副脊索瘤術后復發并肺和胰腺轉移一例及文獻復習

作者單位:512026 韶關，韶關學院醫學院附屬醫院普外科(何建明)，影像科(劉國鴻)；512026 韶關，汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院病理科(黃偉)，骨科(段鴻濱)

副脊索瘤術后復發并肺和胰腺轉移一例及文獻復習

何建明劉國鴻黃偉段鴻濱

【摘要】目的分析探討副脊索瘤術后復發及轉移的特點及治療效果。方法報道1例副脊索瘤術后復發及轉移患者，以“副脊索瘤”以及“復發”或“轉移”或“惡性”為檢索詞，對以下數據庫的相關論文進行檢索：生物醫學文獻數據庫(MEDLINE)、美國國家生物技術信息中心(NCBI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據知識服務平臺，收集并分析檢索到的副脊索瘤術后復發并轉移患者的資料。結果該例為左外踝副脊索瘤男性患者，因左外踝外傷后出現腫塊并逐漸增大而就診，常規體格檢查、實驗室及輔助檢查均無特異性，遂接受腫塊切除術，術后經病理活組織檢查(活檢)及免疫組織化學檢查(免疫組化)確診為左外踝副脊索瘤。患者術后出現多次復發并廣泛轉移，先后接受了左小腿截肢及左半骨盆離斷手術。復發及轉移病灶對化學治療不敏感，選用冷凍治療+腫塊內放射性粒子植入微創治療曾獲一定療效，但總體療效差，終因呼吸衰竭死亡，生存期59+個月。檢索文獻后收集到已被報道的副脊索瘤術后復發并轉移的病例6例，病理診斷為低度惡性變的病例3例，均經病理活檢(或加免疫組化)確診，以局部擴大手術切除治療為主，輔以化學或放射治療，出現轉移的患者中2例死亡。結論盡管副脊索瘤可通過手術完整切除，但其仍有復發和轉移的可能，因此術后要密切隨訪并注意腫瘤是否有局部復發及遠處轉移，對出現復發或轉移的患者應定期行多器官系統檢查以密切監測腫瘤的進展。

【關鍵詞】副脊索瘤；肺；胰腺；腫瘤，轉移

DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.03.007

通訊作者，何建明，E-mail:sgh8176225@126.com

收稿日期：(2014-10-27 )

Postoperative recurrence of parachordoma with lung and pancreatic metastasis: one case report and literature reviewHeJianming,LiuGuohong,HuangWei,DuanHongbin.DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedHospitalofMedicalCollegeofShaoguanUniversity,Shaoguan512026,China

Correspondingauthor，HeJianming,E-mail:sgh8176225@126.com

Abstract【】ObjectiveTo analyze the postoperative recurrence, metastatic characteristics and treatment efficacy of parachordoma. MethodsOne patient with postoperative recurrence and metastasis of parachordoma was reported in this study. Relevant literatures were searched out using the keywords of “parachordoma” and “recurrence” or “metastasis” or “malignant” from MEDLINE, NCBI, CBM, CNKI and WANFANG databases. Clinical data of postoperative recurrence and metastasis of parachordoma were collected and analyzed. ResultsThe male patient had parachordoma in his left lateral malleolus. He was admitted to our hospital with complaints about a gradually enlarging mass after the left lateral malleolus trauma. Conventional physical examination, laboratory and accessory tests revealed no abnormality. Then, he underwent surgical resection of the tumor. He was diagnosed with left malleolus lateralis parachordoma confirmed by postoperative pathological biopsy and immunohistochemical examination. The patient experienced repeated recurrence and widespread metastasis, and then received left lower extremity amputation and subsequently left hemipeivectomy. The recurrent and metastatic lesions were insensitive to chemotherapy. Although cryotherapy combined with minimally invasive intratumoral implantation of radioactive seed yielded some clinical efficacy, whereas the prognosis was poor. He died from respiratory failure with a survival time of 59+ months. Literature review reported 6 cases with postoperative recurrence and metastasis of parachordoma，3 cases were pathologically diagnosed with low-grade malignant lesions, all patients were confirmed by pathological biopsy(or plus immunohistochemical test). Extended resection of locally enlarged tumors was adopted as the primary therapy, assisted by chemo- or radio-therapy. Among all patients with tumor metastasis, two cases died. ConclusionsAlthough parachordoma can be completely resected surgically, the recurrence and metastasis of the tumor still exist. Consequently, topical recurrence and distal metastasis of the tumor should be closely monitored during postoperative follow-up. The patients should undergo systemic examinations to intimately monitor the progression of the tumor.

