益氣補(bǔ)腎清胰化瘀法為主治療重癥急性胰腺炎并發(fā)急性腎損傷的療效研究

益氣補(bǔ)腎清胰化瘀法為主治療重癥急性胰腺炎并發(fā)急性腎損傷的療效研究

河北省樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院韓志宏徐韶連劉秀蓮張守娟盧蕓常小芳(唐山 063600)

提要目的：研究中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎(SAP)并發(fā)急性腎損傷(AKI)的臨床療效。方法:將符合SAP并發(fā)急性腎損傷診斷的患者120例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各60例，對(duì)照組進(jìn)行禁食、減壓、抑制胰腺分泌等西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用益氣補(bǔ)腎清胰化瘀法為主的中西醫(yī)結(jié)合方法施治。觀察兩組患者治療后在胰腺炎恢復(fù)情況及腎功能改善方面的差異性。結(jié)果:治療組患者在腹痛、惡心嘔吐等癥狀緩解時(shí)間、臨床體征消失時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間明顯短于對(duì)照組，血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血紅蛋白(Hgb)等腎功能指標(biāo)的改善情況也明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：益氣補(bǔ)腎清胰化瘀法為主的中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)重癥急性胰腺炎并發(fā)腎損傷治療效果顯著優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

關(guān)鍵詞益氣補(bǔ)腎清胰化瘀法；胰腺炎；腎損傷；胃心痛；益氣補(bǔ)腎清胰化瘀方劑；清胰化瘀合劑；灌腸

中圖分類號(hào)：R256.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

文章編號(hào)：號(hào)：1007-5615(2015)03-0016-03

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床常見急重癥之一,其起病急，臨床表現(xiàn)危重,容易導(dǎo)致多器官功能不全，尤其腎功能衰竭，而使病情迅速惡化。SAP時(shí)胰腺出血壞死、胰源性腎毒性物質(zhì)如炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子大量滲出，釋放入血,從而導(dǎo)致血容量銳減、血壓下降,腎缺血、腎小球?yàn)V過率降低,使腎小管細(xì)胞損傷壞死,腎臟功能受到嚴(yán)重?fù)p傷，威脅患者生命安全。[1]隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的日益發(fā)展，目前西醫(yī)治療SAP并發(fā)腎損傷(AKI)對(duì)主要控制胰酶激活這一環(huán)節(jié)，應(yīng)用蛋白酶抑制劑加貝酯，胰酶抑制劑善得定等。盡管早期治療有一定作用，但療效并不確切，部分患者病情遷延不愈，或急轉(zhuǎn)而下，致腎功能衰竭時(shí)行血液凈化或腹膜透析治療，不僅加重患者痛苦，還要承擔(dān)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者通過對(duì)我院收治的SAP并發(fā)AKI患者施以益氣補(bǔ)腎清胰化瘀法為主的中西醫(yī)綜合治療，顯著縮短病程、降低患者的病死率，有效提高治愈率。為臨床診治該病提供新的參考與借鑒。

1臨床資料

1.1一般資料120例患者全部為2012年3月至2015年3月我院急診外科收治的SAP并發(fā)AKI患者。其中男69例，女51例；年齡15~78 歲，平均年齡(41.5±12.2)歲。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各60例。在對(duì)照組中，男34例，女26 例；年齡20～77歲，平均年齡(45.0±11.3)歲；發(fā)病原因：膽道疾病33例，過量飲酒12 例，其他原因15例。治療組中，男35例，女25 例；年齡18～72歲，平均年齡(47.0±10.8)；發(fā)病原因：膽道疾病34例，過量飲酒9 例，其他原因17例。兩組患者一般資料、病程、臨床癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)比較差異均無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)“曼谷會(huì)議制定的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)”[2]，所有病例經(jīng)CT、血、尿淀粉酶檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)，符合急性胰腺炎診斷，并具備以下之一：(1)急性生理和慢性健康評(píng)價(jià)指標(biāo)ⅱ(apacheⅱ)評(píng)分≥8分；(2)伴隨局部并發(fā)癥(假性胰腺囊腫、胰腺壞死、胰腺膿腫)評(píng)分>3分；(3)伴有臟器功能障礙；(4)CT (balthazar)分級(jí)II級(jí)或以上。

