亟待重視與規范對骨關節結核的臨床診斷及治療

秦世炳

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·述評·

亟待重視與規范對骨關節結核的臨床診斷及治療

秦世炳

結核病是由結核分枝桿菌引起的傳染性疾病，幾乎所有人體組織、器官均可以發生結核病，是全世界由單一致病菌導致死亡最多的疾病。2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，15歲及以上人群活動性肺結核的患病率為459/10萬，涂陽肺結核患病率為66/10萬[1]。骨關節結核(osteoarticular tuberculosis) 絕大多數繼發于肺結核，結核分枝桿菌通過血行或淋巴系統傳播至骨關節，發生于血供豐富、負重程度大的骨質或活動較多的關節滑膜，其中脊柱結核發病率最高，其次為關節結核。目前，缺乏關于骨關節結核的流行病學統計結果。據北京胸科醫院統計，骨關節結核約占肺外結核病的1%～3%，其中脊柱結核占骨關節結核的70%，其他關節結核占30%[2]。關節結核可表現為單純滑膜結核及全關節結核，其中全關節結核最為常見。滑膜結核和關節內結核的癥狀、體征，以及影像學表現可以與其他關節內疾病很相似，如滑膜炎、類風濕性關節炎、骨關節炎及骨壞死。故早期診斷、早期治療對挽救關節功能的意義重大。

一、骨關節結核的診斷

骨關節結核是由于結核分枝桿菌感染關節滑膜、關節面軟骨、軟骨下骨質及其他周圍組織引起的疾病；病程緩慢，多合并存在身體其他部位活動性或非活動性結核病灶，有時可合并有普通化膿性感染；目前骨關節結核分為滑膜結核及全關節結核兩種類型。

滑膜結核又稱關節結核性滑膜炎，多見于兒童或青少年，但目前成人也常見。常為單發，雙側很少同時受累。除了滑膜炎的一般癥狀(如腫脹和積液等)，患者還可能伴有午后低熱、盜汗、周身乏力、消瘦等全身中毒癥狀，以及滑膜炎的其他癥狀。MRI或CT掃描可見關節積液，伴有關節滑膜增生肥厚。術中可見除關節積液及滑膜增厚外，骨關節面尚光滑完整。全關節結核，是結核分枝桿菌進一步破壞關節軟骨，造成骨關節面及關節的破壞，有關節軟骨面脫落，進一步發展造成骨關節的毀損性破壞。患者在臨床上的癥狀比較典型，依據臨床及典型的影像學資料亦比較容易做出診斷；呈明顯的關節腫脹、疼痛的臨床表現，關節活動受限，全身結核中毒癥狀明顯。X線、CT及MRI檢查均可明顯地顯示結核病灶所在骨關節的關節面及關節破壞的表現，關節周圍的膿腫及滑膜增厚、關節形態喪失、關節周圍積液或化膿。

單純性關節結核診斷有一定難度，往往發展至全關節結核才比較容易確診，因此關節結核致殘率較高。我們在臨床上，需要結合患者的臨床癥狀、結核病接觸史等，依據X線、CT及MRI等影像學資料，并查PPD、抗結核抗體，以及γ-干擾素釋放試驗(interferon gamma release assay)[3]、CT、MRI及臨床表現進行綜合判斷。但上述檢查只是提供了輔助診斷的依據，均不能確診。確診需要依據查到結核分枝桿菌，或者穿刺活檢病理檢查明確，這是結核病診斷的金標準。目前，比較新的確診方法是查關節積液的利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測技術[4](Xpert Mtb/RIF，簡稱“Xpert”)及Hain text耐藥基因檢測新技術，可以查到結核分枝桿菌的特異性基因片段來確診結核病，并同時了解有無異煙肼及利福平的耐藥性。

在早期結核性滑膜炎階段，往往所有相關檢查均不能確診結核病的診斷，但患者臨床表現均支持結核病的診斷；在排除了風濕性關節炎、化膿性感染等疾病的情況下，我們可以采用診斷性治療的方法來明確有無結核感染的可能，避免患者由單純滑膜結核向全關節結核進展。

二、骨關節結核的治療

骨關節結核為結核分枝桿菌病所致的感染性病變，抗結核藥物治療是關節結核治療的基礎，也是治療成功的關鍵[5]。常規給藥途徑為口服、肌內、靜脈給藥，藥物通過血液循環進入病灶殺滅結核分枝桿菌。也可將藥物直接注射入關節腔，或行關節腔沖洗，但此種方式為有創操作，存在繼發感染的風險。近年利用超聲波的電導作用將抗結核藥物導入關節，提高關節內局部的抗結核藥物濃度，提高殺菌效果，且不增加血藥濃度及避免了血藥濃度增加所致的不良反應[6-7]。但是對于單純藥物治療無效的關節結核患者，為了挽救關節功能，手術就成為關節結核治療的重要選擇。手術可以清除結核病灶，減少細菌負荷、促進病變愈合；手術清除結核病灶后可以防止關節結構的進一步破壞，保留更多的關節功能；對于關節結構已經破壞者，手術可以重建關節功能，改善患者的生活質量。