【Key words】Parachordoma; Lung; Pancreas; Tumor; Metastasis

副脊索瘤術后多次復發并遠處轉移臨床較為罕見，國內外文獻鮮見報道，因本病腫塊在大體形態上難以與其他體表軟組織腫瘤相鑒別，故術前通常難以確診[1-2]。我科于2007年4月診治了1例副脊索瘤患者，術后多次復發并出現胰腺轉移，現將病例報告如下，并以“副脊索瘤”以及“復發”或“轉移”或“惡性”為檢索詞檢索國內外的相關文獻進行分析。

對象與方法

一、1例副脊索瘤術后復發并遠處轉移患者臨床資料的收集

我科于2007年4月診治的1例副脊索瘤患者，其術后多次復發并出現胰腺轉移，收集并分析其病史、體格檢查、實驗室及輔助檢查、治療、復發等資料。

二、 文獻檢索

以“副脊索瘤”以及“復發”或“轉移”或“惡性”為檢索詞，對以下數據庫1998年1月至2014年10月收錄的論文進行檢索：生物醫學文獻數據庫(MEDLINE)、美國國家生物技術信息中心(NCBI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據知識服務平臺，收集并分析檢索到的副脊索瘤術后復發并轉移患者的資料。

結果

一、1例副脊索瘤術后復發并遠處轉移患者病歷資料

1.第1次入院主訴及檢查

患者男，49歲，因左踝關節疼痛不適7個月，發現局部腫塊1月余，于2007年4月20日首次來我院住院就診。患者自訴于2006年9月打球時扭傷左踝部感腫痛不適，當時考慮外傷所致，未予重視，傷后左外踝內側出現腫塊，在當地醫院接受按摩及物理治療后腫塊無消退，并逐漸增大，遂來我院就診。患者既往身體健康，否認有傳染病史及其他疾病史，家族史無特殊。入院時體格檢查示心、肺、腹部未見異常。左外踝內側可觸及一腫塊(大小約3 cm×3 cm)，有輕壓痛，表面皮膚無色素改變，腫塊與皮膚無黏連，皮溫不高，質地較韌，活動度差，左踝部感覺、運動正常。肝、腎功能，心電圖，胸部X線片，肝、膽、脾、胰及雙腎B超均未見異常。左踝關節X線檢查示：左外踝內側前上方軟組織增大影，未見明顯骨質破壞。臨床診斷為左外踝腫塊性質待查：腱鞘囊腫？

2.第1次入院治療及確診過程

入院當日下午行腫塊探查術并將其切除，術中見腫塊大小約2 cm×3 cm×3.5 cm，呈分葉狀，有假包膜,邊界清，與周圍組織無明顯黏連，腫塊深面左脛骨處稍見壓痕，局部骨皮質未見明顯破壞，徹底切除腫塊。術后行腫塊病理活組織檢查(活檢)，組織病理切片結果示：蘇木素-伊紅(HE)染色下，腫瘤呈分葉狀、富含黏液，腫瘤細胞多為小圓形、不典型腺泡或條索狀，間質黏液樣變，呈嗜伊紅玻璃樣，黏液樣間質含大量胺聚糖，細胞核呈輕度異形性、中等大小、深染，可見核內假包涵體，核分裂像少(圖1A、B)；免疫組織化學檢查(免疫組化)結果示：角蛋白CK(±)、上皮細胞膜抗原(EMA)(+)、S-100蛋白(-)、波形蛋白(+)、糖蛋白(CD34)(-)。經中山大學附屬第一醫院及廣東省人民醫院病理專家會診后，于2007年5月10日確診為左外踝副脊索瘤。術后切口甲級愈合。

