輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合封堵器治療輸尿管上段結(jié)石的療效觀察

陳琳 俞建軍

輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合封堵器治療輸尿管上段結(jié)石的療效觀察

陳琳 俞建軍

目的 探討輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合封堵器治療輸尿管上段結(jié)石的療效。方法 回顧性分析47例輸尿管鏡下應(yīng)用鈥激光聯(lián)合封堵器碎石治療輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)患者的手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 43例一次性碎石成功，2例結(jié)石上移至腎盂，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療后結(jié)石排出，2例因輸尿管狹窄輸尿管鏡進(jìn)鏡困難改為腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。結(jié)論 輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合封堵器是治療輸尿管上段結(jié)石安全有效的方法。

輸尿管鏡 輸尿管結(jié)石 封堵器 鈥激光

輸尿管上段結(jié)石的治療方法一直存在爭(zhēng)議，輸尿管鏡碎石術(shù)（URL） 具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，尤其是近年來(lái)配合鈥激光碎石，廣泛應(yīng)用于臨床。但結(jié)石向腎盂漂移，是輸尿管鏡下鈥激光碎石失敗的最常見(jiàn)原因［1］，影響治療效果。作者通過(guò)輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合封堵器的應(yīng)用治療輸尿管上段結(jié)石，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2015年6月應(yīng)用輸尿管鏡下鈥激光碎石配合封堵器治療輸尿管上段結(jié)石患者47例。其中男 28例，女19例；年齡18～70歲，平均年齡（35.0±6.2）歲。術(shù)前通過(guò)超聲或CT測(cè)量結(jié)石最大徑0.8～1.6cm，平均（1.1±0.3）cm。所有患者均有不同程度的腎盂積水，術(shù)前患者均經(jīng)藥物保守治療或體外沖擊波碎石（ESWL） 治療無(wú)效。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全身麻醉。手術(shù)器械：F8/9.8 Wolf輸尿管鏡，美國(guó)科醫(yī)人公司60 W 鈥激光機(jī)，英諾偉TM 輸尿管管路封堵器（型號(hào)規(guī)格：IVXSC10）。患者取截石位，調(diào)節(jié)手術(shù)床使患者頭高腳低位，輸尿管鏡直視下進(jìn)鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢入鏡至結(jié)石部位，將管路封堵器葉片浸入生理鹽水中5～10s后取出，在葉片完全展開(kāi)狀態(tài)下插入內(nèi)窺鏡工作通道，直至管路封堵器的前端伸出內(nèi)窺鏡，從結(jié)石旁間隙通過(guò)或用鈥激光擊碎結(jié)石一側(cè)再沿間隙通過(guò)，超越結(jié)石后拉縮手柄固定，形成對(duì)結(jié)石近端的封堵。鈥激光采用550μm光纖，應(yīng)用能量0.8～1.2 J、頻率8～10 Hz，直視下將結(jié)石粉碎至＜2mm，碎石后在輸尿管鏡觀察下，緩慢向外牽拉封堵器，將結(jié)石碎片拖出輸尿管開(kāi)口至膀胱。最后將手柄緩慢前推，直至管路封堵器葉片完全展開(kāi)狀態(tài)通過(guò)內(nèi)窺鏡通道退出體外。術(shù)后留置導(dǎo)尿管1～3 d、F5～6號(hào)雙J管2～4周。術(shù)后4 周復(fù)查KUB 或超聲確定結(jié)石殘留。殘留結(jié)石直徑＞4mm為有意義。

2 結(jié)果

本組輸尿管上段結(jié)石47例，43例一次性碎石成功，單次碎石成功率91.5%（43/47），術(shù)中2例結(jié)石上移腎盂內(nèi)，后行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）治療后排出。8例結(jié)石周圍輸尿管息肉增生包裹，將鈥激光擊碎結(jié)石一側(cè)后放置封堵器后繼續(xù)鈥激光碎石成功。術(shù)中因輸尿管狹窄扭曲，輸尿管鏡無(wú)法進(jìn)鏡而碎石失敗2例，改用腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)成功取石。43例碎石成功患者手術(shù)時(shí)間15～55min，平均（35±16）min 術(shù)后住院時(shí)間2～5d，平均 （3.5±1.0）d。術(shù)中未發(fā)生輸尿管穿孔及黏膜撕脫，術(shù)后3例出現(xiàn)發(fā)熱，予以抗感染治療好轉(zhuǎn)，無(wú)嚴(yán)重出血及尿外滲等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪2周至2個(gè)月，無(wú)結(jié)石殘留。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石，治療效果好、碎石成功率高［2］。對(duì)體積較大、病程較長(zhǎng)、合并包裹性息肉、腎功能不全、不適宜體外震波碎石（ESWL）或多次ESWL 無(wú)效的輸尿管上段結(jié)石，目前常用的治療方法有URL、PCNL、腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石和開(kāi)放手術(shù)等［3］，幾種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)充分利用人體自然腔道，創(chuàng)傷相對(duì)較小、恢復(fù)快，可反復(fù)操作，已經(jīng)成為治療輸尿管上段結(jié)石的主要手段。但單純的輸尿管鏡下鈥激光碎石成功率并不高，Gunlusoy等［4］報(bào)道，鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的成功率僅72.7%。在碎石過(guò)程中結(jié)石漂移及結(jié)石碎片的殘留是影響手術(shù)成功率的關(guān)鍵因素。進(jìn)一步處理漂移的結(jié)石，不僅增加患者痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，且易引起繼發(fā)尿路感染與術(shù)后腎絞痛等并發(fā)癥。如何減少URL 術(shù)中結(jié)石漂移，提高結(jié)石清除率，減少手術(shù)并發(fā)癥已成為目前臨床研究的重點(diǎn)［5］。

