風險管理策略在水中運動療法中的應用

時美芳 吳彩虹 朱美紅 陸茹 吳戴悅

風險管理策略在水中運動療法中的應用

時美芳 吳彩虹 朱美紅 陸茹 吳戴悅

風險管理是對現有或潛在的風險識別、評估、評價和處理，有組織、系統地消除或減少風險事件的發生，以最低成本實現最大安全保障的管理方法［1］，是一種預防性、能有效保證患者安全的管理模式。水療法（hydrotherapy）是利用水的溫度、機械和化學作用預防和治療疾病，但水療潛在危險也較大［2］。因此治療期間的安全管理尤為重要。本院康復醫學中心應用風險管理對水療室實施安全管理，取得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2015年1月本院康復醫學中心水中運動療法患者60例，男39例，女21例；年齡10～71歲，平均年齡57.5歲。其中脊髓損傷22例，中風后遺癥17例，腦外傷后遺癥15例，腦血管畸形術后恢復期4例，燒傷后遺癥1例，膝關節疾病1例。入選標準：（1）病史、診斷明確，已進行手術或臨床治療，意識清醒，生命體征平穩。（2）能自主控制大小便，用日常生活能力（ADL）評分，大便評分10分，小便評分≥8分；皮膚無破潰，無皮膚疾病；無炎癥感染。（3）無嚴重認知和理解障礙，簡易精神狀態量表（MMSE）評分≥20分。（4）無影響功能恢復的神經或骨骼、肌肉系統疾病，無水中運動及綜合康復治療禁忌證。（5）無傳染性疾病及出血性疾病等。

1.2 水療設備與方法 （1）本院康復醫學中心設有獨立水療區，設備采用Walktub大型水療池，備有漂浮物、充氣漂浮物及文體用品如充氣橡皮圈、馬鞍形氣墊、軟木塊等，用于水中運動的輔助工具。患者通過有扶手的階梯或移動式升降椅出入水池，水深1m至1.2m，水位可根據患者身高和治療的不同需求進行個性化調整；配備工作人員2名，其中一名治療師陪同入水池指導訓練，一名護士在外圍觀察、協助治療；同時配備更衣室、淋浴間、休息室和搶救室。治療時水溫33～38 ℃，室內濕度＜80%，訓練時間20～30min/次，1個療程15次。（2）水中運動訓練方案：水中康復訓練4周，3～4次/周，水療25min/次，常規康復訓練20min。另外1～2d僅進行常規康復訓練45min。每周訓練5d，休息2d，6周共20次水療。①水中步行：利用水的浮力減輕身體重量對下肢的負荷，使下肢肌力較弱的癱瘓患者可以在水中行走。水中步行訓練先在水中平行杠內進行，然后過渡到獨立步行。步行時用手的活動幫助身體平衡。有氧訓練的患者可以用水中加速步行的方式，通過水的阻力增加運動負荷。②平衡和協調訓練：水的浮力使患者體重“減輕”，控制身體平衡，早期進行Ⅰ級平衡訓練。進而利用水的波動，干擾患者平衡，進行Ⅱ級平衡訓練。對抗水的阻力的活動相當于Ⅲ級平衡訓練。水中特定方向和動作的活動可以進行協調能力的鍛煉。患者可以進行水中的起立訓練和轉移訓練。③肌力訓練：助力運動：肢體借助浮力作用完成與浮力方向一致的活動，用于肌力Ⅰ～Ⅱ級的患者；不抗重力運動：肢體利用浮力克服重力，使肌力Ⅱ級的肌肉可以進行水平方向的運動；抗阻運動：肢體運動方向與浮力方向相反，或運動速度較快時，浮力和水的阻力成為運動阻力。根據病情需要，給予不同的阻力達到抗阻運動訓練的目的。④耐力訓練：包括肌肉耐力和全身耐力訓練（有氧訓練）等。需要有氧訓練的神經癱瘓或肢體功能障礙患者可以采用水中耐力訓練達到康復治療的目的。慢性疼痛（例如腰椎間盤突出癥）患者，通過耐力訓練增加身體內啡肽合成或釋放，從而減輕或緩解疼痛。⑤ 關節活動度訓練：關節功能障礙者利用水的安撫作用和浮力，進行陸上困難的關節活動度訓練，特別適用于肌力Ⅱ級合并關節活動障礙的患者。⑥水中醫療體操：充分利用水的阻力和浮力的作用，對不同類型的患者進行肌力、關節活動度、肌肉耐力和全身耐力的訓練，也有利于平衡和協調的訓練。⑦ 游泳訓練：游泳是十分有效的有氧訓練及協調性訓練，對心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肥胖癥、糖尿病等均有良好的康復治療作用，也有利于骨關節疾病的關節活動訓練和肌力訓練。

