兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并侵襲性肺真菌病二例

作者單位： 510120 廣州，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科

兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并侵襲性肺真菌病二例

歐榕瓊檀衛(wèi)平董紅

【摘要】SLE是一種多系統(tǒng)受累的慢性自身免疫性疾病，兒童SLE發(fā)病過程較成人更兇險(xiǎn)，累及各個(gè)臟器的幾率更高，因而需要使用更高強(qiáng)度的免疫抑制劑。由于自身的免疫功能受損以及免疫抑制劑的使用，侵襲性真菌病(IFD) 尤其是侵襲性肺真菌病(IPFD) 成為兒童SLE治療過程中的突出問題。該文分析了2例SLE合并IPFD患兒的臨床資料，2例患兒均符合2009 SLE國(guó)際合作組(SLICC)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、氣促等，依據(jù)痰培養(yǎng)、血漿1,3-β-D- 葡聚糖(G試驗(yàn))和肺部CT臨床診斷侵襲性肺真菌病，診斷后均在積極治療SLE的基礎(chǔ)上予經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，治療后IPFD均治愈。該2例的診治經(jīng)過提示，兒童SLE易合并IPFD，臨床可依據(jù)真菌培養(yǎng)、G試驗(yàn)、肺部CT等協(xié)助診斷，一旦臨床診斷，應(yīng)早期予經(jīng)驗(yàn)性或搶救性抗真菌治療，同時(shí)積極控制SLE活動(dòng)，從而提高危重患兒救治成功率。充足的抗真菌療程是減少感染復(fù)發(fā)的保證。

【關(guān)鍵詞】?jī)和幌到y(tǒng)性紅斑狼瘡；侵襲性肺真菌病；抗真菌治療

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.03.015

通訊作者，檀衛(wèi)平

收稿日期：(2014-11-15)

Childhood-onset systemic lupus erythematosus complicated with invasive pulmonary fungal disease: two case reportsOuRongqiong,TanWeiping,DongHong.DepartmentofPaediatrics,SunYat-senMemorialHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510120,China

Correspondingauthor,TanWeiping

Abstract【】Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic autoimmune disease involvement with multiple systems. Childhood-onset SLE (cSLE) is more aggressive than adult counterparts and has a higher incidence of involvement with major organs, which should be administered with more potent immunosuppressants. Invasive fungal disease (IFD), especially invasive pulmonary fungal disease (IPFD), becomes one of the major causes of mortality during the treatment of cSLE due to autoimmune functional defects and use of immunosuppressants. In this report, the clinical features of two children diagnosed as cSLE complicated with IPFD based upon the 2009 SLICC classification criteria for SLE were retrospectively studied and related literatures were reviewed. Main clinical manifestations included fever, cough and tachypnea, etc. Both patients were clinically diagnosed with IPFD based on sputum culture, G test and pulmonary CT. The symptoms of IPFD were alleviated by active SLE treatment combined with empirical antifungal therapy. The diagnosis and treatment of these two cases prompted that SLE is likely to be complicated with IPFD. The diagnosis could be confirmed by sputum culture, G test and pulmonary CT, etc. After the diagnosis is confirmed, empirical or emergent antifungal therapy should be delivered as early as possible. Active measures should be taken to control the activity of SLE, thereby enhancing the success rate of rescuing severe cases. A sufficient course of antifungal treatment could reduce the recurrence rate of fungal infection.