所有患者均符合2012年3月改善全球腎臟病預(yù)后組(KDIGO)在“Kidney Int Suppl”上發(fā)布的最新AKI臨床指南。AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)48 h 內(nèi)Scr 升高≥ 26.5 μmol/L(0.3 mg/dL)；(2)Scr 升高超過基礎(chǔ)值的1.5 倍及以上，且明確或經(jīng)推斷上述情況發(fā)生在7 d之內(nèi)；(3)尿量減少< 0.5 mL/kg·h-1，且時(shí)間持續(xù)6 h以上。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 排除其他能引起的血、尿淀粉酶增高的急腹癥；⑵ 發(fā)病前已有嚴(yán)重的肝腎功能不全或有外傷手術(shù)史的患者；⑶ 入院前使用過腎毒性藥物或經(jīng)過中藥治療的患者。

2治療方法

2.1對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)綜合治療。(1) 抑制胰腺分泌：禁食、持續(xù)胃腸減壓，給予抑酸藥物如雷尼替丁、奧美拉唑等，從而抑制胃液及胰液的分泌，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；應(yīng)用生長(zhǎng)抑素等抑制胰腺分泌藥物，減少胰酶分泌，控制溶酶體和炎癥介質(zhì)的釋放。(2) 抑制胰酶活性：應(yīng)用烏司他丁等廣譜酶抑制劑，以清除自由基、抑制胰酶活性。(3) 擴(kuò)容、補(bǔ)充血容量：除了補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)外，還應(yīng)該補(bǔ)充膠體，如血漿或白蛋白，以維持酸堿平衡和晶膠平衡。(4)應(yīng)用廣譜、強(qiáng)效、能通過血胰屏障抗菌素，如頭孢他啶、喹諾酮類，以預(yù)防感染。(5)應(yīng)用利鈉肽，通過擴(kuò)張入球小動(dòng)脈增加腎血流量而增加腎小球?yàn)V過率，減少集合管鈉的重吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)。(6)其它：如解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)用血管活性藥物等。

2.2治療組在上述對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予益氣補(bǔ)腎清胰化瘀法為主的中西醫(yī)綜合治療。⑴ 中藥口服(或鼻飼)：益氣補(bǔ)腎清胰化瘀方劑(藥物組成：柴胡、枸杞子、肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天各15 g，赤芍、丹參各10 g，黃芪30 g，川芎、三七、黃連、白芍、木香各10 g，生大黃15 g)。每日1劑，水煎2次，取汁200 mL，每日分2次鼻飼或者口服，療程30天；⑵ 中藥清胰化瘀合劑保留灌腸(藥物組成：生大黃粉15 g，芒硝20 g，炒萊菔子30 g，野菊花15 g，枳殼、厚樸、桃仁、赤芍各10 g)每劑水煎1次，取汁100 mL，藥液以39℃~41℃為宜，保留灌腸2 h以上。每日3~4次，7~10天為1個(gè)療程。

2.3觀察項(xiàng)目(1)兩組患者在腹痛、惡心嘔吐等癥狀緩解時(shí)間、臨床體征消失時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間；(2)治療前后患者血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血紅蛋白(Hgb)等指標(biāo)變化情況。

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以(±s)表示，治療前后用配對(duì)t檢驗(yàn)分析，組間比較用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。

3結(jié)果

3.1臨床癥狀和體征上的差異治療組患者在腹痛、惡心嘔吐等癥狀緩解時(shí)間、臨床體征消失時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異均有顯著性(P<0.05)，詳見表1。表明益氣補(bǔ)腎清胰化瘀法對(duì)急性胰腺炎并發(fā)腎損傷顯著縮短了病程，減緩或避免并發(fā)癥發(fā)生。

3.2腎功能改善方面治療前兩組患者的SCr、BUN、Hgb差異無顯著性(P>0.05)，說明兩組患者在腎功能方面具有可比性。對(duì)照組治療后，Hgb上升，差異有顯著性(P<0.05)，BUN、SCr也有所下降和好轉(zhuǎn)，但差異無顯著性(P>0.05)。治療組治療后SCr、BUN、Hgb各項(xiàng)均獲得了顯著改善(P<0.01)，且治療后的上述指標(biāo)治療組較對(duì)照組差異均有顯著性。詳見表2。

表1兩組患者在癥狀緩解時(shí)間、臨床體征消失時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間比較(±s)

組別例數(shù)癥狀緩解時(shí)間臨床體征消失時(shí)間血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間治療組6022.4±6.1△3.3±0.5△3.5±1.3△對(duì)照組6038.3±8.3 4.1±0.6 4.5±1.3

