輸卵管妊娠流產后絨毛散落于大網膜一例分析

郁麗琴 周靜

輸卵管妊娠流產后絨毛散落于大網膜一例分析

郁麗琴 周靜

輸卵管妊娠是婦科常見的急腹癥之一，不及時診治會導致輸卵管破裂出血嚴重危及患者生命，因而需早期診斷，及時治療。本文回顧性分析2015年9月15日收治的術中發現輸卵管妊娠流產后絨毛散落于大網膜1例，報道如下。

1 臨床資料

患者，女，26歲，因“ 停經1月余，下腹痛2h”于2015年9月15日入院。 患者平素月經欠規則，經期3～4d，周期30～60d。末次月經2015年7月25日，量中。既往剖宮產2次。體格檢查：T36.2℃，P64次/min，R20次/min，BP88/52mmHg，陰道暢，少量血跡。宮頸：光，舉痛陽性。子宮前傾位，正常大小，質中，活動可，壓痛陽性。右附件區觸及包塊約6cm×7cm，壓痛陽性，輔助檢查：（1）B超檢查：①腹腔積液。②右側附件區不均質偏高回聲團塊76cm×68cm×54mm。③宮內環位下移。（2）CT檢查：盆腔積液及腹水，首先考慮子宮附件出血。（3）尿妊娠試驗陽性。初步診斷：異位妊娠？宮內環下移。即在腰硬聯合麻醉下行剖腹探查術。術中見盆腔內有大量凝血塊及暗紅色積血約1300ml，取出凝血塊，吸引器吸凈積血后，見右側輸卵管細長，無增粗，表面未見破口，傘端血塊覆蓋，清除血塊后見活動性出血，遂行右側輸卵管切除術。大網膜上粘連一血塊組織，摘除血塊組織并結扎大網膜，沖洗血塊組織后發現絨毛。探查子宮前位，宮頸光，宮腔深7.5cm，取出一圓形金屬環，完整，宮內刮出內膜樣組織約1g，出血少。生理鹽水沖洗腹腔，無明顯活動性出血后關腹，留置腹腔引流管一根。術前血HCG403.74mIU/ ml，術后第3天查血HCG56.20mIU/ml。術后5d查血HCG9.56mIU/ml。術后病理檢查：（1）子宮內膜呈增生期改變（宮內物）；（2）妊娠破裂出血（右側輸卵管）。

2 討論

異位妊娠指受精卵著床于子宮體腔以外部位的妊娠，又稱宮外孕，為婦產科常見的急腹癥。其中腹腔妊娠特指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內，是一種既罕見又危險的異位妊娠，其發生率為1/15000次正常妊娠，母體病死率約5%，胎兒存活率僅0.1%［1］。分為原發性和繼發性兩種。原發性腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜，腸系膜，大網膜等處，極為少見。繼發性腹腔妊娠常發生于輸卵管妊娠，約占95%左右，其中除輸卵管間質部妊娠可持續到4個月左右才破裂，其他大多均在停經6～8周發生破裂或流產［2］。繼發性腹腔妊娠偶可繼發于卵巢妊娠或子宮內妊娠而子宮存在缺陷（如瘢痕子宮裂開或子宮腹膜瘺）破裂后。胚胎落入腹腔，部分絨毛組織仍附著于原著床部位，并繼續向外生長，附著與盆腔腹膜及鄰近臟器表面。復習本病例，作者認為在臨床工作中應注意：（1）由于輸卵管妊娠流產或破裂易造成絨毛的散落致繼發性異位妊娠，因此無論是開腹手術或是腹腔鏡手術，術后均應隨訪血HCG至正常。（2）大網膜妊娠出血時易被自身包裹，手術時應仔細探查大網膜、腸間隙、脾、肝等臟器，取標本時易造成部分絨毛散落至腹腔，更應嚴密隨訪。正常情況下血HCG應于＜2周降致正常，最多不應超過4周，其間如血HCG不下降或上升，或下降正常后又上升，應采用MTX化療，如化療后7d血HCG下降＜15%，可再次使用MTX［3］。（3）術中吸凈盆腹腔的積血及凝血塊，用大量溫鹽水沖洗腹腔。防止包裹于血塊內的絨毛組織種植于腹腔［4］。沖洗能清除散落于腹腔的絨毛，并觀察腹腔臟器及大網膜上是否有活動性出血，這提示腹腔妊娠。（4）對術中診斷不明確，術后放置腹腔引流，可能有助于更早發現腹腔內出血，更準確地估計病情。總之，腹腔妊娠于手術前診斷通常比較困難，有輸卵管妊娠后流產、破裂或開窗手術，甚至輸卵管切除的患者，均應警惕繼發性腹腔妊娠的發生［5］，術后必須隨訪血HCG直至正常。

1 樂杰.婦產科學.第七版.人民衛生出版社，2010.110～111.

2 張永先.輸卵管妊娠誤診為腹腔妊娠1例.中國誤診學雜志，2007，7（9）：2167

3 王海波.輸卵管妊娠破裂后繼發大網膜妊娠漏診1例.實用婦產科雜志，2005，21（5）：281～282.

4 張穎，江濤.卵管妊娠腹腔鏡術后絨毛腹腔種植的原因和預防.中國內鏡雜志，2005，11（2）172～173.

5 趙銳，嚴英.左側輸卵管壺腹部妊娠破裂繼發腹腔妊娠1例.浙江中醫藥大學學報，2010，34（2）：211.

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