1.3 風險管理策略 （1）風險因素識別：①疾病相關性風險：在特殊的治療環境下的訓練，如室內空氣溫度、濕度不符合衛生標準對于體質較弱、合并基礎疾病及高齡患者等，在治療中的病情變化是較為突出的風險因素。②水療及其他設備相關性風險：包括設備固有風險和臨床使用風險，如在儀器使用過程中的性能老化、故障損壞、使用錯誤、操作不當等，勢必增加設備臨床使用風險，尤其在新技術、新設備開展初期，醫務人員業務及設備操作的熟練程度等，在一定程度上也增加了醫療風險的發生。管理者對設備管理的不夠重視，可以體現在平時的質量檢查中，對設備的管理及使用、維護的內容檢查、考核較少；工作人員在醫療器械安全性和應用質量方面的知識缺乏，風險意識不夠，甚至可能出現設備故障工作的情況，均可使風險增加。③ 醫院感染相關性風險：池中患者小便意外失禁、患者隱瞞一些可以通過水質介導傳播的疾病、消毒設備失靈、水質消毒監測未到位等均可使水質受到污染，導致介水傳染性疾病流行。④ 其他風險：規章制度、流程、應急預案不健全或執行力不夠，如對水療池進行水溫檢測時未對池內水進行冷、熱水混勻；用于意外緊急情況發生時的呼叫系統未開啟；實地應急演練如溺水、急性心衰、腦卒中和顱腦外傷后癲癇發作等應急演練不熟練，急救流程欠通暢等均將影響緊急情況時的搶救質量。（2）管理策略 ① 建立健全制度、流程、應急預案，并不斷完善，落實培訓，達到管理規范化：在醫院護理部、醫學工程部、院感科的指導下，根據科室特點制定各項制度、流程如水療設備操作流程并上墻張貼、水療室的安全管理制度、工作人員職責、病情突變如呼吸衰竭、急性心衰、癲癇發作等的急救流程；應急預案包括意外情況時緊急呼叫值班醫師流程、意外事件（跌倒、燙傷、觸電）的應急處理預案。在設施、環境方面，更衣室、淋浴室無障礙設施，配備淋浴輪椅；室內地面防滑處理，確保患者安全。每月常規進行應急演練1次，由科主任、護士長組織，根據給定案例現場模擬演練，以考核醫師、治療師、護士的專業知識、應急能力和團隊合作精神。② 嚴格掌握適應證及禁忌證［3］： 水中運動療法適應證：利用水的浮力使腰和膝關節負荷而肌肉受到鍛煉，包括對慢性風濕性關節炎、變形性關節病及其他骨與關節疾病；對慢性呼吸道疾患，尤其是支氣管哮喘，在水中運動比陸地上運動具有不易引起運動誘發的哮喘、過度呼吸等不良反應，同時水中運動還有空氣濕潤，容易采取水平位等優點。③ 強化水質管理：制定水療池水質管理要求，符合人工游泳池水質衛生標準值［4］：pH值（標準值6.8～8.5），渾濁度≤5度，尿素≤3.5mg/L，臭氧濃度≤0.00016mg/L，游離性余氯濃度（標準值0.3～0.5mg/l），每月監測池水細菌總數≤1000 個/ml，大腸菌群≤18個/mL；每次治療前完成水質衛生標準監測，所有項目均達標方可開始治療。開放時間內應每日定時補充新水，保證池水水質有良好的衛生狀況，水池全面清潔維護1次/周，更換全部池水。④關注質量管理，提倡無懲罰報告文化：科室針對水療區的特點制定風險管理質量檢查標準，報護理部批準、備案后在科室應用，管理者根據質量檢查表的內容，每月不定期在治療的不同時間段對制度、流程、應急預案和各項工作展開全方位的檢查、監督；定期風險分析。

