晚期結腸癌轉化治療后行右半結腸切除一例

陶金華 王征 劉正 劉騫

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晚期結腸癌轉化治療后行右半結腸切除一例

陶金華 王征 劉正 劉騫

【摘要】對于晚期結腸癌患者，根治性的手術治療是其獲得治愈的唯一手段，本例患者為全身晚期（cT4bN2M1a），經過外院轉化治療后病情未獲緩解，并出現腸梗阻癥狀，經我院MDT綜合評估后，行右半結腸切除術。

【關鍵詞】結直腸腫瘤； 外科手術； 輔助化療

結直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，發病率在近幾年呈上升趨勢。其中右半結腸癌早期缺乏特異性癥狀，一部分患者在初步診斷時就已到達局部晚期，通過新輔助治療或轉化治療可使得患者獲得根治性手術切除的機會［1］，目前2016年結腸癌指南更新中也新增“臨床T4b結腸癌可選用新輔助治療方案”，本例患者臨床分期cT4bN2M1a，經過轉化治療后病情未獲緩解，出現腸梗阻癥狀，行右半結腸切除術，現將其治療過程報道如下。

一、病情簡介

男性，42歲，主訴“間斷性臍周及下腹痛2月余”就診。2月余前無明顯誘因出現臍周及下腹部脹痛，就診于當地醫院，診斷“闌尾炎”，給予抗炎、輸液對癥治療后疼痛癥狀緩解。于2015年10月14日轉診至當地上級醫院，行腹部超聲及腹部CT檢查，考慮升結腸腫瘤。電子結腸鏡檢查：進境85 cm可達回腸末端，回盲部及升結腸見約8 cm腫物，表面糜爛、潰瘍。病理：腺癌，部分呈印戒細胞癌。KPS評分90，BMI：28.73 kg/m2，專科查體：右下腹壓痛明顯，無反跳痛，腸鳴音4 次/分。血液化驗：Hb 80g/L，生化系列無異常，CEA、CA1-99等腫瘤標記物正常，胸片、心電圖未見異常。腹盆腔CT：1.升結腸癌，侵達漿膜外；2.腹腔腸系膜及腹膜后多發腫大淋巴結，考慮轉移；3.肝右葉被膜血管瘤。鋇劑灌腸造影：經肛管注入適量鋇劑及氣體，回盲部及升結腸處可見一長約5.7 cm不規則充盈缺損，局部粘膜破壞，管腔顯著狹窄，伴遠端腸管套疊，與周圍正常腸管分界清楚，余段腸管未見明確異常，回盲瓣顯示欠佳，闌尾局部顯影，臨床分期cT4bN2M1a。

二、診治經過

患者于外院行轉化治療，方案：奧沙利鉑150 mg q1，奧沙利鉑100 mg q2，卡培他濱8750 mg q1～14，恩度15 mg q1～14，兩個周期后當地醫院復查腹盆腔CT，結果回報：升結腸腫物，最大截面積6.0 cm×5.2 cm不均勻稍強化，周圍多發條索影，腫物大小同前變化不明顯。腹腔腸系膜、腹膜后多發腫大淋巴結，大者約2.5 cm×4.0 cm，呈低密度，考慮轉移。化療期間CEA持續增高至344.70 ng/mL。并伴有不完全性腸梗阻癥狀。患者轉診至我院，經多學科協作組（MDT）討論后，影像診斷科評估該患者的療效評價為SD，臨床分期目前仍然為ycT4bN2M1a，內科認為外院選擇的化療方案不是標準的治療方案，并且患者對該方案不敏感，還出現不完全性腸梗阻的癥狀，需要首先解決梗阻癥狀，綜合評估后，MDT小組認為患者目前出現腸梗阻癥狀，進一步完善術前檢查后，行右半結腸切除術。術中探查無腹腔臟器轉移，結腸系膜內多枚腫大淋巴結，融合成團，質硬，可完整切除，腫瘤未侵犯輸尿管，切除原發灶和系膜根部淋巴組織后，行回腸-橫結腸端側吻合，術后病理匯報：回盲部潰瘍型低分化粘液腺癌，主要為印戒細胞癌，伴壞死，可見大量脈管瘤栓及神經侵犯。腫瘤侵透肌層達漿膜外，累及闌尾及結腸系膜，累及回盲瓣。大網膜、回腸及結腸切緣未見癌。周圍回腸及結腸粘膜局灶粘膜下層水腫。淋巴結轉移性癌（34/38），結腸系膜淋巴結 23/27，腸壁淋巴結 8/8，回腸周淋巴結3/3。免疫組化結果示：BRAF-V600E（-），MLH1（-），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（-）。患者術后3日排氣排便，進食無不適，一般狀態，恢復良好，已出院，待術后行輔助化療。

