頸動脈支架最新研究進展

馬永霞，張 金

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頸動脈支架最新研究進展

馬永霞1，張 金2

頸動脈粥樣硬化所致的動脈狹窄及閉塞為缺血性腦血管疾病的最常見原因，且隨著全國腦卒中高危人群的篩查，頸動脈狹窄的人群占很大比例，近幾年頸動脈內膜剝脫術和支架植入術的開展均降低了缺血性腦卒中的發病率。本研究對頸動脈狹窄介入治療的最新研究進展進行總結分析。

頸動脈狹窄；頸動脈支架植入術；并發癥

目前，腦卒中已成為中國居民第一位死亡原因，頸動脈顱外段動脈硬化閉塞是一種常見的卒中機制，7%～18%卒中事件由頸動脈狹窄引起的，頸動脈支架植入術(carotid stenting，CAS)是一項新型的介入手術，現將近年來 CAS 的應用最新研究進展總結如下。

1 癥狀性頸內動脈狹窄病人的治療應用

頸動脈支架植入術是近年出現的頸動脈粥樣硬化狹窄的治療方法之一。多項研究提示，CAS可以有效治療癥狀性頸動脈狹窄。CRECT試驗提示CAS圍術期心肌梗死率低于頸動脈內膜剝脫術(CEA，1.1% vs 2.3%)，圍術期后CEA與CAS并發癥差異不明顯(6.8% vs 7.2%)，對于年齡小于70歲病人CAS不良事件較CEA少。SAPPHIRE試驗中CAS術中使用腦保護裝置，納入了手術風險高的病人，如嚴重的心臟疾病、對側頸動脈閉塞、對側喉神經麻痹、CEA術后再狹窄、頸部根治性手術史或放射治療史、年齡大于80歲等，研究結果顯示：CAS的不良事件較CEA明顯減少(12% vs 21%)[1-2]。

2014年腦卒中及短暫性腦缺血發作的二級預防指南推薦，對于有癥狀且血管內干預并發癥為平均或低危險病人，影像學提示頸內動脈管徑縮小<70%，導管造影證實縮小>50%以及預期圍術期卒中發生率或死亡率<6%，頸內動脈支架植入術可替代頸內動脈剝脫術(Ⅱ級推薦，B類證據)；相比而言，頸內動脈剝脫術可顯著改善老年病人(≥70歲)預后，尤其動脈解剖不適合血管內干預的病例；對于年輕病人、頸動脈支架植入術與頸內動脈剝脫術具有同等圍術期并發癥(如卒中、心肌梗死或死亡)和長期同側卒中率(Ⅱ級推薦，B類證據)，近期研究顯示：二者均可用于圍術期卒中率和死亡率<6%的有癥狀病人(Ⅰ級推薦，B類證據)[3-4]。

2 無癥狀頸動脈狹窄病人的治療應用

無癥狀頸動脈狹窄病人在臨床實踐中經常遇到，患病率為0.1%～7.5%，老年男性常見。那么對于無癥狀性頸動脈狹窄的病人，應該接受頸動脈支架植入術治療預防頸動脈閉塞還是堅持口服藥物密切監測呢？ACSRS試驗納入了1 121例無癥狀頸動脈狹窄病人，給予強化藥物治療(包括抗血小板治療、控制危險因素、改變生活方式、增加體力活動)，隨訪后(平均時間為4年，最長達8年)發現，其中3.8%病人狹窄程度較前好轉，76.4%病人狹窄程度趨于穩定，19.8%病人狹窄程度進展性加重。11.7%的病人發生神經缺損癥狀。經分析發現頸動脈進展性狹窄病人的神經缺損事件發生率較高，但是大部分發生神經缺損事件病人不表現為頸動脈進展性狹窄，同時多因素統計分析頸動脈進展性狹窄與神經缺損事件的發生無關[5]。Bogiatzi教授選取了1990年—1995年以及1995年—2012年病人進行隨訪觀察，發現8.6%病人在隨訪期間發生閉塞，大多數閉塞發生在2012年以前，而此時藥物治療并非強化治療，通過分析發現頸動脈狹窄程度與伴隨對側閉塞均不能預測同側卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)、卒中所致死亡或不明原因死亡[6]。多項研究表明：對于無癥狀頸動脈狹窄的病人，進展為動脈閉塞致使卒中的風險較小，且卒中多表現為TIA和非致殘性卒中，經過強化藥物治療已顯著減少，同時頸動脈狹窄程度與卒中發生率無關。

