ICU病例傳統氣管切開手術要點探討

楊曉瓊 徐克海

ICU病例傳統氣管切開手術要點探討

楊曉瓊 徐克海

目的 探討ICU床旁行傳統氣管切開術的手術要點，分析其手術質量和安全性。方法 回顧性分析2013年4月至2015年8月ICU98例床旁實施傳統氣管切開術患者的臨床資料。所有患者均在床旁心電監護下取頸前正中縱切口、氣管前壁作倒U 形切開造口。氣管插管呼吸機輔助通氣下氣管切開80例；未經口氣管插管，在局部麻醉、常規吸氧下切開16例；經環甲膜氣管切開6例；骨性氣管4例；膜性氣管1例。結果 所有患者無手術相關大出血、持續低氧血癥、惡性心律失常；無甲狀腺、喉返神經及食管損傷；無氣胸、頸部皮下氣腫及縱隔氣腫；無置管困難。結論 傳統氣管切開術在ICU床旁實施安全性較高。恰當的體位、切口居中、操作輕柔、局部解剖毗鄰關系的確認、氣管造口位置的選擇、有效的止血、床旁心電監護及必要時經口氣管插管機械通氣等可有效地降低氣管切開術的并發癥、提高手術安全性。

氣管切開術 氣管插管 機械通氣 骨性氣管 膜性氣管

氣管切開術是臨床急救重危患者時常用的建立人工氣道的方法之一［1］，常由頭頸外科醫師完成。ICU是急救重危患者集中的科室，患者病情變化迅速，如ICU專科醫師能熟練掌握氣管切開術手術要點，及時、保質、安全地完成床旁氣管切開術，對搶救成功、挽救患者生命有積極作用。作者自2013 年4月至2015年8月床旁實施傳統氣管切開術98例，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組98 例，男65例，女33例；年齡9～84歲，平均54歲。98例均有氣管切開手術適應證，其中顱腦傷31例，胸部創傷15例，顱腦出血36例，慢阻肺急行加重13例，破傷風1例，氣道燒傷2例。

1.2 手術方法 所有患者均在床旁心電監護下手術，選頸前正中縱行切口。患者取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，保持正中位。常規消毒，鋪無菌巾。沿頸前正中上至甲狀軟骨下緣至胸骨上窩，以利多卡因浸潤麻醉。沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織，切口長約4～6cm。用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺峽部，逐層分離至氣管。用空針穿刺確認后，作倒U形切口切開第2、3氣管軟骨。于氣管切口相繼用血管鉗、氣管撐開器撐開，插入適當型號有管芯的氣管套管，立即取出管芯，吸凈分泌物，術野徹底止血，縫合皮膚及皮下組織。妥善固定導管。清除氣道分泌物，經導管吸氧、或接呼吸機。

2 結果

本組98例中無一例發生并發癥。皮下小血管滲血壓迫止血88例，結扎止血10例；術中分離顯露氣管時呼吸困難加重，及時切開置管后緩解3例；氣管插管患者行氣管切開術80例，未帶氣管導管行氣管切開18例。氣管切開所用時間最短5min，最長50min，平均30min。直接行環甲膜切開2例，其中頸部粗短并伴有頸椎骨折1例，氣道燒傷1例。4例術中發現為骨性氣管，由常規切開改為環甲膜切開。1例術中發現為膜性氣管。

3 討論

傳統氣管切開術在重癥醫學科床旁實施安全性較高。恰當的體位、切口居中、操作輕柔、局部解剖毗鄰關系的確認、氣管造口位置的選擇、有效的止血、床旁心電監護及必要時經口氣管插管機械通氣等可有效地降低氣管切開術的并發癥、提高手術安全性。