【Key words】Children; Systemic lupus erythematosus; Invasive pulmonary fungal disease;

Antifungal therapy

SLE是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病，血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的主要臨床特征[1]。兒童約占所有SLE患者的15%[2]。兒童時(shí)期SLE的主要臨床表現(xiàn)有皮膚黏膜損害、心臟損傷、神經(jīng)精神狼瘡、肺損傷、狼瘡性腎炎等，傳統(tǒng)的治療主要是使用糖皮質(zhì)激素(激素)及免疫抑制劑，生物制劑的靶向治療是近年的研究熱點(diǎn)。然而，兒童SLE起病往往比成人更嚴(yán)重、累及各個(gè)臟器的幾率更高、且發(fā)病過程較成人更兇險(xiǎn)，因而需要使用更高強(qiáng)度的免疫抑制劑[2]。由于SLE患兒自身的免疫功能受損以及免疫抑制劑的使用，侵襲性真菌病(IFD) 尤其是侵襲性肺真菌病(IPFD) 成為兒童SLE治療過程中的突出問題，是SLE患兒的主要死亡原因之一[3]。本文通過分析2例SLE合并IPFD的患兒資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)兒童SLE治療過程中出現(xiàn)的肺部病變的認(rèn)識(shí)及臨床診治水平。

病例資料

例1患兒女，12歲。因外院確診SLE 3個(gè)月，發(fā)熱、咳嗽4 d于2012年10月31日入院。2012年7月患兒于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷SLE，予潑尼松口服(具體治療方案不詳)。4 d前，患兒出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，常規(guī)對(duì)癥處理無效，遂至我院就診。患兒個(gè)人史、家族史無特殊。入院體格檢查：體溫38.4℃，脈搏90次/分，血壓110/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸22次/分。體質(zhì)量36 kg。發(fā)育正常，面部有蝶形紅斑，口腔見潰瘍。無氣促，雙肺呼吸音粗，可聞及中、小水泡音。X線胸片示雙側(cè)中、下肺紋理明顯增多、紊亂，見斑片狀致密影，考慮支氣管肺炎。入院后查血常規(guī)：血紅蛋白117 g/L，白細(xì)胞 3.75×109/L，紅細(xì)胞 3.92×1012/L，淋巴細(xì)胞0.18，中性粒細(xì)胞0.76。ESR 78 mm/h，CRP 11.4 mg/L。抗雙鏈DNA陽性(1∶80)。抗核小體抗體>300 kU/L，抗核抗體陽性(斑點(diǎn)型)，補(bǔ)體C3稍降低(630 mg/L)。尿常規(guī)：潛血(+)，蛋白質(zhì)(++)；紅細(xì)胞38個(gè)/μl，白細(xì)胞21個(gè)/μl。24 h尿蛋白15 mg/(kg·d)。診斷：SLE合并狼瘡性腎炎，SLE疾病活動(dòng)度指數(shù)(SLEDAI)19分(重度活動(dòng))。