Choi選取21 607無癥狀病人為研究對象，研究發現CAS院內卒中發生率為4%，CEA院內卒中發生率為1.5%[7]。McDonald選取240 02例無癥狀病人為研究對象，研究發現CAS院內卒中發生率為2.5%，CEA院內卒中發生為1.7%[8]。Johnston教授納取了17 716例接受CEA和3 962例接受CAS的無癥狀頸動脈狹窄病人研究發現：CAS圍術期的卒中發生率及死亡率是CEA的3倍[9]。多項研究同時提示預防性治療無癥狀性頸動脈狹窄可能并非CAS合理指征。

目前還沒有CAS與藥物治療比較的大隨機對照研究，CAS治療有效性缺乏強有力的證據，多數研究只是從CEA與CAS的比較中得出CAS圍術期并發癥高，影響了CAS治療的有效性，那么如果把CAS圍術期并發癥控制在最小范圍，CAS是否就可用于治療無癥狀頸動脈狹窄病人，有待于進一步證實。

3 CAS的不良反應

作為一種新型手術方法，CAS還不成熟，操作手法及機械設備還不完善，并發癥是不可避免的。CAS最常見的并發癥包括皮下血腫、過度灌注綜合征(CSH)、頸動脈竇反應、支架內再狹窄(ISR)、血栓脫落、支架折疊等。

3.1 皮下血腫 皮下血腫術后最常見。重復穿刺、術后壓迫時間不夠、病人過早活動、局部制動不夠均可導致血管內膜撕裂造成皮下血腫，叮囑病人嚴格臥床24 h，可有效避免血腫的發生。

3.2 頸動脈竇反應 頸動脈竇反應在手術過程中最常見，多發生于術后3周內。與手術過程中球囊或支架刺激頸動脈竇，導致頸動脈竇壓力感受器易感性增加，迷走神經張力升高有關。頸動脈狹窄與分叉處距離小于10 cm、偏心性狹窄、伴有鈣化斑的病人等更易發生[10]。

3.3 過度灌注綜合征 CSH是手術后導致腦血流量增加而引起的一組癥候群，較為少見。早期主要表現為同側額顳及眶后頭痛、伴或不伴惡心嘔吐。嚴重者導致腦出血，甚至危及生命；目前確切的原因所知甚少，普遍接受腦血管自動調節損傷增加腦血流量導致過度灌注綜合征的說法，重度頸動脈狹窄使遠端血管處于一種慢性低流量狀態，腦血管處于代償性擴張狀態，長期如此，血管漸漸喪失了調節血壓的能力[11]。對于患有糖尿病、年齡高、近期對側行CEA、術后高血壓、對側頸內動脈閉塞、術中缺血的病人CSH發生率更高，CAS腦過度灌注的發生率較CEA高[12]。

3.4 支架內再狹窄 據報道CAS再狹窄的發生率為3%～5%，在操作中避免多次或高壓球囊擴張以降低再狹窄風險，尤其在嚴重鈣化的動脈中尤為重要。出現癥狀性腦缺血時，使用初始血管重建術所建議的同一標準行單純球囊擴張術、CAS或CEA是可行的。初始血管重建術后，當彩色多普勒超聲或另一種確定的影像方法證實快速進展性再狹窄有完全閉塞可能時，再次行單純球囊擴張術、CAS或CEA是必要的。頸動脈再狹窄但無癥狀的病人，可以考慮使用初始血管重建術所建議的同標準重復行單純球囊擴張術、CAS手術。在無癥狀性病人中，如果再狹窄程度<70%的頸動脈長期保持穩定，則不在行CAS或CEA是合理的[13-14]。

3.5 其他 栓子脫落是術中最難避免的并發癥，保護傘的使用能降低栓子脫落的風險，但不能過濾較小的栓子，且保護傘不易通過狹窄程度高或迂曲嚴重的血管。此外，由于支架本身質量問題導致支架變形、斷裂對病人的臨床影響仍然不明，僅有個別報道[15]。