注：與對(duì)照組比較：△P<0.05

表2　治療前后兩組Scr、BUN、Hgb的變化情況　(±s)

表2　治療前后兩組Scr、BUN、Hgb的變化情況　(±s)

項(xiàng)目治療組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后Scr(μmol/L)279.03±172.75203.13±138.24△**273.41±150.21246.26±154.33#BUN(mmol/L)14.87±7.0411.13±7.02△**15.04±7.6513.88±8.16#Hgb(g/L)95.81±25.78110.95±18.83△**98.54±22.11102.82±14.37*

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05；與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01，#P>0.05

4討論

急性胰腺炎是由各種原因激活胰腺酶后引起胰腺組織自身消化所致的急性化學(xué)性炎癥。常見病因?yàn)槟懙兰膊　⒈╋嫳┦场⒋罅匡嬀啤，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)SAP時(shí)產(chǎn)生的大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)、大量體液的滲出、腎臟血流動(dòng)力學(xué)的異常等是導(dǎo)致腎功能急性損傷的重要原因。

中醫(yī)理論認(rèn)為胰腺炎屬 “胃心痛”的范疇，為熱邪、熱毒、濕熱之邪侵犯肝膽脾胃，導(dǎo)致中下焦臟腑功能紊亂，氣滯阻塞，最終引發(fā)本病。并涉及重要臟器如心、肝、腎等多個(gè)臟腑。早期病機(jī)主要以氣 、濕、熱蘊(yùn)結(jié)中焦致使脾胃升降、腸之傳化、肝之疏泄失常為中心。氣、濕 、熱結(jié)聚不散則釀生熱毒 ，終致血瘀 ，血瘀的存在又可進(jìn)一步形成“留瘀化熱”“絡(luò)瘀化毒 ”的惡性循環(huán) ，發(fā)展為“毒瘀互結(jié)”之證 ，即重癥急性胰腺炎。此時(shí)，腸道積滯 ，六腑通降失常，傳導(dǎo)失司，腑氣不通，里熱積聚，故出現(xiàn)邪實(shí)熱盛，熱結(jié)陽(yáng)明之腑實(shí)證。而SAP引起的腎損傷主要病機(jī)為熱 、濕、瘀 、毒互結(jié)，氣血逆亂 ，臟腑功能失調(diào) ，三焦氣化失司。瘀熱相合，濕毒內(nèi)蘊(yùn) ，邪實(shí)正虛是急性腎損傷的病理基礎(chǔ)。根據(jù)SAP時(shí)所表現(xiàn)出的郁、結(jié)、熱、瘀、厥等病因病機(jī)特點(diǎn) ，遵循 “六腑以通為用”的中醫(yī)理論，針對(duì)本病的病機(jī) ，給予益氣補(bǔ)腎清胰化瘀法為主的中西醫(yī)結(jié)合治療，以通里攻下法為基本治則 ，根據(jù)患者的具體情況 ，輔以舒肝理氣 ，健脾和胃，或活血化瘀之法。方中大黃能通里攻下、蕩滌濕邪、清熱解毒、逐瘀通經(jīng)，重在攻邪 ，以瀉為補(bǔ)。 方中川芎、赤芍、丹參、紅花、桃仁破瘀活血 、導(dǎo)邪外出、調(diào)暢氣血，兼以泄熱軟堅(jiān) 、攻逐瘀結(jié) ，則熱 、瘀 、結(jié)自可消除。從而，氣郁 、熱結(jié) 、腑實(shí)、瘀滯等諸邪得以通散 ，與活血化瘀之柴胡、丹參、赤芍等合用，改善腎臟微循環(huán)。并通過抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng) 、減輕自由基損傷 、改善腎血流灌注保護(hù)腎功能，使病情得以遏制。

SAP導(dǎo)致病例死亡的比例較高,最大的統(tǒng)計(jì)值為40%，[3]急性腎損傷是其多種并發(fā)癥之一,其病發(fā)率的最大統(tǒng)計(jì)值為43%,最小值均為14%,[4]若未及時(shí)治療,病情惡化可導(dǎo)致腎衰竭,威脅生命。因此，探尋新的安全可靠的治療方案成為醫(yī)學(xué)工作者亟待解決的重要課題。筆者經(jīng)過多年的臨床觀察，應(yīng)用益氣補(bǔ)腎清胰化瘀法為主的中西醫(yī)結(jié)合方法治療SAP合并AKI，有效改善患者臨床癥狀，降低患者的病死率，提高了治愈率，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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(2015-06-17收稿)