從病證結合角度論后循環缺血性眩暈的證治

劉愛華，董競成

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從病證結合角度論后循環缺血性眩暈的證治

劉愛華1，董競成2

從現代醫學疾病與中醫病證相結合的角度，總結近年來中醫藥對后循環缺血性眩暈的研究進展，并提出自己觀點以及未來研究重點。

后循環缺血；眩暈；中醫藥

在現代醫學蓬勃發展的今天，人類對疾病認識的思維也相應轉變，對疾病本身的探究需要越來越精準，但對人本身來講卻需要整體的考慮，于是醫學模式轉變為生物—心理—社會醫學模式。故而，病證結合理論應運而生，它是將西醫的病與中醫的證有機結合起來，一方面在一定程度上豐富了現代醫學的內涵，促進了現代醫學的發展，另一方面明確了中醫藥的作用靶點，揭示了中醫藥的治病機理，進而提高了中醫藥的臨床治療效果，提高了中醫藥臨床療效的可重復性[1]。鑒于近年來對后循環缺血的研究進展較快，后循環缺血性眩暈又是就診中醫、中西醫結合科較多的病癥，故而，本文從病證結合角度對其證治進行綜述。

1 后循環缺血性眩暈的西醫概述

后循環缺血(posterior circulation ischemia，PCI)是現代醫學的概念，它是椎動脈頸段、顱內段、基底動脈以及大腦后動脈及其分支的狹窄、原位血栓形成以及栓子的閉塞引起的缺血的一組臨床綜合征。后循環缺血的發病率約占缺血性腦血管病的20%[2]。由于后循環負責供應腦干、小腦和枕葉皮質，所以后循環缺血性卒中通常會引起頭暈、復視、構音障礙、吞咽困難、姿勢步態不穩，共濟失調和視野缺損等癥狀。其中，導致中樞性頭暈或眩暈的病因大約75%為小腦梗死[3]。Searls等[4]總結了NEMC-PCR研究中407例PCI病人的臨床癥狀，常見的后循環癥狀分別依次如下：眩暈占47%，單側肢體乏力占41%，構音障礙占31%，頭痛占28%，惡心和(或)嘔吐占27%。可見在后循環缺血中，眩暈癥狀所占比例較高，其中又包括孤立性眩暈(isolated vertigo)，它是指病人表現為發作性或持續性眩暈，可伴有自主神經功能紊亂如惡心、嘔吐、多汗、心慌以及腹瀉等，而無局灶性神經功能缺失的主訴如肢體麻木、無力，面部麻木，復視以及構音障礙等[5]。目前臨床上后循環缺血性孤立性眩暈的診斷標準為：后循環缺血相關的眩暈，但無大腦后部、腦干和小腦受累的癥狀及體征，同時排除所有其他類型的眩暈(耳源性、低血壓性、偏頭痛性或精神性眩暈等)[6]。2006年，Lee等[7]的研究提示10.4%的小腦梗死只表現為孤立性眩暈。2010年Ye等[8]發現：眩暈是孤立性小腦梗死最常見的癥狀，約占87%。國內的研究也發現：38%的小腦梗死可僅僅表現為孤立性眩暈[9]。總之，眩暈是后循環缺血發病中的常見癥狀之一，并且常常有孤立性眩暈的發生預示著后循環缺血。

2 后循環缺血性眩暈的中醫辨證論治

對于就診中醫科或中西醫結合科的病人，常常表現為眩暈、頭昏等，且中醫中藥治療常常效果顯著，同時中醫對該方面的治療也積累了較多經驗。在如何將“后循環缺血性眩暈”這樣一個西醫的疾病和中醫辨證相結合方面，中醫臨床工作者們做了大量的工作和總結。

后循環缺血性眩暈當屬于中醫的“中風”“眩暈”證范疇。中風病因病機通常涵蓋為氣、血、痰、火、虛、瘀，多數為幾個證型相互兼雜致病。眩暈病機與中風又有交匯，歷代醫家有“無痰不作眩”“無虛不作眩”“無風不作眩”“瘀滯不行，皆能眩暈”“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”等的論述。故而，臨床上常根據對后循環缺血性眩暈的中醫病因病機進行辨證論治。