三、討論

轉化治療是指潛在可切除晚期患者經放/化療使原發腫瘤和（或）轉移瘤縮小、降期，將初始不可切除的病灶轉化為可切除的病灶，從而提高可切除率（R0切除），獲得潛在治愈可能性的治療模式。目前轉化治療的模式是以氟尿嘧啶為基礎的放化療，由于右半結腸的位置較不固定、移動性較大、定位困難，所以并不適于進行術前的放射治療。本例患者屬于ycT4bN2M1a，并且影像學可見局部病灶與周圍臟器關系密切，外院給予了轉化治療。但由于方案選擇、劑量大小等方面的問題，并未通過轉化治療獲得良好的緩解效果，這也體現了推廣、普及MDT模式的重要性，規范化和個體化的治療任重道遠。

對于晚期的患者，根治性的手術治療是其獲得治愈的唯一手段，必須要考慮外科根治切除的可能性，隨著外科技術水平和輔助手段的不斷提高，局部晚期右半結腸癌也可行聯合臟器切除，生存率以及生活質量較姑息治療的患者有顯著差異，但右半結腸癌聯合臟器切除的風險大，因此需嚴格掌握其適應證［2］。在本例患者的治療中，外院的治療策略是希望通過化療，將不可切轉化為可切除，在術中筆者通過對區域淋巴結的清掃，在肉眼水平達到完整切除，但由于術前影像學檢查提示腹膜后淋巴結轉移的可能，因此還需要術后進一步隨訪觀察，并給予輔助化療。

參 考 文 獻

［ 1 ］ 宋達為， 黃睿， 陳瑛罡， 等. 1例局部晚期右半結腸癌患者的治療（附視頻）. 中華結直腸疾病電子雜志， 2015， 4（2）： 185-187.

［ 2 ］ 王錫山. 晚期結直腸癌外科治療策略的思考. 中華外科雜志，2012， 50（3）： 200-202.

（本文編輯：關旭）

陶金華， 王征， 劉正， 等. 晚期結腸癌轉化治療后行右半結腸切除一例［J/CD］.中華結直腸疾病電子雜志， 2016， 5（1）： 82-83.

One case of right hemicolectomy for colon cancer after conversion therapy

Tao Jinhua， Wang Zheng，Liu Zheng， Liu Qian. Department of Colorectal Cancer Surgery， Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College， Beijing 100021， China
Corresponding author: Liu Qian， Emai: fcwpumch@163.com

【Abstract】For patients with advanced colon cancer， radical surgery is the only way to get a cure. This patient′s preoperative TNM stage was cT4bN2M1a. After the conversion therapy in other hospital， the condition was stable， accompanying intestinal obstruction symptoms， after MDT comprehensive evaluation in our hospital， right hemicolectomy resection was performed.

【Key words】Colorectal neoplasms； Surgical procedures， operative； Adjuvant chemotherapy

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.01.18

作者單位：100021 北京，中國醫學科學院 北京協和醫學院腫瘤醫院結直腸外科

通信作者：劉騫，fcwpumch@163.com

收稿日期：（2016-2-12）