診斷后予甲潑尼龍、羥氯喹、環(huán)磷酰胺沖擊控制狼瘡活動(dòng)，并予頭孢曲松鈉、美羅培南、痰熱清抗感染、止咳、化痰對(duì)癥治療，患兒發(fā)熱、咳嗽癥狀無緩解。1周后查痰培養(yǎng)可見白假絲酵母菌，真菌鏡檢可見假絲酵母菌；胸部CT示雙肺多發(fā)病灶(圖1A)，結(jié)合患兒發(fā)熱、咳嗽、咳痰，有激素使用史，考慮IPFD可能，加用伊曲康唑抗真菌治療2 d，治療后患兒熱退，咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)。后因肝損害(ALT 426 U/L、AST 104 U/L，腹部B超示彌漫性肝病聲像、藥物性肝損害可能)減量并于使用3個(gè)月后停用。2013年3月13日患兒于第6次環(huán)磷酰胺沖擊治療時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39.5℃，伴氣促，少許咳嗽、咳痰，雙肺聽診未聞及明顯干、濕性啰音，查血培養(yǎng)陰性，假絲酵母菌抗原、半乳甘露聚糖(GM)試驗(yàn)陰性，血常規(guī)示白細(xì)胞17×109/L、淋巴細(xì)胞0.06，中性粒細(xì)胞0.89， ESR 50 mm/h，CRP 46 mg/L，2次降鈣素原陰性，抗雙鏈DNA陰性，先后予頭孢他定、頭孢哌酮-舒巴坦鈉抗感染，丙種球蛋白支持治療，效果欠佳，高熱不退，呼吸困難加重并出現(xiàn)紫紺，血?dú)夥治龇息裥秃粑ソ摺?013年3月20日胸部CT示：雙肺彌漫性高密度病灶，考慮真菌感染復(fù)發(fā)(圖1B)。入兒科ICU，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，先后予美羅培南、萬古霉素、哌拉西林-舒巴坦鈉抗細(xì)菌感染，更昔洛韋抗病毒，兩性霉素B、復(fù)方磺胺甲唑抗真菌及卡氏肺囊蟲等治療，因復(fù)查SLEDAI仍較高， 3月22日起予甲潑尼龍10 mg/(kg·d)沖擊抗炎3 d，熱峰有所下降，呼吸困難改善。甲潑尼龍逐漸減量，至約3 mg/(kg·d)時(shí)體溫復(fù)升、氣促反復(fù)，4月3日起再次予甲潑尼龍10 mg/(kg·d)沖擊抗炎3 d，呼吸窘迫緩解，鼻導(dǎo)管吸氧下無紫紺，出ICU轉(zhuǎn)入普通病房。患兒于甲潑尼龍減量后再次出現(xiàn)體溫升高(38.5～39℃)。2013年4月8日復(fù)查胸部CT提示雙肺彌漫分布、大小不等的多發(fā)斑片狀、網(wǎng)格狀密影，邊緣模糊，考慮雙肺彌漫性滲出、纖維化，較2013年3月20日病變進(jìn)展，范圍明顯擴(kuò)大。結(jié)合病史考慮自身免疫性間質(zhì)性肺炎伴肺間質(zhì)纖維化合并感染。復(fù)查血漿1,3-β-D- 葡聚糖(G試驗(yàn))陽性(125 ng/L)，予甲潑尼龍逐漸減量，并加用米卡芬凈抗真菌治療24 h后熱退，氣促逐漸改善，2013年4月26日復(fù)查胸部CT，對(duì)比2013年4月8日結(jié)果，病變稍吸收、減少(圖1C)。考慮米卡芬凈抗真菌有效，出院后繼續(xù)口服伏立康唑抗真菌治療半年，輔以護(hù)肝治療。監(jiān)測(cè)臨床癥狀、肝功能及G試驗(yàn)、胸部CT等提示真菌病情控制良好，予停抗真菌治療。繼續(xù)予甲潑尼龍口服，2013年6月起加用嗎替麥考酚酯口服治療原發(fā)病，甲潑尼龍逐漸減量至4 mg/d，隨訪1年半，SLE控制良好，肺炎無復(fù)發(fā)。

