甲狀腺乳頭狀癌的治療進展

龐玉娟，劉文興，高景利，張景義*

（華北理工大學附屬醫(yī)院開灤總醫(yī)院，1.內(nèi)分泌科；2.病理科；3.重癥醫(yī)學科，河北 唐山 063000）

甲狀腺乳頭狀癌的治療進展

龐玉娟1，劉文興2，高景利3，張景義1*

（華北理工大學附屬醫(yī)院開灤總醫(yī)院，1.內(nèi)分泌科；2.病理科；3.重癥醫(yī)學科，河北 唐山 063000）

甲狀腺；乳頭狀癌；治療進展

1 背 景

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）約占甲狀腺癌的90%，預后較好。近年來，由于超聲的廣泛應用，PTC得到早期發(fā)現(xiàn)，特別是直徑≤1 cm的甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的發(fā)病率逐年上升[1]，而總體死亡率并沒有隨之增加，預計到2019年，在美國它將躍居女性癌癥的第三位，醫(yī)療支出約190～210億美金，對社會和個人造成了沉重的經(jīng)濟負擔[2]。

2 原發(fā)灶治療

2.1 甲狀腺全切和腺葉切除之爭

原發(fā)灶治療的主要方式仍是手術，到目前為止，因為沒有隨機大樣本對照臨床試驗，所以兩者療效的比較主要依賴回顧性分析，存在爭議。甲狀腺全切的支持者認為：①治療更徹底，避免遺漏微小病灶和二次手術；②便于術后行放射性治療；③便于通過Tg濃度、超聲影像和核吸收掃描監(jiān)測原位是否復發(fā)；④可以更準確評估患者術后分期和危險度分層[3-4]。甲狀腺腺葉切除的支持者認為：①PTC惰性生物學和預后良好的特點；②術后甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷的風險降低；③對生存率沒有明確的益處[5]。Bilimoria等[6]利用美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NCDB）研究52173位PTC患者分析對直徑＞1 cm者進行甲狀腺全切，其死亡率和復發(fā)率低于腺葉切除者。Mendelsohn等[7]運用美國監(jiān)測、流行病學和最終結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)庫研究22724位PTC患者發(fā)現(xiàn)接受甲狀腺全切或腺葉切除的生存率無差異。目前，更多的提倡個體化治療，外科醫(yī)生必須權衡低?；颊叩娘L險與受益，在多學科團隊下制定整體治療方案，選擇最佳手術方式。中危和高危特征的患者（包膜外侵犯或局部晚期病變、多灶、侵襲性亞型、侵犯血管、淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移、患者因素如甲狀腺癌家族史、頭頸部放射史）考慮全切。

2.2 PTMC的手術范圍之爭

PTMC的手術范圍也是一個爭議之處，其疾病管理方式有：嚴密監(jiān)測、腺葉切除、甲狀腺全切伴或不伴碘放療。Ito等[8]通過超聲密切監(jiān)測評估1235位經(jīng)細針活檢穿刺證實的PTMC患者，排除條件：①已經(jīng)發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移者；②出現(xiàn)侵犯喉返神經(jīng)或氣管征象者；③FNAB發(fā)現(xiàn)高度惡性腫瘤者；④腫瘤位置毗鄰喉返神經(jīng)或氣管者。平均隨訪75個月，腫瘤增大到1.2 cm或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者被視為病情進展，行手術治療，其中191例患者因為各種原因接受手術，除一例殘余組織復發(fā)外，其他無遠處轉(zhuǎn)移或死于PTC。這也提示PTMC的惰性生物學特性，手術范圍不必過大，年齡大的人群可以考慮超聲監(jiān)測；年輕和中高危PTC患者行積極治療可能更合適。

3 頸部淋巴結(jié)治療

PTC常經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到頸部，早期即可發(fā)生，PTC頸部轉(zhuǎn)移可能與預后相關。最常見轉(zhuǎn)移途徑是原發(fā)灶→Ⅵ區(qū)（也叫中央?yún)^(qū)）→頸側(cè)→遠處，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常發(fā)生在Ⅵ區(qū)，也可見原發(fā)灶直接轉(zhuǎn)移到頸側(cè)者即跳躍轉(zhuǎn)移。20～90%患者在診斷時Ⅵ區(qū)已有轉(zhuǎn)移[9-11]，2015ATA指南提出在PTC手術之前已淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行治療性頸部清掃；推薦對單灶、腫瘤直徑＜1 cm、無包膜外浸潤、無家族史和頭頸放射史的cN0甲狀腺乳頭狀癌患者行腺葉切除[4]，除此之外的cN0患者是否行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（prophylactic central lymph node dissection，pCLND），同樣因為沒有大樣本隨機對照，尚無統(tǒng)一意見。支持者認為：①清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)可以更徹底地去除微小轉(zhuǎn)移灶；②更準確的臨床分期便于指導患者個體化治療，對于年齡＞45歲者，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性會導致臨床分期升級；③降低甲狀腺免疫球蛋白濃度，減少因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移造成的再次手術，可能改善總體生存率。反對者認為：①缺少擴大手術范圍而患者受益的證據(jù)；②對原位復發(fā)的影響小，且增加了并發(fā)癥的風險；③可能存在過度治療，并且增加PTMC的經(jīng)濟管理成本[4-12]。

4 131I放療

術后是否進行放療以及放療的劑量應該根據(jù)腫瘤特征和危險度分層而定。2015ATA指南推薦131 I放療作為高危型甲狀腺全切后的常規(guī)手段，應用目的在于消除殘余腺葉，而對低、中危型不常規(guī)推薦，放射劑量分別為：①低、中危型者30 mCi；②高危型且無遠處轉(zhuǎn)移者≤150 mCi；③對有肺或骨遠處轉(zhuǎn)移者100～200 mCi；④年齡大于70歲者≤150 mCi[4]。

5 藥物治療

傳統(tǒng)化療藥物如阿霉素對病人益處不明顯。小分子化療藥物酪氨酸激酶抑制劑對發(fā)生轉(zhuǎn)移且131I不敏感的病人50～60%在1～2年內(nèi)控制平穩(wěn)，不可忽略的是該類藥物嚴重的副作用如手足皮膚反應、腹瀉、皮疹、疲勞和體重減輕等限制了其應用，一般只應用于不能手術切除、131I不敏感而且病情進展者[13]。未來更多小分子化療藥物值得進一步探索。

6 總 結(jié)

目前，手術依然是治療PTC的主要方式，但有趨于保守傾向。外科醫(yī)生要運用指南和危險度分層做好患者手術范圍、淋巴結(jié)管理和聯(lián)合治療評估。多學科合作進行個體化治療，實現(xiàn)最佳預后。

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本文編輯：王 琦

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ISSN.2095-6681.2016.32.018.02

張景義，zhangjingyi63@sina.com