主動脈夾層急性期患者血壓控制的護理

孫新華 許瀏 沈蘭

主動脈夾層急性期患者血壓控制的護理

孫新華 許瀏 沈蘭

主動脈夾層（AD）是一種嚴重的大動脈疾病，起病急，病死率高，急性期未經治療＜24h病死率達21%［1］。AD發病在＜14d為急性期［2］。近年來腔內治療AD取得良好的臨床效果，尤其是對未累及升主動脈的Standford B型主動脈夾層，但急性期控制血壓非常重要，嚴密監測血壓和控制血壓是治療護理的關鍵［3］。作者對43例Standford B型AD急性期患者，應用藥物治療配合正確有效地血壓管理措施，平穩渡過急性期，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2014年3月本院收治的AD患者43例，男33例，女10例；年齡48～67歲，平均年齡55歲。均經主動脈CTA確診為Standford B型夾層，破口均位于左鎖骨動脈以下，假腔均未累及髂動脈以下水平，既往有高血壓病史42例，否認高血壓病史1例。所有患者均為急性發作，因突發性胸背部劇烈疼痛和高血壓入院，入院時收縮壓（178.5±18.2）mmHg，舒張壓（110±11.5）mmHg。

1.2 治療方法 43例患者入院后立即控制血壓、心率，鎮靜、止痛，靜脈應用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、酚妥拉明等藥物，聯合硝苯地平、卡托普利、可樂定等多聯降壓藥口服，β受體阻滯劑倍他樂克、比索洛爾控制心率。2周后血壓控制良好，收縮壓（109±10.3）mmHg，舒張壓（62.4±9.5）mmHg，行腔內治療，其中36例患者因破口與左鎖骨上動脈開口距離＜10mm而部分封閉左鎖骨上動脈，6例患者完全封閉左鎖骨上動脈，1例患者因破口與左頸總動脈距離太近需封閉左頸總動脈而行左頸總動脈的煙囪技術。

2 護理

2.1 充分有效的鎮痛鎮靜 疼痛是AD最典型首發癥狀，本組患者中入院時均有疼痛癥狀，主要表現為胸痛27例，背部疼痛13例，腹部疼痛2例，腰痛1例。根據疼痛數字評分法（NRS）評分7～10分29例，4～6分10例，1～3分4例，同時伴有煩躁不安，大汗淋漓17例。疼痛的性質、部位、程度的觀察是急性期護理的重點，迅速緩解疼痛是避免病情加重的一個重要因素［4］，首選阿片類鎮痛藥包括哌替啶、嗎啡、芬太尼等止痛，防止因疼痛影響控制血壓效果。本組患者中，有39例疼痛＞4分的患者均使用哌替啶和嗎啡止痛，其中33例＜48h重復注射，17例煩躁不安者肌肉注射地西泮后入睡，未發生呼吸抑制等不良反應。