例2患兒女，13歲。因反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、胸痛12 d于2013年11月6日入院。12 d前患兒開始發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，有單聲咳，無痰，伴左季肋部、胸骨后刀割樣疼痛，深吸氣時(shí)加劇。2013年10月25日門診X線胸片示：①考慮雙下肺間質(zhì)性炎癥；②左側(cè)肋膈角變鈍。于門診予頭孢曲松鈉、阿奇霉素抗感染及美林對(duì)癥治療后熱退4~5 d，入院前2 d再次發(fā)熱且持續(xù)胸痛，遂收治入院。患兒既往史、家族史無特殊。入院體格檢查：體溫38.6℃，脈搏108次/分，血壓115/75 mm Hg，呼吸22次/分。體質(zhì)量50 kg。發(fā)育正常。雙肺呼吸音粗，雙下肺未聞及干、濕啰音。心率108次/分，節(jié)律整齊，心音稍低頓，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。2013年11月6日血常規(guī)示，血紅蛋白99 g/L，白細(xì)胞4.33×109/L，紅細(xì)胞3.36×1012/L，淋巴細(xì)胞0.31，中性粒細(xì)胞0.64。ESR 127 mm/h，CRP 35.4 mg/L，降鈣素原8.5 μg/L。血生化示球蛋白48.9 g/L，ALT 53 U/L。尿常規(guī)(-)。2013年11月6日，X線胸片示雙下肺間質(zhì)炎癥較前稍加重，左側(cè)肋膈角模糊，不排除左側(cè)少量胸腔積液。2013年11月7日痰培養(yǎng)見假絲酵母菌生長(zhǎng)。入院后考慮肺炎、胸腔積液先后予頭孢曲松鈉、阿奇霉素、美羅培南及萬古霉素抗感染，11月15日起連續(xù)3 d予甲潑尼龍1 mg/(kg·d)抗炎、減少胸腔黏連，經(jīng)治療后胸痛稍緩解，但發(fā)熱反復(fù)，復(fù)查胸腔積液無變化。2013年11月19日查抗雙鏈DNA陽性(1∶80)，抗核抗體強(qiáng)陽性(斑點(diǎn)型)，抗SSA、SSB、抗核小體均陽性，體格檢查鼻黏膜見潰瘍，診斷SLE，11月22日起加予羥氯喹4 mg/(kg·d)，11月26日起加予嗎替麥考酚酯20 mg/(kg·d)，同時(shí)予甲潑尼龍10 mg/(kg·d)沖擊治療3 d，11月29日起改予潑尼松口服。甲潑尼龍沖擊治療次日患兒熱退，但3 d后體溫再次升高。11月27日查G試驗(yàn)陽性(632 ng/L)，11.29復(fù)測(cè)G試驗(yàn)仍陽性(421 ng/L)，結(jié)合11月7日痰培養(yǎng)有假絲酵母菌生長(zhǎng)及2013年11月21日胸部CT結(jié)果(左肺下葉后底段、外側(cè)基底段炎癥；右肺尖、后段、中葉內(nèi)側(cè)段、左肺下葉后基底段胸膜下多個(gè)小結(jié)節(jié)，考慮真菌感染可能，見圖2A)。臨床診斷IPFD，11月30日起予伏立康唑靜脈滴注，1 d后患兒熱退，10 d后改伏立康唑口服，經(jīng)同時(shí)積極控制SLE活動(dòng)及抗真菌治療后，患兒熱退正常，胸痛、咳嗽癥狀緩解，復(fù)查G試驗(yàn)陰性(77 ng/L)。12月4日復(fù)查CT肺部病變改善(圖2B)，病情穩(wěn)定出院。出院后繼續(xù)予伏立康唑口服抗真菌半年，監(jiān)測(cè)臨床癥狀及G試驗(yàn)、胸部CT(圖2C)等，均提示真菌病情控制良好，予停抗真菌治療。繼續(xù)羥氯喹、嗎替麥考酚酯、潑尼松治療SLE，潑尼松逐漸減量至7.5 mg/d，隨訪10個(gè)月，定期返院復(fù)診，監(jiān)測(cè)ESR、抗雙鏈DNA、抗核抗體、補(bǔ)體等指標(biāo)提示SLE病情控制穩(wěn)定，SLE控制良好，肺炎無復(fù)發(fā)。