封堵器在碎石時(shí)能較好地封堵輸尿管，防止結(jié)石上移，起到原位碎石的作用，可提高碎石效率，縮短手術(shù)時(shí)間。在碎石結(jié)束后封堵器又能直接將結(jié)石碎片拖出輸尿管腔道，快速清除結(jié)石，不僅提高輸尿管鏡下碎石的清除率，減少術(shù)后結(jié)石殘留所致腎絞痛、繼發(fā)性尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且避免因鉗取碎石而損傷輸尿管。本組患者單次碎石成功率達(dá)到91.5%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，表明輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合封堵器治療輸尿管上段結(jié)石是較為安全有效的。

對(duì)于手術(shù)，作者體會(huì)如下：（1）輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后調(diào)整患者體位為頭高腳低位，一般控制在30°～45°，同時(shí)降低灌注壓力，既能減少結(jié)石逃逸，又能防止傾斜角過(guò)大致腎臟下垂、輸尿管扭曲而不利于輸尿管鏡順利到達(dá)結(jié)石位置。（2）如遇結(jié)石完全嵌頓或息肉包裹，封堵器無(wú)法越過(guò)結(jié)石時(shí)，可先在低壓灌注維持視野清晰前提下從結(jié)石一側(cè)邊緣開(kāi)始碎石，當(dāng)有小縫隙露出時(shí)，再試插封堵器，本組8例患者即通過(guò)此方法成功碎石；插入封堵器時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎，若視野清晰可暫停注水，緩慢推進(jìn)，防止結(jié)石隨封堵器上移。本組2例結(jié)石上移患者均系放置封堵器時(shí)上移，可見(jiàn)成功建立封堵是手術(shù)的關(guān)鍵步驟。（3）為防止碎石過(guò)程中損傷輸尿管鏡面，光纖末端應(yīng)超出輸尿管鏡＞15mm，鈥激光盡可能采用小能量、低頻率（如能量0.8～1.2 J、頻率8～10Hz）碎石，并在直視下碎石，避免光纖末端置于結(jié)石與輸尿管管壁之間，造成鈥激光對(duì)周圍輸尿管壁損傷，同時(shí)減少其對(duì)結(jié)石的機(jī)械沖擊力。碎石時(shí)還應(yīng)避免擊打封堵器，造成封堵器損壞、結(jié)石上移、封堵器葉片無(wú)法完全展開(kāi)，難以退出輸尿管等后果。（4）腎積水嚴(yán)重者，由于結(jié)石上段擴(kuò)張的輸尿管直徑多明顯大于封堵器直徑，可在封堵器越過(guò)結(jié)石形成封堵后，向下拖拉結(jié)石至輸尿管擴(kuò)張相對(duì)較輕位置再行碎石。碎石過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量氣泡與泥沙樣碎石，封堵器葉片折疊封堵后最好與結(jié)石保留5mm左右間隙，可讓水流循環(huán)，保持視野清晰。（5）使用封堵器完成碎石后可將結(jié)石碎片拖出輸尿管腔，降低術(shù)后結(jié)石殘留率，但需在葉片完全展開(kāi)狀態(tài)下進(jìn)行，且切忌粗暴拖拽，以免造成輸尿管的撕脫和封堵器毀損而無(wú)法伸縮。（6）對(duì)于輸尿管鏡下鈥激光碎石失敗的輸尿管上段結(jié)石患者，PCNL及腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)甚至開(kāi)放手術(shù)可作為備選方案。本組2例漂移結(jié)石及2例輸尿管進(jìn)鏡失敗患者應(yīng)用PCNL及腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)最終亦取得滿意療效。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用封堵器可有效防止結(jié)石上移，顯著提高碎石成功率，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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