05)。結論輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石效果好、費用低、痛苦少、恢復快、并發癥少，綜合療效優于氣壓彈道碎石。

【關鍵詞】輸尿管結石； 輸尿管鏡； 鈥激光碎石； 氣壓彈道碎石

【中圖分類號】R 699.4【文獻標志碼】A

收稿日期：( 2015-02-02； 修回日期： 2015-05-17； 編輯： 張文秀)

Clinical comparative analysis of holmium laser lithotripsy and pneumatic lithotripsy under ureteroscope treatment of 228 cases of ureteral calculiKANG Chuanjiang, ZHOU Yan

(DepartmentofUrology,SuiningCentralHospital,Suining629000,Sichuan,China)

Abstract【】ObjectiveTo evaluate the clinical effect and the safety of holmium laser lithotripsy and pneumatic lithotripsy under ureteroscope in the treatment of ureteral calculi. Methods228 patients with ureteral calculi were divided into control group and observation group with double blind method and 114 cases in each group. The ureteroscopic pneumatic lithotripsy (PL) and ureteroscopic holmium laser lithotripsy (HL) were used to treat ureteral calculi respectively. The success rate of lithotripsy, stone clearance rate, operation time, the lithagogue time, pain disappearing time, hospitalization time, cost of hospitalization and complication rate of therapeutic effect index of two groups were compared. ResultsThe one-time success rate of lithotripsy in the observations groups were 98.25%, significantly higher than that of the control groups 91.23% (P<0.05). The time of pain, operation and hospital stay were all significantly shorter than those of the control groups (P<0.05) while the hospital costs was significantly less than that of the control groups (P<0.05).The stone clearance rate in the observations after 1, 2, 3, 4 weeks treatment were all higher than those of the control groups (P<0.05) while the total complication rate was 7.89%, significantly lower than that of the control groups 13.16% (P<0.05). ConclusionThe effect of holmium laser lithotripsy for ureteral calculi under ureteroscope was good and had a low cost, less pain, rapid recovery, few complications, curative effect was better than the pneumatic lithotripsy.

【Key words】Ureteral calculi; Ureteroscope; Holmium laser lithotripsy; Pneumatic lithotripsy

輸尿管結石是一種常見的泌尿系結石。輸尿管結石會造成尿路局部損傷、引起尿路梗阻，導致腎積水，造成腎功能損害等，嚴重危害患者身體健康，需進行積極有效的治療[1]。輸尿管鏡結合腔內碎石技術治療輸尿管結石具有創傷小、碎石成功率和結石排凈率高等優點，成為臨床上治療輸尿管結石保守治療失敗后較為理想的一種治療方法[2]。目前常用的腔內碎石技術有鈥激光碎石(Holmium laser lithotripsy，HL)和氣壓彈道碎石術(Pneumatic lithotripsy，PL)，有報道顯示兩者對輸尿管結石的療效有所不同[3]。本研究試比較兩術式治療輸尿管結石的碎石成功率、結石排凈率、手術時間、結石排凈時間、疼痛消失時間、住院時間、住院費用及并發癥發生率等等指標，現報導如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2008年1月至2013年12月我院泌尿外科收治的輸尿管結石患者228例，所有病例均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]中關于輸尿管結石的診斷標準，并經B超，KUB平片和IVP確診有結石存在。入選標準：①結石最大徑大于1.0cm，停留在患者輸尿管內>12周。②均為單發結石。③患者出現中度以上腎積水。④自愿參加本次研究，且簽署知情同意書。排除標準：①合并有心肝腎等臟器功能障礙。②合并有嚴重尿路感染、腎積水。③有既往泌尿系手術史。④妊娠期或哺乳期婦女等病例。228例病例中男性143例，女性85例，年齡37~65歲，中位年齡(46.15±8.25)歲，結石直徑1.0~1.6cm，平均(1.36±0.24) cm，病程1周~48個月，平均(12.81±1.19)個月。采用雙盲法將其分為對照組和觀察組，每組均為114例。兩組在性別構成、年齡、病程、結石大小和位置等方面差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2治療方法兩組均采用連續硬膜外麻醉，取截石位。直視下經尿道置入WOLF F8/9.8 硬性輸尿管鏡至膀胱，找到患側輸尿管口，插入 F4 輸尿管導管，開大水泵使水流最大，擴張輸尿管口，以輸尿管導管為引導，進鏡至輸尿管內到達結石部位，觀察結石位置、大小等情況。PL 組行氣壓彈道碎石，采用腔內氣壓彈道碎石機，用 1.1mm 碎石桿擊碎結石至 3mm 以下。HL 組行鈥激光碎石，采用鈥激光碎石機 (頻率5~40 Hz，功率60W，能量0.5~3J)。窺見結石后，經輸尿管鏡操作孔，插入 200μm 光導纖維，設置功率為 8~10Hz /0.8~1.0J，直視下將結石擊成 1~3 mm 小結石，雙側結石可同期處理。兩組碎石后常規置尿管 1~2 d和雙 J管 1~3個月，術后均使用抗生素，連續 2~3 天常規靜脈推注10mg地塞米松。

1.3觀察指標及評價標準兩組的碎石成功率、結石排凈率、手術時間、結石排凈時間、疼痛消失時間、住院時間、住院費用及并發癥發生率等療效指標。碎石術后殘留結石碎塊直徑≤5mm，則認為碎石治療成功[5]。