圖1　例1 SLE合并IPFD患兒在治療前、后的3次CT檢查結(jié)果

A：2013年4月8日CT檢查示雙肺彌漫性滲出、纖維化，結(jié)合病史考慮自身免疫性間質(zhì)性肺炎伴肺間質(zhì)纖維化，合并真菌？感染；B：2013年4月26日CT檢查示雙肺彌漫性滲出、纖維化，對(duì)比2013年4月8日CT檢查結(jié)果，病變稍吸收、減少；C：2013年6月20日CT檢查示雙肺彌漫性滲出、纖維化，對(duì)比2013年4月26日CT檢查結(jié)果，病變有明顯吸收、減少

討論

SLE是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病，血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的主要臨床特征[1]。感染是SLE治療過程中不可忽視的合并癥，感染的嚴(yán)重程度與SLE的自身免疫受損、疾病的活動(dòng)、器官受累程度以及免疫抑制治療的強(qiáng)度相關(guān)[4]。兒童SLE的病情往往比成人兇險(xiǎn)，多累及全身多個(gè)臟器，因而需要更高強(qiáng)度的免疫抑制治療[2]。部分患兒在發(fā)病初期已有血液系統(tǒng)受累和免疫功能受損，SLE的肺部表現(xiàn)包括：狼瘡性肺炎、彌漫性肺出血、萎縮肺綜合征、間質(zhì)性病變、繼發(fā)肺部感染、肺水腫等[5]。狼瘡性肺炎見于5%~10%的SLE患者，是肺泡-毛細(xì)血管的急性損傷性病變，演變迅速，預(yù)后甚差。CT顯示單側(cè)或雙側(cè)片狀實(shí)變影或磨玻璃樣變，下葉多見。

高強(qiáng)度免疫抑制治療是IPFD的高危因素[6]。IPFD 是兒童SLE治療過程中的常見合并癥，為SLE患兒的主要死亡原因之一。IPFD是指支氣管肺部真菌感染，即真菌對(duì)氣管、支氣管和肺部的侵犯，引起氣道黏膜炎癥和肺部炎癥肉芽腫，嚴(yán)重者引起壞死性肺炎，甚至血行播散至其他部位。IPFD分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種類型，前者指免疫功能正常、有或無臨床癥狀的肺部真菌感染；后者指伴有宿主因素和(或)免疫功能受損的肺部真菌感染，在臨床上較為常見。中國(guó) IPFD的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則(草案)與專家共識(shí)明確提出，臨床診斷 IPFD時(shí)要充分結(jié)合宿主因素，排除其他病原體所致的肺部感染和類似臨床表現(xiàn)的肺部疾病，并將診斷分為確診、臨床診斷及擬診3個(gè)級(jí)別[7]。診斷依據(jù)包括：①宿主因素，患者外周血中性粒細(xì)胞減少(<0.5 ×109/ L，且持續(xù)>10 d)，體溫超過38℃或低于36℃，伴有近期內(nèi)中性粒細(xì)胞減少、曾接受或正在接受免疫抑制劑治療、有免疫缺陷病或應(yīng)用免疫抑制劑病史；②臨床特征，主要特征為真菌感染的特征性胸部影像學(xué)改變，伴有低氧血癥，次要特征為肺部感染的癥狀和體征、新出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影、積極抗菌治療無效的發(fā)熱等；③微生物學(xué)檢查，如痰液、支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性，血液標(biāo)本GM、G試驗(yàn)檢測(cè)連續(xù)2次陽性，血液、胸腔積液標(biāo)本隱球菌抗原陽性等。診斷標(biāo)準(zhǔn)分為：①確診， 至少符合1項(xiàng)宿主因素，肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征，血培養(yǎng)或無菌腔液真菌培養(yǎng)陽性，或組織病理學(xué)改變；②臨床診斷，至少符合1項(xiàng)宿主因素，肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征，1項(xiàng)微生物學(xué)檢查改變；③擬診，至少符合1項(xiàng)宿主因素，肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征。