3.術后多次復發并遠處轉移過程

患者因術后半年發現左踝部局部腫塊1 d于2007年11月5日第2次入我院。入院體格檢查示原手術區局部再現約2 cm×2.5 cm的腫塊，質硬，局部輕壓痛，活動度差。當日行左踝關節X線檢查示：左脛骨下段骨皮質輕微破壞，考慮左外踝副脊索瘤術后復發，即行腫塊穿刺活檢，病理診斷為副脊索瘤；免疫組化結果示角蛋白CAM 5.2(+)、角蛋白CK8(++)、EMA(+)、波形蛋白(+)、CD34(+)、角蛋白CK18(-)、S-100蛋白(-)、結蛋白(-)、膠質纖維酸性蛋白(GFAP)(-)、平滑肌肌動蛋白(SMA)(-)，考慮左踝關節副脊索瘤惡性變，遂于2007年11月行左小腿中段截肢術，截肢2個月后安裝假肢，患者未訴特殊不適。

患者因體檢發現左腘窩包塊1 d于2008年4月16日第3次入我院。患者于2008年4月15日體檢時行CT檢查發現左下肢殘端及左腘窩有多個腫塊，左腘窩腫塊大小3 cm×3 cm×4 cm，伴局部葡萄糖代謝不均勻增高，考慮副脊索瘤惡性變或腫瘤術后復發，予化學治療：紫杉醇240 mg，順鉑300 mg，靜脈滴注，共2個療程(每3周1次，28 d為1個周期，1個周期為1個療程)。2008年7月復查左下肢CT：左腘窩腫瘤大小無明顯變化，未見新發病灶。2008年11月行左下肢殘端X線檢查示：殘端脛腓骨皮質新發局部破壞，考慮腫瘤局部骨組織浸潤復發，予紫杉醇270 mg(第1日1次用完)、順鉑40 mg(第1~3日每日1次，連用3 d)靜脈滴注，共2個療程(每3周1次，28 d為1 個周期，1個周期為1個療程)。化學治療效果仍欠佳，病情未得到有效控制。2009年2月行正電子發射型計算機斷層顯像(PET/CT)示:右肺上葉有轉移病灶，為2.4 cm×3.2 cm橢圓形軟組織結節，增強掃描中度不均勻強化,邊界清楚，結節局部葡萄糖代謝攝取增高，右肺門淋巴結大小1.4 cm×2.0 cm；左小腿殘端、左腘窩、左大腿上段外側肌及左臀大肌內見多個新發腫塊。影像學診斷為左外踝副脊索瘤左小腿中段截肢術后多處復發并肺轉移。行支氣管纖維鏡活檢結果示：肺組織，被覆纖毛柱狀上皮組織下方間質內彌漫性腫瘤細胞浸潤，腫瘤細胞呈彌漫性或條索狀分布，核深染，胞漿豐富，嗜酸性，背景黏液樣變，結合病史及病理形態學結果，符合副脊索瘤肺轉移的診斷。肺腫瘤組織免疫組化結果示：波形蛋白(+)、角蛋白CK(-)、EMA(-)、角蛋白CAM 5.2(-)、S-100(-)、結蛋白(-)、GFAP(-)。PET/CT病情評價結果為進展，對化學治療不敏感，治療方案改為舒尼替尼靶向治療(以12.5 mg為梯度單位逐漸進行劑量增減調整，最大劑量50 mg，每日1次，服藥4周，停藥2周，每6周為1個周期，共治療2個周期)。2009年5月加行左下肢動脈灌注鹽酸表柔比星60 mg、洛泊50 mg化學治療2次(每次間隔28 d)。