2014歐洲心臟病學會肥厚型心肌病診斷及治療指南更新要點

謝燁卿 陳瑞珍（復旦大學附屬中山醫院 上海市心血管病研究所 上海 200032）

2014歐洲心臟病學會肥厚型心肌病診斷及治療指南更新要點

謝燁卿 陳瑞珍*
（復旦大學附屬中山醫院 上海市心血管病研究所 上海 200032）

摘 要2014年9月歐洲心臟病學會發表了新版肥厚型心肌病的診治指南。該版指南最大的亮點是對疾病的風險評估基于絕對風險而不是相對風險。同時，指南也對肥厚型心肌病的診斷標準以及非藥物治療手段選擇（如植入心律轉復除顫器、室間隔化學消融等）的推薦進行了部分更新。

關鍵詞肥厚型心肌病 診斷標準 植入型心律轉復除顫器 室間隔化學消融術

The update points of 2014 ESC guideline on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy

XIE Yeqing CHEN Ruizhen
(Shanghai Cardiovasculer Institute, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China)

ABSTRACTIn September 2014, the European Society of Cardiology issued new guideline on diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy. In this new version, the disease risk assessment was based on absolute risk rather than the relative risk. Meanwhile, the diagnostic criteria of hypertrophic cardiomyopathy and recommendations of non-drug treatment choice (e.g. implantable cardioverter defibrillator, ventricular septal chemical ablation, etc.) were slightly updated.

KEY WORDShypertrophic cardiomyopathy; diagnosis; implantable cardioverter defibrillator, ventricular septal chemical ablation

2014年9月歐洲心臟病學會（ESC）年會公布了2014肥厚型心肌病診斷及治療指南[1]。這是繼2003年美國心臟病學會（AHA）/美國心臟協會（ACC）、ESC肥厚型心肌病專家共識、2011年AHA/ACC肥厚型心肌病診斷和治療指南之后，對肥厚型心肌病診治的又一次重要更新。相對于以往指南，2014版指南最大的亮點是對疾病的風險評估基于絕對風險而不是相對風險，評估更為個體化、量化、實時化，也更有利于臨床實際應用。同時，2014版指南也對肥厚型心肌病的診治進行了部分更新。但由于2014版指南的大部分推薦依據仍基于觀察性隊列研究和專家的共識意見，尚缺乏高水平的隨機對照研究，因此指南中I類適應證依舊較少，證據水平仍主要為B級及C級。本文就2014版指南的部分更新進行淺析，并與同道交流，希望有助于加深對肥厚型心肌病診治的理解。

1 診斷標準

成人中肥厚型心肌病的定義為：任何心臟影像學檢測手段，包括超聲心動圖（UCG）、心臟磁共振成像（MRI）或計算機斷層掃描（CT）等檢測顯示，左心室心肌某節段或多個節段室壁厚度≥15 mm，且不能單純用心臟負荷異常引起心肌肥厚解釋的一類心肌疾病。而對于那些室壁輕度增厚（13~14 mm）的患者，需要根據其家族史、心外因素、心電圖（EKG）表現、實驗室檢查以及多模

式心臟成像明確或排除肥厚型心肌病。

尤為值得注意的是，2014版指南提出對于肥厚型心肌病患者的一級親屬，如果心臟影像學檢測發現左心室壁某節段或多個節段厚度≥13 mm，但無明確病因的即可確診肥厚型心肌病。這與我們既往臨床認為左心室壁厚度13~14 mm僅為疑診不同，更加凸顯了肥厚型心肌病相關致病基因及家族遺傳史在肥厚型心肌病診斷中的重要性。

2014版指南提出，對符合肥厚型心肌病診斷標準的患者進行遺傳學檢測，以幫助其親屬進行逐層遺傳篩查（ⅠB）。而對于肥厚型心肌病患者的病因無法完全以非遺傳因素解釋，但臨床表現高度懷疑肥厚型心肌病者，均推薦對患者及其直系親屬成員進行遺傳基因檢測以明確診斷及遺傳咨詢（ⅠB）。一旦明確攜帶某種致病突變基因，建議患者的成年一級親屬進行逐層遺傳基因篩查（ⅠB）。對于父母攜帶明確致病突變基因的兒童，應考慮在10歲以后進行預測性遺傳基因檢測（ⅡaC），對于父母遺傳狀態不明的10歲或以上兒童，應考慮在10~20歲間每1~2年進行一次ECG和UCG檢查，20歲以后每2~5年檢查一次（ⅡaC）。