切開和分離過程中確保切口居中，調整適宜體位，用手指觸摸，以氣管體表投影中線切開皮膚、皮下組織。分離頸前肌群時，應注意對應氣管中軸線分開。用甲狀腺拉勾牽開頸前肌群后，顯露甲狀腺，鈍性分離甲狀腺峽部下緣，用甲狀腺拉勾自正中同時向左上、右上拉開甲狀腺左、右葉，即可清楚地顯露第2、3氣管軟骨環。 切口選擇適當遠離胸骨上窩，氣管位置會更表淺有利于操作；同時遠離無名動脈，避免術中損傷、術后更換導管時損傷及術后導管長期摩擦損傷；術后更換導管更容易；避免損傷縱隔胸膜，減少術后頸部皮下氣腫和縱隔氣腫。甲狀腺腫大時，分離頸前肌群要輕柔，切忌暴力損傷深面的甲狀腺引起出血［2］。頸前肌群牽開后，如深面見較大的血管，提示切口可能偏離中線，應予以調整。游離甲狀腺峽緣時，緊貼氣管前壁尋找疏松間隙左、右剝離，切忌過深。術中隨時探查氣管位置，保持在氣管正前方［3］。使皮膚、皮下、肌層切口居中，避免損傷大血管、神經。經氣管前正中縱切口行氣管切開術，皮下滲血壓迫數分鐘即能止血，如遇活動性出血，可行結扎止血［4］。甲狀腺腫大不能顯露氣管時，將甲狀腺前方的軟組織自正中向左、右下方牽拉，肉眼直視下辨別甲狀腺峽部下緣，緊貼氣管前壁尋找疏松間隙左、右剝離，將腫大的甲狀腺推向外上方，即能清楚地顯露氣管軟骨環。

氣管前壁倒U形切開造口的優點［5］：（1）對氣管壁有一定的牽拉作用，可避免插入氣管套管時對氣管過度刺激。（2）脫管時對氣管前組織起一定的支撐作用，可減少呼吸困難的發生。（3）可避免氣管前壁組織過多缺損，以防止術后發生狹窄。

未行氣管插管機械通氣的患者，墊肩的高度、頭頸后仰的幅度、局麻、鎮靜藥物的用量，應視患者情況綜合考慮、靈活處理，兼顧便于手術操作與患者安全。如在氣管切開前未行氣管插管，頭部后仰伸直要適度，過度后仰可能造成氣管前后壁貼近，氣管腔變窄，出現嗆咳、呼吸緊迫感、甚至窒息缺氧，尤其是氣管軟骨發育不良（如膜性氣管）患者。頭部過伸氣管前后壁貼近，增加切開氣管軟骨時損傷氣管后壁及食管的風險，應予以警惕。本資料中膜性氣管1例，術中觸不到氣管軟骨環，僅能捫及頸前正中有一縱行軟管樣結構，經粗針頭穿刺檢查有氣體進出后行切開證實為氣管。膜性氣管切開時應十分小心，避免損傷氣管后壁及食管。骨性氣管4例，氣管前壁異常堅硬，最后改為環甲膜切開。因此建議氣管切開前評估應考慮骨性氣管的可能，必要時可在手術操作切開皮膚前先用細針穿刺，骨性氣管質地堅硬，細針不能穿透。如確證實為骨性氣管，切開皮膚前試穿刺環甲膜，評估環甲膜面積大小是否能置入選用的導管。如環甲膜面積太小，可能需放棄氣管切開，選擇氣管插管建立人工氣道。

床旁心電監護、氣管插管呼吸機輔助通氣下氣管切開的優勢：能保持整個手術過程中氣道通暢、通氣良好，避免術中呼吸、循環并發癥發生。支撐氣管腔，避免氣管切開時損傷氣管后壁及食管。可以給予足夠的鎮靜、鎮痛而不擔心呼吸抑制，避免術中患者煩躁影響操作，甚至造成誤傷的可能。

1 盧新玲，褚秀玲.氣管切開術并發癥及其防治.浙江臨床醫學，2004，6（4）：48.

2 丁麗君，林瑞月.氣管切開術后氣道出血原因的分析及對策.浙江臨床醫學，2004，6（11）：87.

3 張一航.淺談幾種特殊類型的氣管切開體會.臨床急診雜志，2002，3（2）：28.

4 楊衛真.氣管切開術并發癥及防治.浙江臨床醫學，2005，7（4）：63.

5 王欣.氣管切開術并發癥分析.北京醫學，2004，26（4）：257～258.

621600 四川省鹽亭縣人民醫院