2結果

2.1兩組一次性碎石成功率比較觀察組上段碎石成功率達到97.62%，顯著高于對照組83.56%(χ2=10.31,P<0.05)；觀察組與對照組中下段結石一次性碎石成功率間差異無統計學意義(χ2=1.27，P>0.05)；觀察組輸尿管一次性碎石總成功率達到98.25%，顯著高于對照組91.23%(χ2=7.62,P<0.05)，見圖1。

圖1兩組一次性碎石成功率比較(×10-2)

Figure 1Comparison of one-time success rate of gravel between the two groups

2.2兩組手術和住院情況比較觀察組手術時間、疼痛消失時間和住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)，住院費用顯著少于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組結石排凈率比較觀察組治療1周后結石清除率達到60.53%，顯著高于對照50.88%(χ2=7.12，P<0.05)，治療2周后結石清除率達到77.19%，顯著高于對照組63.16%(χ2=8.60，P<0.05)，治療3周后結石清除率達到84.21%，顯著高于對照組76.32%(χ2=5.39，P<0.05)，治療4周后結石清除率達到91.23%，顯著高于對照組84.21%(χ2=4.70，P<0.05)。見圖2。

表2　兩組手術和住院情況比較

圖2治療后兩組結石清除率比較 (×10-2)

Figure 2Comparison of stone clearance rate between the two groups

2.4兩組并發癥比較兩組術后感染、輸尿管狹窄和尿道口滲血發生率間差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組肉眼血尿顯著低于對照組(P<0.05)，觀察組并發癥7.89%，顯著低于對照組13.16%(χ2=4..11，P<0.05)，見表3。

表3　兩組并發癥比較[ n(×10 -2)]

3討論

輸尿管結石傳統治療以開放手術為主，輸尿管鏡碎石術具有成功率高、損傷小、易插入的特點，讓絕大多數的輸尿管結石患者免于開放手術，配合氣壓彈道、激光液電等技術治療輸尿管結石，其臨床療效具有明顯優越性[6]。本研究中經輸尿管鏡鈥激光碎石和氣壓彈道碎石治療輸尿管結石，碎石成功率均達到91%以上，這表明輸尿管鏡配合氣壓彈道、激光液電對于輸尿管結石具有理想的碎石成功率，這與肖運政等[7]研究結果一致，輸尿管鏡配合氣壓彈道、激光液電已成為輸尿管結石治療的兩種主要方法。

氣壓彈道和鈥激光是輸尿管鏡中常用的兩種能量方式。鈥激光碎石術(PL)通過摻鈥的釔鋁石榴石激光器產生的中紅外激光沖擊結石，達到碎石目的[8]。鈥激光能擊碎各種密度、各種成分和任何部位的結石，擊碎后的體積非常小，易排出體外；對結石有汽化作用，且不會產生沖擊和振蕩，因此結石或碎石片發生移位可能小；同時鈥激光具有止血、切割的功能，在碎石的同時能處理軟組織病變，可減少結石復發的機會，安全系數高[9]。鈥激光在碎石過程中，激光產生的光熱反應，引起瞬時高能量被結石吸收，同時能量使局部水產生汽化泡沖擊結石，再加上結石表面溫度變化和高溫引起結石化學反應，使結石最終碎裂[10]。鈥激光在碎石過程中有碎石效率高，對結石推動力小，可以同時處理輸尿管狹窄和息肉，但同時由于其對組織有切割作用，對輸尿管損傷的幾率高于氣壓彈道[11]。氣壓彈道其原理是用壓縮氣體產生的能量驅動碎石機手柄內的子彈體，子彈體傳導至探桿產生脈 沖式動能而將結石擊碎[12]。其不會在局部產生熱能，因此不會出現泌尿道黏膜熱損傷，而且沖擊前后振幅不超過2.0 mm，對黏膜只產生輕微而短暫的損傷，如輕度出血、水腫，并無長期影響。氣壓彈道碎石術(HL)通過氣壓彈道碎石器，利用壓縮氣體驅動碎石子彈體，再以脈沖方式驅動金屬探桿將結石擊碎，其碎石效率高，且無熱效應，對周圍組織損傷小，因而安全系數高[13]。但該治療方式沒有止血和切割效應的作用，需要直的工作通道，不能同時處理息肉，在治療較大的結石時，容易出現結石移位，復發率較高。上述兩種碎石方法雖然具有理想的碎石成功率，但有關術中情況以及術后并發癥等研究結論并不一致。曾傳興等[14]研究認為經輸尿管鏡鈥激光碎石和氣壓彈道碎石兩者間手術時間、住院時間以及并發癥等差異無統計學意義，而李柏均等[15]這好與其相反。本研究通過比較兩組術式的療效，發現HL一次性碎石總成功率，顯著高于PL；手術時間、疼痛消失時間和住院時間均顯著短于PL；治療1、2、3、4周后結石清除率均顯著高于PL；總并發癥率顯著低于PL，這與李柏均等研究結果一致與曾傳興等研究相反。

4結論

與輸尿管結石傳統開放手術治療比較，輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石效果好、費用低、痛苦少、恢復快、并發癥少，綜合療效優于氣壓彈道碎石。

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