2 結果

60例患者對水療的環境、設備、工作人員業務技能、管理滿意度100%。水療期間，醫療、護理不良事件和設備不良事件均為零發生率。

3 討論

3.1 風險管理體系的建立，是管理的先決條件 根據現代管理思想，安全管理應貫徹預防為主的理念，因此建立健全風險評估、處理預案、操作流程、報告等制度，讓每個部門均能有章可循、有據可依，是安全管理的關鍵。風險管理的有效建立是一個長期改進的動態過程，需要長期堅持下去。不斷完善和改進的風險管理體系和模式，最大限度地防止風險的發生，維護患者安全。風險管理體系的建立是水療患者安全保障。本資料中，1例頸髓損傷患者在水中運動療法時出現頭痛、出冷汗、血壓升高等自主神經反射亢進癥狀，治療師及專科護士嚴格執行自主神經反射亢進的應急管理預案，緊急呼叫醫師，緊密配合急救，避免患者在水療過程中安全事件發生。

3.2 持續風險教育培訓，提高風險防范意識與能力 美國、日本等發達國家非常重視風險教育，有專業教育和培訓制度，還提供網上資源［5］。風險識別是風險管理的第一步［6］，因此開展對水療室的護士、治療師、康復醫師風險意識的培訓與教育，確保在水療過程中，能有效的進行風險識別，及時發現薄弱環節，將各種風險防范于未然。本組患者大多為腦卒中、脊髓損傷、腦外傷患者，均存在平衡功能障礙，出現平衡反射功能失調，感覺、肌力、肌張力障礙及肌群收縮不協調、動作控制和整合能力喪失，無法維持正常的姿勢，影響身體平衡功能，表現為姿勢擺動增加，重心位置明顯偏移，患肢負重能力下降，重心轉移困難，運動過程中姿勢控制能力差，跌倒的可能性增加，在水中運動過程中治療師全程監護，60例患者無跌倒意外事件發生［7］。

3.3 設備風險管理的重要性 目前管理者對醫療設備使用中的風險認識不夠，在一定程度上增加醫療風險的發生。據統計，國內每年發生醫療器械不良事件有4萬多起，其中很大一部分屬于醫療器械的使用問題［8］。因此在醫療器械領域引入風險管理，提高對醫療器械的管理效率，提升醫療質量，保證醫療安全［9］。病區主任、護士長是水療設備的直接管理者，護士、康復治療師是水療醫療設備的使用者，科室有必要加強對水療儀器使用的培訓、考核和設備管理的風險意識培訓，達到熟練操作、安全使用的目的，建立一個安全的水療設備管理系統。

1 李德霞，趙淑坤，呂英華，等.糖尿病護理團隊在風險管理中的作用.中華護理雜志，2012，47（11）：974～976.

2 崔堯，叢芳，金龍.Halliwick理念及其在水療康復中的應用.中國康復理論與實踐雜志，2013，19（3）：239～245.

3 高根德，藤佳林.康復療法學.上海科學技術出版社，2008：187～189.

4 游泳場所衛生標準.中華人民共和國國家標準.2007.

5 Shinn LJ，Gafney T.An overview of risk management［EB/OL］.2006.

6 沈麗娟.手術室安全的風險管理.護理與康復，2010，9（6）：528～529.

7 黃霜，郝麗瓊，秦英.醫療設備使用中的護理風險管理.中華現代醫院管理雜志，2009，7（3）：16～18.

8 Inci Karaarslan.Joint commission on international accreditation workshop：planning， development and provision of laboratory services. Clinical Biochemistry，2009，42（4）：284～287.

9 王軼釗，黃力平，張琳瑛，等.水中運動訓練對恢復期腦卒中患者下肢肌肉力量和步行能力的影響.中國康復醫學雜志，2013，28（10）：929～933.

314000 浙江省嘉興市第二醫院