2.1 從痰瘀互結辨證，從祛痰化瘀論治 有研究運用天麻鉤藤飲加味[10]對后循環缺血性眩暈治療作用進行觀察。天麻鉤藤飲為治療眩暈的經典方劑，重點在于清肝熄風，補益肝腎。研究者認為該方在活血方面略有不足，故在原方基礎上加用丹參、三七等活血之品，諸藥合用，共奏祛痰化瘀之功，對肝陽上亢、肝風上擾所致的眩暈、頭痛效果顯著。

2.2 從肝腎陰虛，血瘀內阻辨證，從補益肝腎兼活血化瘀論治 如定眩湯[11]治療后循環缺血性眩暈。定眩湯方中以熟地黃、枸杞子、女貞子滋養肝腎以培元為主藥，黃芪補中益氣，配當歸則氣血雙補，兼有活血之妙；佐以赤芍、川芎加強活血化瘀之功；以夏枯草、石決明、鉤藤平上亢之虛陽，使肝氣舒則神明安；半夏、膽南星豁痰開竅。全方共奏滋養肝腎、活血化瘀、化痰通絡之功。故對腎陰不足、痰瘀阻絡證眩暈起到良好的治療作用。

2.3 從風痰上擾辨證，從熄風化痰論治 有研究運用《脾胃論》經典方半夏白術天麻湯[12]加減治療后循環缺血性眩暈。方用天麻、法半夏、茯苓、白術、陳皮、橘紅、甘草、生姜、大棗。眩暈較甚，嘔吐頻作者，加代赭石、竹茹、石菖蒲，重用生姜以鎮逆止嘔；痰熱偏盛者，去生姜，加黃芩、竹茹、旋覆花；肝火盛加決明子、夏枯草；血瘀加川芎、桃仁、紅花；氣血不足加黃芪、黨參、首烏；苔膩加佩蘭、藿香。又如上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院治療眩暈的經驗方風眩寧方[13]治療后循環缺血性眩暈，風眩寧方是以《醫學心悟》半夏白術天麻湯為基本方進行加減而來，由半夏、天麻、葛根、白術、陳皮、川芎、澤瀉、石菖蒲、懷牛膝、砂仁、徐長卿、炙甘草等藥物組成。方中半夏既能燥濕化痰又能降逆止嘔，天麻熄風化痰，清利頭目，兩者合用共為本方君藥。陳皮燥濕健脾，白術健脾燥濕，石菖蒲豁痰開竅，澤瀉淡滲利濕、行痰去飲，以上4藥共為臣藥，輔助君藥加強燥濕化痰止眩之功效。徐長卿功能解郁活血、祛風除濕。葛根升清舉陷，具有升舉陽氣的作用；懷牛膝補肝腎，逐瘀血，引血下行；川芎為血中氣藥，既能行氣，又能活血，血行風自滅；砂仁化濕開胃。上藥共為佐藥。炙甘草益氣和胃為使藥。全方共奏熄風化痰、活血通絡、升陽開竅之功。

2.4 從脾虛痰濁上擾辨證，從健脾升清論治 如健脾升清方[14]治療后循環缺血性眩暈。健脾升清方根源于李東垣的“益氣聰明湯”，方中以黃芪補益中氣，重用葛根以鼓舞清陽之氣共為君藥；半夏、茯苓、砂仁、白術健脾化濕祛痰為臣藥；牛膝能引藥下行，活血而能降濁瘀；以白芷、蔓荊子升清陽，引藥上行，升降并行，血脈暢行，使腦有所養，共為佐使；其中黃芪得葛根、蔓荊子、白芷之類風藥相助則補氣而可上達病所，而風藥得益氣藥相配則升清而有源。脾失健運，痰濁內生，清陽不升，濁陰上蒙，陰陽氣血失調，是產生眩暈的主要病理基礎。治病必求于本，所以健脾升清是達到標本兼治的效果。又如清眩湯[15]治療后循環缺血性眩暈，從調理脾胃、健脾化痰、熄風定眩論治。清眩湯方中以六君子湯(黨參、茯苓、甘草、白術、陳皮、半夏)健脾，和胃，化痰為主；厚樸、紫蘇梗和胃降逆；天麻、菊花熄風定眩，菊花又能清利頭目，熄肝風；荊芥、防風祛外風，且風藥又能勝濕，助六君以除濕化痰；川芎入血分為血中之氣藥，上行頭目，為引經藥；荷葉清利濕邪，升發清陽，且于諸多主降藥中伍之，有寓降于升之意，使該方有升有降。諸藥合用，共奏健脾化痰、和胃降逆、熄風定眩之功。