2009年6月17日行PET/CT示：右肺門淋巴結見多發性轉移病灶，右肺上葉轉移灶稍增大，左腘窩、左大腿上段外側肌及左臀大肌內見多個新發腫塊，左側肺、肝、脾、胰、雙腎、顱內及脊柱等處未見轉移病灶。因反復化學治療無效并不斷出現新轉移病灶，患者于2009年9月接受左半骨盆離斷+徹底清掃局部淋巴結+左肩胛區軟組織腫塊探查切除術。術后左髖部及左肩腫塊病理診斷為左髖部及左肩軟組織副脊索瘤，局部血管腔變窄、管壁增厚、未見腫瘤細胞侵犯。術后予化學治療：紫杉醇210 mg、奧沙利鉑甘露醇注射液200 ml靜脈滴注(每周1次，共3個月)，經治療后行PET/CT病情評價結果仍為進展。2010年3月行CT檢查示：新增右下肺轉移病灶，直徑2.5 cm；2010年6月9日復查PET/CT示：新增胰頭(直徑5.7 cm)、胰尾(直徑3.8 cm)病灶(圖1C)，胰腺區見軟組織腫塊影(最大標準攝取值為2.0,強化不明顯,其內可見多發碘粒子高密度灶)、雙側腎后外側腎筋膜脂肪囊內、左側腹腔近腹壁、腹腔內近中線內見金屬粒子。左側上頜竇、左側上頸部、右側口咽部、右下肺、氣管前、隆突下、主動脈弓旁、縱膈及右肺門見小淋巴結，右肺尖、雙側腋窩、左側胸小肌、左側前后胸壁、右側肱二頭肌外側、右側斜方肌、右側胸大肌、雙側背闊肌、右側豎脊肌等存在廣泛轉移灶。左側肺、肝、脾、顱內及脊柱等處未見轉移灶。因經上述治療仍無效且不斷出現新轉移病灶，患者于2010年8月27日接受全身軟組織多發性轉移病灶冷凍治療+腫塊內放射性粒子植入微創治療，以控制殘存腫瘤組織。復查PET/CT示：胰腺腫塊體積明顯縮小，胰頭腫塊直徑由5.7 cm縮至2.4 cm、胰尾腫塊直徑由3.8 cm縮至2 cm，放射性攝取降低至本底輻射水平。左側上頸部淋巴結及左側胸小肌后方腫塊明顯縮小。左側腹腔近腹壁處可見2個新的小結節,最大直徑約1.4 cm。右大腿肌內見多個小結節，直徑約2.0 cm。因整體治療效果差,患者及家屬放棄抗腫瘤治療，患者回家休養。

患者因持續低熱伴極度消瘦半年余于2012年3月10日收住我院臨終關懷中心，給予止痛、吸氧、靜脈營養等對癥支持治療無好轉，其全身情況極差，持續低熱，精神萎糜，惡病質，終因呼吸衰竭于2012年3月27日死亡。從確診到死亡的生存期為59+個月。

二、 副脊索瘤術后復發并遠處轉移的相關文獻檢索結果

收集到已被報道的副脊索瘤術后復發并轉移的病例6例，病理診斷為低度惡性變的病例3例，均經病理活檢(或加免疫組化)確診，以局部擴大手術切除治療為主，輔以化學或放射治療。對9例的臨床資料進行總結，見表1。

圖1　本例副脊索瘤術后出現復發及轉移患者的病理活檢及PET/CT圖

A：病理活檢見腫瘤組織呈分葉狀，細胞呈腺泡或條索狀排列，富含黏液，HE×100；B：病理活檢見腫瘤細胞為小圓形，間質黏液樣變，細胞核輕度異形、深染，核分裂像少，HE×400；C：PET/CT見胰部新發轉移灶(箭頭所示)