傳統手術方式主要有病灶清除術與融合術。病灶清除術主要適用于關節面無明顯破壞、關節軟骨基本完整、關節功能大部分保存者；融合術主要適用于關節面明顯破壞，關節軟骨大部分破壞，關節面軟骨下骨質破壞明顯，關節功能已喪失者。但對于上肢肩關節及肘關節而言，由于重力作用使關節面分開致使融合效果差。叉狀成形術使肘關節形成假關節，可使肘關節保留部分功能，同時避免活動時疼痛[8]。近年來關節鏡手術及關節置換術也逐漸應用到關節結核的治療領域，關節鏡手術及關節置換術目前主要用于髖關節及膝關節等大關節；關節鏡手術可以減少手術損傷，關節置換術則可以改善關節功能。這兩項技術代表了關節結核外科治療的發展方向，但新技術的安全性及可靠性還需要進一步研究。

三、展望

關節結核由于起病隱匿，臨床表現和影像學表現均不典型，因此易誤診。隨著關節鏡技術及人工關節置換技術的進步及在國內的大范圍推廣，不斷有學者嘗試在活動期進行關節置換以治愈關節結核并獲得良好功能[9]。相當一部分患者可能在早期經過骨關節結核其他治療方法治療后已經治愈，但同時仍有部分患者遷延不愈或在不恰當的時機選擇了關節置換治療，導致關節功能嚴重破壞甚至引發難以彌補的后果。基于此，未來在關節結核的診療中，仍需要在早期診斷上篩選能夠在臨床上使用的性價比更好的技術，治療中需要繼續探索關節置換及關節鏡手術適應證，以造福于更多的患者，避免出現醫患雙方均不愿看到的災難性后果。中國幅員遼闊，加之關節結核屬于少見病，因此目前各地區不同單位在關節結核診治方法上存在不同認識，由此導致診治方法上的差異。希望依托《中國防癆雜志》這個學術交流平臺，在結核病防治相關領導部門指導下，加強各相關從業單位之間的合作與交流，制定關節結核診療的規范化臨床路徑或者專家共識。這是當前亟待認真加以解決的實際問題，特別需要有思想、有見解的有識之士團聚智慧，在科學的基礎上得到實質性的進展。

為此筆者建議：(1)在中國防癆協會臨床專業分會骨關節結核學組的組織與指導下，更好地推動和促進全國各地各級醫院之間的信息交流與互動，以期全面提升我國骨關節結核的診治與科研水平。(2)開展專科醫院和綜合醫院在關節結核診療方面的學術交流和多中心協作研究，力圖找到適合于各級醫院開展的快速診斷技術與臨床治療手段。

回顧過去，我們在關節結核診治工作中已經取得了一些有突破性的成果；展望未來，我們有責任、有義務將這些工作和經驗再經過科學的多中心、循證醫學論證后向廣大同道推廣使用。

[1] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室. 2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告．中國防癆雜志，2012，34(8)：485-508．

[2] 秦世炳.重視肺外結核病并規范骨關節結核的臨床診治．中國防癆雜志，2014，36(8)：655-658．

[3] 范俊，秦世炳，賈紅彥，等. 結核感染T細胞酶聯免疫斑點試驗與結核抗體檢測在骨關節結核輔助診斷中的價值.中國防癆雜志，2014，36(10)：884-887.

[4] Gu Y. Wang G. Dong W,et al. Xpert MTB/RIF and GenoType MTBDRplus assays for the rapid diagnosis of bone and joint tuberculosis. Int J Infect Dis,2015,36:27-30.

[5] 秦世炳,董偉杰,范俊,等.脊柱結核合并截癱再手術32例分析.中華外科雜志，2007,45(18):1237-1239.

[6] 梁子坤,鄧玲,劉志東,等.超聲藥物電導入治療頸部淋巴結結核.中國醫藥,2014,9(10):1517-1519.

[7] 王婭,李佺,楊澄清,等.輔助超聲電導靶位透藥治療結核性胸膜炎的效果分析.臨床肺科雜志,2014,19(12):2258-2260.

[8] 任凱晶,李曉輝,于建華,等.肘關節叉狀成形術治療肘關節結核的臨床評價.天津醫科大學學報,2007,13(2):247-249,252.

[9] 黃迅悟，馮會成，孫繼桐，等．活動性髖關節結核一期病灶清除全髖關節置換28例報告.中華骨科雜志，2013,33(5)：495-500.

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.002

101149 首都醫科大學附屬北京胸科醫院骨科

秦世炳，Email：qinsb@sina.corn

2016-02-23)