2.2 正確有效實施血壓管理 （1）有效控制血壓和降低心率是AD治療護理的關鍵：文獻指出，AD一旦確診后，應＜15～30min使血壓降至可滿足器官灌注的最低水平，降低AD破裂風險，并為安全度過手術前準備的觀察期爭取時間［5］。收縮壓100～120 mmHg，平均動脈壓60～70 mmHg和心率60～70次/min為控制血壓目標值。目前，血管擴張劑硝普鈉聯合β受體阻滯劑已成為治療急性主動脈夾層動脈瘤患者的標準方案。本組41例患者首選硝普鈉針靜脈持續泵入，根據患者的血壓水平調節泵入速度，并聯合多聯口服降壓藥及β受體阻滯劑加強降壓和控制心率效果。為避免硝普鈉藥物中毒反應，3～4 d后改硝酸甘油針、烏拉地爾、酚妥拉明等靜脈持續泵入，其中28例血壓控制不佳，24h后再次使用硝普鈉針，以達到控制血壓和心率的目的。本組36例患者支架植入前已停用靜脈用藥，5例患者改用硝酸甘油維持，2例患者繼續用硝普鈉維持降壓。（2）密切觀察患者血壓變化：用藥過程中，同時測量四肢血壓，密切觀察血壓變化。本組43例患者均采用持續檢測右上肢血壓來調整降壓藥的用量，測量1次/h，調整藥物用量后測量1次/15～30min；左上肢血壓、下肢血壓以及動脈搏動測量1次/4h，用于判斷病情變化。（3）準確使用降壓藥：藥液新鮮配置，避光使用，專管專通道微泵泵入。硝普鈉更換藥液1次/4h，接管快速，盡量縮短接管時間。為確保降壓藥物的劑量正確進入患者體內，采用左上肢輸注降壓藥，避免右上肢監測血壓時影響藥液的正常輸入，定時檢查藥液的余液量。本組1例患者，連續2次調高硝普鈉針用量后，血壓并未下降，檢查管道后雖未發現管道受阻，但硝普鈉針余液未減少，立即更換通路和微量泵后患者血壓下降?？诜祲核幈仨毸退幦肟?，若患者服藥后有惡心嘔吐，立即匯報醫師，根據血壓情況補服。血壓控制不良需增加降壓藥量時，在加大靜脈用藥劑量的同時調整口服藥劑量和品種，根據各種藥物的不同半衰期調整口服藥服藥時間。血壓控制良好需減量時，先減靜脈用藥，逐步減量改為口服多聯降壓藥，繼續將血壓控制在目標值內。（4）定時更換靜脈通路，防止靜脈炎發生：由于AD患者右上肢監測血壓，僅依靠左上肢建立靜脈通路，且應用硝普鈉、硝酸甘油等降壓藥物使用周期長，藥物濃度高，易發生靜脈炎及局部硬結的形成，既影響藥物的準確泵入，又增加患者的痛苦。（5）嚴密觀察器官血流灌注情況：密切觀察四肢動脈搏動，是否有消失或不對稱。觀察神志變化，眼球活動，有無少尿、無尿、血尿，詳細記錄24 h尿量及出入量，發現異常情況及時通知醫師，對癥處理。（6）利用血壓曲線圖：識別高危因素，主動干預，設計制作AD患者生命體征記錄表，將監測所得右上肢收縮壓、舒張壓、心率描記成曲線圖，便于醫護人員分析判斷治療效果及識別高危因素，及時干預。外出檢查是影響血壓的重要因素，檢查前與患者做好溝通，妥善與檢查科室協調，備好搶救物品，醫護護送，減少患者在病區外停留時間，43例患者無一例發生意外。分析血壓曲線圖，發現其中20例患者凌晨6點開始血壓出現明顯上升趨勢，將口服降壓藥硝苯地平提前至凌晨5點口服后患者血壓平穩。

2.3 疏導心理配合治療 心理護理在本病護理工作中的作用不容忽視，因起病突然、疼痛劇烈，大部分患者對本病缺乏認識，患者處于煩躁不安、緊張、焦慮、恐懼之中，易引起血壓升高，誘發主動脈瘤破裂，故加強與患者及家屬的溝通和交流，結合患者不同的心理問題，有針對性地進行心理安慰和疏導，增加患者的安全感，使患者保持平和的心態，積極配合治療和手術。

3 結果

本組所有病例術后胸背部疼痛癥狀消失，住院18～21d后康復出院，1～6個月后胸部攝X線片復查，支架位置正常。6～24個月復查胸部CT顯示支架位置正常，假腔內無活動性血流或基本吸收，患者可勝任日常體力活動。

4 討論

控制血壓是AD患者急性期的首要治療，充分鎮靜鎮痛，遵循“有痛必止”原則，早期使用阿片類止痛藥，避免因疼痛影響控制血壓的效果。Standford B型主動脈夾層治療過程中，利用右上肢嚴密監測血壓變化，防止假性低血壓事件對治療的干擾，采用左上肢準確輸注降壓藥物，根據血壓隨時調整靜脈和口服降壓藥品種與用量，為每個患者尋找個體化的治療方案，是進行血壓管理的有效方法。通過對AD患者生命體征記錄單中描繪的血壓曲線圖，及時發現高危因素，主動干預，是急性期血壓護理的重點。平穩控壓，才能使AD患者安全平穩渡過急性期，獲得手術機會，減少并發癥，改善預后，提高生活質量。

1 童琴，周敏紅，項曉萍.循證護理在覆膜支架植入術中的應用 .中華全科醫學，2014，12（11）：1843～1845.

2 De Leon AI，Chen YF.Acutic aoetic dissection： An update.Kaohsiung J Med Sci，2012，28（6）：299～305.

3 蘇慧芳，曹湞.老年主動脈夾層動脈瘤30例的內科治療護理.護理與康復，2010，9（11）：947～949.

4 周潤，李淑蘭，趙初環，等.主動脈夾層動脈瘤手術治療的圍手術期護理. 護理與康復，2012，11（7）：647～648.

5 鄭理玲， 陳宏偉，吳偉平，等. 主動脈夾層的血壓控制經驗 .中華高血壓雜志，2012，20（11）：1084～1085.

314001 浙江省嘉興市第一醫院 血管外科