醫保定點醫療機構醫保管理中面臨的困境與挑戰

司存武，張樹林，郭艷秋

（中國人民武裝警察部隊黑龍江省總隊醫院，黑龍江 哈爾濱 150076）

醫保定點醫療機構醫保管理中面臨的困境與挑戰

司存武，張樹林，郭艷秋

（中國人民武裝警察部隊黑龍江省總隊醫院，黑龍江 哈爾濱 150076）

醫保定點的醫療機構是我國醫療保險制度的重要執行單位，其管理工作的質量直接關系到我國醫療保險制度的貫徹力，嚴重影響著人民的醫保生活。醫保定點醫療機構醫保管理如何面對新的問題，不斷提高自己的管理水平，是我國當下社會發展的重要內容。本文通過對醫保定點醫療機構醫保管理中面臨的困境和挑戰的分析，探討提升我國醫保定點醫療機構醫保管理工作額措施。

醫保定點；醫保管理；對策

隨著我國社會經濟的快速發展，我國的醫療保險體制進行了不斷的改革，社會醫保覆蓋范圍逐漸擴大，醫療市場也是逐漸發生著變化，主要原因在于我國患者的醫療就醫機構出現改變，使得所收治的患者中，醫療保險參保患者不斷增多，導致醫療服務市場重新洗牌。我國醫療醫療改革的不斷深入，醫療保險制度也在不斷的完善，醫療保險市場不斷擴大，也逐漸出現了各種醫保新政，有效提升了我國醫療保險的管理工作。但是面對新世紀市場發展的要求和人民生活水平的需求，我國的醫保定點醫療機構醫保管理中面臨著眾多的困境和挑戰，但是由于我國經濟發展水平不平衡，各地區報銷比例也各有差異，從而導致醫療機構原有的市場份額受到影響，醫療市場競爭逐漸機激烈，作為我國醫保定點的醫療機構在進行醫保管理的工作中要積極應對新的市場挑戰，隨之出現各種新的矛盾和問題，給醫療機構醫保管理工作帶來巨大的挑戰。

1 醫保定點醫療機構醫保管理中面臨的困境

自從我國實行醫療保險制度以來，我國社社會醫療保險有了巨大的發展，基本上實現了全民醫保，但是隨著醫療保險改革的不斷深入，各種種類不同統籌等級別的醫療保險以及醫療保險經辦機構監管給醫療醫保內部管理工作帶來了極大的壓力，從而使得醫療機構醫保機構面臨著重大的困境。首先醫保定點醫療機構醫保費用結算、支付和管理不完善［1］。一方面醫療改革制度要求相關的醫療機構按照醫保改革的標準提供全新的醫療服務，但是對于醫院的醫療費用無法足額支付，從而導致醫保定點醫療機構的資金出現巨大的困難。另一方面醫保定點醫療機構屬于我國的行政單位，其工作的政策性較強，但是醫療機構的工作人員因工作繁忙對國家醫改的最新政策難以進行掌握，從而導致醫保定點醫療機構難以貫徹落實醫保工作，從而帶來醫保管理工作的困難。其次我國醫療保險險種較多，且在不斷的變化當中。我國的醫療改革仍在不斷地深入和發展之中，從而使得我國醫保的政策和規定都在不斷的變化之中。隨著我國參保患者的不斷增多，醫療種類的不斷更新，從而使得本就人員和資金拮據的醫保定點醫療機構在醫保管理的過程中出現捉襟見肘的狀況，給醫務人員的醫保政策執行帶來了一定的困難。最后醫保定點醫療機構的醫保管理面臨著醫療改革制度和患者的醫療需求之間的矛盾。越來越多的患者開始不滿足于自身的基本醫療，希望能夠享受到更加高效的醫療服務［2］，從而追求高檔藥品高質耗材，但是我國的醫保定點醫療機構構由于資金統籌能力差，難以滿足患者的高質醫療需求，從而給醫保管理工作帶來極大的挑戰。

2 提升我國醫保定點醫療機構醫保管理工作的措施

針對我國醫保定點醫療機構醫保管理工作的主要困境，醫療機構要對癥下藥的提出解決策略，真正提升我國醫保的管理水平，滿足患者的高質量的醫保服務。

2.1 轉變管理理念，改進醫保管理

隨著我國醫療改革的不斷深入和發展，相關醫保定點醫療機構要積極轉變管理理念，改進醫保管理。首先需要完善醫療機構內部的管理機制，建立嚴格的醫保管理制度規范，從而確保醫保工作的順利開展。其次要加強醫療機構內部科、院之間的互動交流，調動各科室進行醫保工作的自主管理。最后要實行醫保質量標準化指標管理，通過考核評價的方式來對醫保工作進行優獎劣懲。

2.2 加強與醫保經辦機構的交流

作為醫保定點的醫療機構要想充分保證醫保管理工作的水平，滿足患者的醫保服務，就必須加強工藝醫保經辦機構的交流和合作，同其建立互信、互利、共贏的良好合作關系［3］。通過交流能夠讓醫療經辦機構充分了解醫保定點醫療機構的困境，從而為醫療機構申請更多的資金和政策補償，促進醫療機構醫保工作的開展。

2.3 建立高素質的醫保管理人員隊伍

醫保工作的順利開展離不開高素質的醫保管理隊員，所以各醫療機構充分加強對醫保管理人員素質和能力的培訓，通過合作交流、定期培訓、競爭機制等激勵措施，讓醫保管理人員不斷提升自己的管理水平，確保醫保工作的順利開展。建立高素質的醫保管理人員隊伍不僅能夠提升醫療機構的形象素質，而且能夠建立起醫保患之間的額溝通較量，降低醫保的工作難度，減少醫患糾紛。

3 結 語

醫保定點醫療機構的醫保管理工作是一項長期而復雜的工程，隨著我國醫療改革的不斷深入和擴展，醫保管理工作將會面臨新的挑戰，在這種情況下，各醫保定點醫療機構要充分掌握我國醫保改革的政策，創新性的開展醫保管理工作，轉變管理理念，持續改進醫保管理，并加強與醫保經辦機構的交流和合作，建設一支高素質的醫保管理人才隊伍，增強醫療機構在醫改市場的競爭力，實現我國醫保管理工作高效、健康、快速的開展。

［1］ 李萬華，張艷芳.在新形勢下醫療機構如何做好內部醫保管理工作［J］.中華全科醫學，2012，11：1800-1802.

［2］ 余 芳.關于我國醫療保險機構構建定點醫療機構管理體系的研究［D］.西南財經大學，2014.

［3］ 曹麗雅.基本醫療保險定點醫療機構綜合監管機制研究［D］.西南財經大學，2013.

本文編輯：孫春宇

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ISSN.2095-6681.2016.18.028.01