4 新型介入材料的出現

隨著科學技術的發展，新型介入材料的出現，很大程度上減低了并發癥的風險。保護裝置的簡易化和可操作性，降低了手術進行的時間。新型支架的應用裸金屬支架是第一代支架，有很高的強度，可以防止血管回縮，具有良好的生物相容性，但是容易形成血栓，再狹窄率高。藥物洗脫支架(DES)是支架發展史上的一個突破，可以降低再狹窄率，然而晚期血栓形成、永久植入體內等問題有待解決。生物可降解性支架植入體內后幾個月即可降解，但其強度差，易引起局部炎癥，再狹窄率高。

有報道稱一種混合支架，由生物可降解性支架和藥物洗脫支架結合形成，具有抗凝、消炎、可降解等優點，可謂是理想的支架。理想中的支架具有良好的生物相容性、能夠有效地治療頸動脈狹窄，且無并發癥，目前還沒有哪一種支架可具有所有優點，從現在的研究看，有理由相信未來將研制出一種理想支架材料，使更多病人獲益[16]。

CAS作為治療頸動脈狹窄的一種微創手術方法，被越來越多的病人所接受。雖然CAS起步較晚，但是作為一個新技術，目前沒有權威機構提供可參考的操作規范，圍術期并發癥較多，隨著科學技術的發展，CAS手術技術會越來越精進。

[1] Dharmadhikari S，Chaturvedi S.Medical and revascularization therapies for asymptomatic carotid stenosis[J].Curr Atheroscler Rep，2015，17：44.

[2] Bae C，Szuchmacher M，Chang JB.Comparative review of the treatment methodologies of carotid stenosis[J].Int J Angiol，2015，24(3)：215-222.

[3] Kernan WN.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack[J].Stroke，2014，45：2160-2236.

[4] 中華醫學會神經病學分會.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防治指南[J].中華神經科雜志，2015，48(4)：258-273.

[5] Singh TD，Kramer CL，Mandrekar J，et al.Asymptomatic carotid stenosis：risk of progression and development of symptoms[J].Cerebrovasc Dis，2015，40：236-243.

[6] Yang C，Bogiatzi C，Spence JD.Risk of stroke at the time of carotid occlusion[J].JAMA Neurol，2015，72(11)：1261-1267.

[7] Naylor R.The brighter the light，the darker the shadow[J].Stroke，2015，46：9-10.

[8] Raman G.Management strategies for asymptomatic carotid stenosis[J].Annals of Internal Medicine，2013，158(9)：676-685.

[9] Johnston C.Early outcomes after carotid artery stenting compared with endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis [J].Stroke，2015，46：120-125.

[10] 中華醫學會神經病學分會神經血管介入協作組，急性缺血性腦卒中介入診療指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南[J].中華神經科雜志，2015，48(5)：1-5.

[11] Chadha DS，Singh N，Tewari AK，et al.Hyperperfusion syndrome after carotid artery stenting[J].Med J Armed Forces India，2015，71：S156 -S159.

[12] Oh SI，Lee SJ，Lee YJ，et al.Delayed cerebral hyperperfusion syndrome three weeks after carotid artery stenting presenting as status epilepticus[J].J Korean Neurosurg Soc，2014，56(5)：441-443.

[13] Zheng J，Liu L，Cao Y，et al.Carotid endarterectomy with stent removal in management of in-stent restenosis：a safe，feasible，and effective technique[J].European Journal of Vascular and Endovascular Surgery，2014，47：1-8.

[14] Margriet Fokkema M，Gert Jan de Borst，Nolan BW，et al.Carotid stenting versus endarterectomy in patients undergoing re-intervention after prior carotid endarterectomy[J].J Vasc Surg，2014，59(1)：8-15.

[15] Seo KD，Lee KY，Kim BM，et al.Delayed cerebral infarction due to stent folding deformation following carotid artery stenting[J].Korean J Radiol，2014，15(6)：858-861.

[16] He D.The development of carotid stent material[J].Intervent Neurol，2014，3：67-77.

(本文編輯郭懷印)

1.山西醫科大學(太原 030001)，E-mail：920157452@qq.com；2.山西醫科大學第一醫院

引用信息：馬永霞，張金.頸動脈支架最新研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(19)：2266-2268.

R743 R259

A

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．19．018

1672-1349(2016)19-2266-03

2015-12-06)