2 猝死分層及心律轉復除顫器（ICD）適應證

肥厚型心肌病是突發心源性猝死的主要病因之一，猝死率為1%/年，多見于青少年肥厚型心肌病患者或患有肥厚型心肌病的競賽運動員。因此，接診肥厚型心肌病患者后，對其進行猝死危險評估，有助于該類疾病的治療和預后判斷。而2014版指南最大的創新之處在于用簡單臨床指標組成的新型風險計算工具評估患者5年心源性猝死的風險。

早在2011年，AHA/ACC指南[2]即提出肥厚型心肌病的心源性猝死分層和ICD植入建議：傳統的危險因素有心搏驟停（心室顫動）、自發性持續性室性心動過速（VT）病史、猝死家族史、無明確病因的暈厥、動態心電圖記錄到非持續性室性心動過速（NSVT）、UCG檢測最厚左心室壁的厚度≥30 mm、左心室流出道（LVOT）梗阻、運動時血壓反應異常、基因突變、心房顫動、心肌缺血。另外，鑒于近年來心臟MRI技術在心血管疾病診治中的推動作用，增加了心臟MRI出現延遲釓增強（LGE）和左心室心尖室壁瘤等危險因素。同時，2011年指南根據以上危險因素，明確了心源性猝死相對危險分層，制訂了ICD的植入指南。該指南的危險分層較為清晰明確，但其最大的弊端在于所有危險分層均為相對風險，無法對每例肥厚型心肌病患者進行個體化指導及治療。

2014版指南是在一項多中心、回顧性、縱向隊列、3 675例肥厚型心肌病患者參與基礎上開發和驗證出的危險因素模式計算公式[3]，首次采用絕對危險因素模式，計算出肥厚型心肌病患者（年齡≥16歲）5年心源性猝死風險的具體數值，更具個性化且有利于指導臨床工作[4]。

2014版指南指出，肥厚型心肌病患者5年的心源性猝死風險為：1-0.998exp(預后指數)，而預后指數=[0.159 398 58×最大室壁厚度（mm）]-[0.002 942 71×最大室壁厚度2(mm)2]+[0.025 908 2×左房直徑（mm）]+[0.004 461 31×最大LVOT壓差（mmHg）]+[0.4 583 082×猝死家族史]+[0.826 391 95×NSVT]+[0.716 503 61×無明確病因暈厥]-[0.017 999 34×臨床評估時的年齡（歲）]。值得注意的是，在該風險評估模式中，2014版指南首次將左房內徑及年齡因素納入心源性猝死風險評估體系，弱化了血壓異常反應的風險指標。該模型提供了個體化而具體的5年猝死風險評估數值，并與1個應用了4個危險因素的模型進行了頭對頭比較，認為其評估很有意義。雖然該計算公式較復雜，但能個體化、量化分析每例肥厚型心肌病患者的猝死風險，對臨床工作更具指導意義。

2014版指南建議，對于16周歲以上的患者，有自發持續性VT引發暈厥或血流動力學異常病史者，建議采用肥厚型心肌病風險-猝死評估5年后心臟驟停的風險（ⅠB），同時也指出，每例患者的肥厚型心肌病風險-猝死評估并不是一成不變的，建議在患者初診或臨床狀態改變時再次進行5年猝死風險評估，之后每1~2年再次評估（ⅠB），體現了2014版指南實時化的特點。