2.5 從肝腎不足、肝風上擾辨證，從補益肝腎，清肝熄風論治 如天麻醒腦膠囊[16]治療后循環缺血性眩暈。天麻祛風定眩；地龍活血通絡；石菖蒲和遠志化痰安神；熟地黃和肉蓯蓉養肝腎陰。君臣佐使，六味各司，故全方適于肝腎不足、肝風上擾之型眩暈。

總結臨床發病特點，結合當代的時代特點，病人發病的特點與古代不無差別。當今社會，物質條件富足，且生活習慣與古代不同，如老年人本身臟腑功能減退，腎水易于虧虛。而現代的老年人多較過去者生活條件好，在城市居住者又多重視養生，臨床接觸較多老年病人又喜好不在醫生指導下隨意進補，過于滋補則火熱壅盛滯留于中焦脾胃，耗傷真陰，加之在精神方面，各種壓力較古代大，故而肝火易旺，最終導致腎水愈加虧損，肝陽愈加旺盛，“水不涵木”則易于發為眩暈。證如“腦充血”，發則如坐舟船，甚則步態不穩，與“建瓴湯證”不謀而合，故而臨床多從肝腎陰虛，肝陽上亢辨證，從補益肝腎，鎮肝潛陽論治，應用“建瓴湯”方加減屢屢見效。建瓴湯出自《醫學衷中參西錄》，著者乃近代中國醫學家張錫純，他通過多年臨床觀察，把當時“西人”所指的“腦充血”癥狀歸納為：①其脈必弦硬而長，或寸盛尺虛，或大于常脈數倍，而毫無緩和之意。②其頭目時常眩暈，或覺頭中昏憒、多健忘，或常覺痛，或耳聾目脹。③胃中時覺有氣上沖，阻塞飲食不能下行；或有氣起自下焦，上行作呃逆。④心中常覺煩躁不寧，或心中時發熱，或睡夢中神魂飄蕩。⑤或舌脹、言語不利，或口眼歪斜，或半身似有麻木不遂，或行動腳踏不穩、時欲眩撲，或自覺頭重足輕，腳底如踏棉絮。故而創建了“建瓴湯”，以治療腦充血之證。方用懷牛膝、懷山藥、生赭石、生龍骨、生牡蠣、柏子仁、生白芍及生地黃等藥物，共成平肝息風、引血下行、補腎斂沖之劑。用龍骨、牡蠣、白芍以鎮肝息風；牛膝、代赭石降胃、平肝、鎮沖、引血下行；生山藥、生地、柏子仁滋陰、補腎、斂腎；生山藥“能調和金石之藥與胃相宜，猶白虎湯用甘草、粳米之義”。其中加入鐵銹水者，《本草綱目》謂有“平肝墜熱”之功；陶華云其“鐵銹水和藥服，性沉重，最能墜熱開結”。張錫純則云其“能鎮安神經，又能定心平肝也”。故而，建瓴湯治療后循環缺血性眩暈對肝腎陰虛，肝陽上亢者具有較好療效。