IPFD在各類肺真菌病中病情最嚴(yán)重，病死率最高[8]。IPFD在臨床早期無特異性表現(xiàn)，與其他原因?qū)е碌姆尾坎∽冊(cè)谂R床表現(xiàn)及CT圖像上有時(shí)難以鑒別。萬自芬等[9]回顧分析16例IPFD，結(jié)果提示IPFD患者常見咳嗽、咯痰、咯血或發(fā)熱等，與普通肺炎難以鑒別，影像學(xué)也不典型，CT表現(xiàn)多種多樣，與SLE本身引起的間質(zhì)性肺炎難以區(qū)分。但在臨床上真菌培養(yǎng)的陽性率并不高，且標(biāo)本的無菌技術(shù)要求高，現(xiàn)在臨床最常用的痰液真菌培養(yǎng)陽性并不能區(qū)分真菌污染、定植和感染，所以不能作為確診的依據(jù)，但若多次培養(yǎng)陽性可作為臨床診斷依據(jù)，有臨床參考價(jià)值；病理活組織檢查因其有創(chuàng)性限制了臨床應(yīng)用，故臨床上常行真菌培養(yǎng)及真菌抗原檢測(cè)(GM、G試驗(yàn))。GM試驗(yàn)對(duì)肺曲霉病有較高的診斷價(jià)值，國(guó)內(nèi)外的薈萃分析證實(shí)，其診斷的敏感度和特異度均高達(dá)90%。G試驗(yàn)具有篩查真菌感染的價(jià)值，其陽性提示為除了隱球菌和結(jié)合菌之外所有真菌感染皆有可能。盡管GM、G試驗(yàn)均有假陽性可能，但如果在有宿主因素及肺部感染的基礎(chǔ)上連續(xù)2次以上出現(xiàn)陽性，可以作出臨床診斷。IPFD診斷極為困難，病死率高，能否得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煟菦Q定患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前提倡依據(jù)患者的診斷級(jí)別、可能的病原體和病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分層治療(預(yù)防性治療、經(jīng)驗(yàn)性治療、搶先治療和確診治療)。通常的程序是對(duì)于IPFD高危人群，主張有針對(duì)性的預(yù)防治療；原發(fā)性 IPFD多見于社區(qū)獲得性感染(如肺隱球菌病)，宿主可無真菌感染的危險(xiǎn)因素，病程相對(duì)緩和，兇險(xiǎn)程度較輕，盡可能確診后再選擇治療(確診治療)；繼發(fā)性 IPFD大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在較明確的真菌感染高危因素，病程急驟和兇險(xiǎn)，需綜合分析和判斷，及時(shí)行經(jīng)驗(yàn)治療或搶先治療[7]。 IPFD的治療藥物包括三唑類抗真菌藥(如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑)、多烯類(如兩性霉素B及脂質(zhì)體)、棘白菌素類(如卡泊芬凈、米卡芬凈)，不良反應(yīng)包括過敏反應(yīng)、惡心、嘔吐、腹瀉、肝酶升高、嚴(yán)重低鉀等[10]。

圖2　例2 SLE合并IPFD患兒在治療前、后的3次CT檢查結(jié)果

A：2013年11月21日CT檢查示左肺下葉炎癥，右肺、左肺下葉胸膜下多個(gè)小結(jié)節(jié)，真菌感染可能，雙肺門、縱隔內(nèi)、雙側(cè)腋下多個(gè)腫大淋巴結(jié)，心包少量積液，左側(cè)胸腔少量積液；B：2013年12月4日CT檢查示，對(duì)比2013年11月21日CT檢查結(jié)果，右肺、左肺下葉胸膜下小結(jié)節(jié)數(shù)目較前減少；左肺下葉炎癥基本吸收、好轉(zhuǎn)，胸腔積液基本吸收。雙肺門、縱隔內(nèi)、雙側(cè)腋下多個(gè)淋巴結(jié)，較前縮小；C：2014年1月24日CT檢查，對(duì)比2013年12月4日CT檢查結(jié)果，雙肺病變較前又有所減少、縮小，已基本消失