更為重要的是，2014版指南在計算出肥厚型心肌病風險-猝死評估的基礎上，根據計算數值，方便了在臨床工作中進行個體化的ICD植入推薦：①若患者5年后猝死風險≥6%且預期壽命>1年，在對患者進行詳細臨床評估（包括ICD植入終身并發癥風險和對生活、社會經濟狀態以及心理健康的影響）后，應考慮植入ICD（ⅡaB）；②若患者5年后猝死風險≥4%而≤6%，且預期壽命>1年，在對患者進行詳細臨床評估后確定植入ICD有益，可考慮植入ICD（ⅡbB）；③若患者5年后猝死風險<4%，在對患者進行詳細臨床評估后確定植入ICD有益，且患者臨床特征證明植入ICD存在重要預后價值，方可考慮植入ICD（ⅡbB）；④對于5年后猝死風險<4%且沒有臨床特征證明植入ICD存在重要預后價值的患者，不建議植入ICD（ⅢB），見圖1。

圖1 肥厚型心肌病患者植入ICD的適應證

3 室間隔化學消融選擇

肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy, HOCM）是肥厚型心肌病的一種類型，因室間隔肥厚造成心室梗阻而得名，目前尚無理想的治療措施，藥物治療為首選。但部分HOCM患者藥物治療效果不佳或不能耐受，這部分患者需要借助非藥物治療方法。非藥物治療方法即室間隔減容術，包括室間隔切除術及室間隔化學消融術。室間隔化學消融術是一種介入治療手段，其原理是通過導管注入無水乙醇，閉塞冠狀動脈間隔支，使其支配的肥厚室間隔心肌缺血、壞死、變薄、收縮力下降，從而使心室流出道梗阻消失或減輕，進一步改善HOCM患者的臨床癥狀。

2011版AHA/ACC指南及2012年HOCM室間隔化學消融術專家共識[5]中均指出，靜息LVOT壓差≥50 mmHg和（或）激發試驗后LVOT壓差≥70 mmHg，方可行室間隔化學消融術。但2014版指南指出，對于因靜息或刺激后LVOT壓差≥50 mmHg而反復發作勞力性暈厥的HOCM患者，均應考慮進行室間隔化學消融術（Ⅱa C）。新版指南對于非藥物治療更為開放和積極，更為強調減輕HOCM患者的臨床癥狀。

綜上所述，2014版指南關于肥厚型心肌病診斷及治療與2011版ACCF/AHA指南相比變化不大，最大的新意主要體現在猝死風險的評估及ICD植入適應證的推薦，對肥厚型心肌病的評估及診治有重要的臨床指導意義。但由于2014版指南更多的資料來自回顧性臨床研究和專家共識，因此在今后的臨床實踐中，我們既要遵從指南，也不能忽視每例患者的具體情況，同時還要繼續關注肥厚型心肌病相關的研究進展，期待有關肥厚型心肌病的大規模隨機對照臨床研究及研究證據的出現。

參考文獻

[1] Authors/Task Force members, Elliott PM, Anastasakis A, et al. 2014 ESC guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J, 2014, 35(39): 2733-2779

[2] American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice, American Association for Thoracic Surgery, American Society of Echocardiography, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 142(6): 153-203.

[3] O’Mahony C, Jichi F, Pavlou M, et al. A novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM risk-SCD) [J]. Eur Heart J, 2014, 35(30): 2010-2020.

[4] Mearns BM. Cardiomyopathy: New SCD risk prediction model[J]. Nat Rev Cardiol, 2013, 10(12): 680.

[5] 中華醫學會心血管病學分會中華心血管病雜志編輯委員會間隔心肌消融術治療專題組. 肥厚型梗阻性心肌病室間隔心肌消融術的中國專家共識[J]. 中華心血管病雜志, 2011, 39(10): 886-891.

收稿日期：（2014-10-14）

通訊作者*簡介：陳瑞珍，女，醫學博士，博士研究生導師,復旦大學附屬中山醫院心內科教授、主任醫師，教育部新世紀優秀人才計劃入選者，上海市優秀學術帶頭人。主要從事心肌疾病、心力衰竭等臨床診治與基礎研究方面的工作。E-mail: chen.ruizhen@zs-hospital.sh.cn

中圖分類號：R544.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-1533（2015）02-0007-03