可見針對現代醫學的“病”——后循環缺血性眩暈，中醫通過辨證對應不同的“證”，這就是病證結合模式，即著眼于疾病基本病機和辨證論治，包括中醫辨病與辨證結合和現代醫學診斷疾病結合中醫學辨證論治結合兩種模式。既能反映疾病的共性規律，又兼顧了病人的個體特性。通過對共性表現進行現代醫學診斷，可以把握疾病的基本病機，指導基本治療方案；同時，重視個體差異又是中醫學的優勢所在，通過對不同病人的個性化辨證論治，又能將基本治療和個體治療相結合，使治療更有針對性。以臨床療效最大化為最終目標，能夠正確、全面地評價中醫藥的臨床療效的優勢。但檢索文獻，發現有關中醫藥對后循環缺血性眩暈的臨床研究設計大多不夠嚴謹，缺乏規范的中醫量化指標，納入病例數不足等等。為了進一步規范化治療，在個體化治療的基礎上總結共性，使得更廣泛人群受益，故而對于中醫藥治療的總結、升華很有必要。盡管如此，中醫中藥在臨床上確實發揮著重要的作用，尤其對于臨床癥狀明顯，影響生活質量方面，介入中醫、中藥的治療往往對提高病人生活質量、改善預后作用顯著。

[1] 陳可冀，宋軍.病證結合的臨床研究是中西醫結合研究的重要模式[J].世界科學技術一中醫藥現代化，2006，8(2)：1-5.

[2] Gulli G，Marquardt L，Rothwell PM，et al.Stroke risk after posterior circulation stroke/transient ischemic attack and its relationship to site of vertebrobasilar stenosis pooled data analysis from prospective studies[J].Stroke，2013，44(3)：598-604.

[3] James W，Christina H，Daniel S，et al.Diagnosis and management of acute cerebellar infarction[J].Stroke，2014，45(14)：56-58.

[4] Searls DE，Pazdera L，Korbel E，et al.Symptoms and signs of posterior circulation ischemia in the new England medical center posterior circulation registry[J].Archives of Neurology，2012，69(3)：346-351.

[5] 何育生，李云霞.孤立性眩暈型小腦梗死的臨床與影像學特征[J].中風與神經疾病雜志，2013，30(12)：1074-1076.

[6] 中國后循環缺血的專家共識組.中國后循環缺血的專家共識[J].中華內科雜志，2006，45(9)：786-787.

[7] Lee H，Sohn SL，Cho YW，et al.Cerebellar infarction presenting isolated vertigo：frequency and vascular topographical patterns[J].Neurology，2006，67(7)：1178-1183.

[8] Ye BS，Kim YD，Nam HS，et al.Clinical manifestations of cerebellar infarction according to specific lobular involvement[J].Cerebellum，2010，9(4)：571-579.

[9] 何育生，李云霞，韓紅杰，等.孤立性眩暈型小腦梗死的誤診分析與早期識別[J].中風與神經疾病雜志，2013，30(6)：531-534.

[10] 嚴保雷，何培林.天麻鉤藤飲加味對后循環缺血性眩暈治療作用的觀察[J].中醫藥臨床雜志，2012，8(24)：725-726.

[11] 馬建功.定眩湯治療后循環缺血性眩暈80例[J].中醫研究，2007，7(20)：26-28.

[12] 曹守梅，劉文武.半夏白術天麻湯加減對后循環缺血性眩暈的臨床觀察[J].湖北中醫雜志，2010，7(32)：47-48.

[13] 王長德，鐘萍，馮蓓蕾等.風眩寧方治療后循環缺血性眩暈[J].吉林中醫藥，2015，35(11)：1108-1114.

[14] 許雷，曹海燕.健脾升清 方治療后循環缺血性眩暈的臨床觀察[J].中醫臨床研究，2014，6(17)：67-70.

[15] 張子明，樊建平，歷金財.清眩湯治療后循環缺血性眩暈113例臨床觀察[J].河北中醫，2015，37(8)：1137-1144.

[16] 周路，胡玉英.天麻醒腦膠囊治療后循環缺血性眩暈55例[J].陜西中醫，2012，33(10)：1289-1290.

(本文編輯郭懷印)

上海市衛生和計劃生育委員會中醫藥科研基金課題(No.2014LP00ZA)

復旦大學附屬華山醫院北院(上海 201907)

董競成，E-mail：jcdong 2004@126.com

R743 R259

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.19.042

1672-1349(2016)19-2328-03

2016-04-21)

引用信息：劉愛華，董競成.從病證結合角度論后循環缺血性眩暈的證治[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(19)：2328-2330.