本文2例患兒均符合2009年SLE國(guó)際合作組的SLE合并IPFD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。2例均以發(fā)熱、肺部表現(xiàn)為主訴。例1患兒有皮膚、血液、腎臟、呼吸系統(tǒng)受累，診斷SLE、狼瘡性腎炎，SLEDAI評(píng)分19分，提示重度活動(dòng)，故使用了甲潑尼龍沖擊、羥氯喹及環(huán)磷酰胺沖擊聯(lián)合高強(qiáng)度免疫抑制治療，在治療早期痰培養(yǎng)有真菌生長(zhǎng)，G試驗(yàn)陽性，肺部CT提示雙肺多發(fā)病變、真菌感染可能，臨床診斷IPFD(符合1項(xiàng)宿主因素，3項(xiàng)肺部感染的次要特征，2項(xiàng)微生物學(xué)檢查改變)，予伊曲康唑抗真菌治療，但因抗真菌藥物的藥源性肝損害而中途停用。在SLE治療后期，隨著高強(qiáng)度免疫抑制劑的應(yīng)用，出現(xiàn)真菌感染復(fù)發(fā)，且SLE仍處于重度活動(dòng)，在繼續(xù)積極予甲潑尼龍沖擊治療原發(fā)病的同時(shí)再予抗真菌治療，此次使用了肝損害相對(duì)較輕的米卡芬凈，最后成功搶救已出現(xiàn)呼吸衰竭需要無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的危重患兒。例2患兒在發(fā)病時(shí)僅有肺部及免疫學(xué)異常表現(xiàn)，病情較輕，未予環(huán)磷酰胺沖擊免疫治療，在發(fā)病時(shí)痰培養(yǎng)有真菌生長(zhǎng)，G試驗(yàn)陽性，肺部CT提示雙肺多發(fā)病變、真菌感染，臨床診斷IPFD(符合1項(xiàng)宿主因素，2項(xiàng)肺部感染的次要特征，2項(xiàng)微生物學(xué)檢查改變)，考慮與原發(fā)病本身導(dǎo)致的免疫功能低下有關(guān)，積極予經(jīng)驗(yàn)性的抗真菌治療，臨床療效好，未出現(xiàn)呼吸衰竭等嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥。

真菌感染多為機(jī)會(huì)感染，因此機(jī)體的一般狀況尤其是免疫功能與預(yù)后密切相關(guān)，但在大多數(shù)情況下，要區(qū)分肺部真菌感染與SLE活動(dòng)比較困難，尤其是在臨床有狼瘡活動(dòng)的表現(xiàn)及檢驗(yàn)的異常時(shí)[3]。因嚴(yán)重的狼瘡活動(dòng)同樣影響患兒的預(yù)后，故臨床上若出現(xiàn)鑒別困難時(shí)，應(yīng)在積極控制SLE活動(dòng)的同時(shí)加強(qiáng)抗真菌治療，并注意支持治療，改善患兒的整體狀況，提高危重患兒救治成功率。充足的抗真菌療程是減少感染復(fù)發(fā)的保證。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2010,14:342-346.

[2]Barsalou J, Levy DM, Silverman ED. An update on childhood-onset systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol, 2013,25:616-622.

[3]Arce-Salinas CA, Pérez-Silva E. Mucormycosis complications in systemic lupus erythematosus. Lupus, 2010,19:985-988.

[4]Mohamed DF, Habeeb RA, Hosny SM, et al. Incidence and risk of infection in egyptian patients with systemic lupus erythematosus. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord, 2014,7:41-48.

[5]倪濤，連祖勝，柳濤，等. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致胸部影像改變分析. 醫(yī)學(xué)信息, 2011,24 :3492-3493.

[6]De Pauw B，Walsh TJ，Donnelly JP，et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European organization for research and treatment of cancer / invasive fungal infections cooperative group and the national institute of allergy and infectious diseases mycoses study group (EORTC/MSG) consensus group.Clin Infect Dis,2008,46: 1813-1821．

[7]朱光發(fā). 侵襲性肺真菌病診治指南解析. 心肺血管病雜志,2012，31:137-140.

[8]石志輝，陳平．規(guī)范侵襲性肺真菌病的診斷與治療.臨床內(nèi)科雜志,2008，25: 232-234．

[9]萬自芬，姚紅梅，李丹．伊曲康唑治療侵襲性肺真菌病16例臨床分析．重慶醫(yī)學(xué),2010,39: 236-237．

[10]王曉燕，胡丹丹，王彥，等. 抗真菌藥物的臨床應(yīng)用與研究現(xiàn)狀. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,30:974-976.

[11]Michelle P, Systemic Lupus International Collaborating Clinic(SLICC). SLICC revision of the ACR classification criteria for SLE. Arthritis Rheum,2009,60S: 895.

(本文編輯：林燕薇)

綜合病例報(bào)告