表1

副脊索瘤術后復發、轉移或病理診斷有惡性變病例的統計表

續表

注：生存期為從確診到隨訪結束日或死亡

討論

副脊索瘤是一種好發于青少年和成年人四肢遠端深部軟組織中的罕見腫瘤，尤其是足和小腿深部，常靠近肌腱、滑膜或骨樣結構[11-12]。也有報道示腫瘤位于顱骨、鼻腔組織、腎臟、腋窩、肩背部、胸壁、胃黏膜、骶尾部、臀部及女性外陰等部位[13-14]。按WHO國際疾病分類腫瘤學專輯(ICD-O)所示，副脊索瘤為具有局部侵襲性的中間性腫瘤，多數學者亦認為其是一種生長緩慢、低侵襲性的腫瘤，其治療方式主要以手術治療為主，手術徹底切除的療效較好，復發率低[2，16]。

分析本例的診療過程，其有以下幾方面特點：進展緩慢，局部有脹痛感；早期臨床體征及影像學無特異表現，診斷困難；確診需依賴病理活檢及免疫組化；術中見腫塊有假包膜、邊界清楚、為實性腫塊，臨近骨組織有壓痕；腫瘤易復發；腫瘤低度惡性，局部復發或遠處轉移后，帶瘤生存期相對較長；發生遠處淋巴結、肺部和胰腺轉移；對化學治療不敏感；冷凍治療+腫塊內放射性粒子植入微創治療對部分轉移病灶有一定療效。術后恢復不良，生存期為59+個月。本例的治療效果差、反復發生轉移，可能與部分低度惡性副脊索瘤本身對化學治療藥物不敏感、轉移較早或手術治療時機有關。

總結現有文獻，有部分學者認為本病呈低度惡性，手術切除后局部易復發，但遠處轉移較少。有學者報道副脊索瘤患者術后出現局部復發率高達20%，但出現轉移僅少數，發生轉移患者接受轉移灶切除并輔助化學治療、放射治療的療效差異較大[17]。雷玉濤等[6]報道1例54歲右大腿副脊索瘤男性患者，術后10年出現肺轉移，對化學治療及放射治療的效果不明顯，術后帶瘤生存16年，仍健在；Lococo等[9]報道1例39歲左臀部副脊索瘤女性患者，術后4年出現肺轉移，接受肺轉移灶切除及術后化學治療，隨訪期間恢復良好。Abe等[4]報道了1例68歲左小腿副脊索瘤男性患者，術后13個月出現肺、骨及皮膚多處轉移，術后32個月死于肺轉移；Kinoshita等[7]報道了1例60歲男性左小腿原發副脊索瘤患者，術后4個月死于肺及顱內轉移；Limon等[3]報道1例52歲右手掌副脊索瘤女性患者，術后4年發現淋巴結轉移；Guedes等[10]報道了1例左上臂副脊索瘤6歲女童，術后3個月發生肺轉移，隨訪不詳。本文報道的為49歲左外踝原發副脊索瘤男性患者，術后半年開始反復復發并逐步發生全身多處轉移，對化學治療不敏感，整體療效差，術后59+個月死亡。

綜上所述，盡管手術可以完整切除副脊索瘤，但患者仍有復發和轉移的可能，腫瘤可經淋巴及血行轉移，遠處轉移最常見于肺，其次是顱腦、胰腺、骨、肌肉及皮膚軟組織等。轉移病灶對化學治療及放射治療不敏感，療效較差[17-18]。因此，術后要密切隨訪并注意腫瘤是否有局部復發及遠處轉移，對復發病例應定期采用PET/CT等對多器官、系統進行檢查。術后盡量避免局部刺激，以免加速腫瘤的復發。另外，本例對化學治療不敏感，但冷凍治療+腫塊內放射性粒子植入微創治療有一定療效，值得臨床進一步探索。

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(本文編輯：洪悅民)

臨床研究論著