帶蒂舌骨下肌群肌骨瓣修復分化型甲狀腺癌術后氣管部分缺損的臨床應用

熊 建， 鮮昆侖， 朱志國， 戴 華

(武警四川總隊醫(yī)院， 四川 樂山 614000)

帶蒂舌骨下肌群肌骨瓣修復分化型甲狀腺癌術后氣管部分缺損的臨床應用

熊 建， 鮮昆侖， 朱志國， 戴 華

(武警四川總隊醫(yī)院， 四川 樂山 614000)

目的：探討侵犯氣管的分化型甲狀腺癌術后，應用帶蒂舌骨下肌群肌骨瓣修復的可行性。方法： 對2006年1月至2010年12月共10例侵犯氣管的分化型甲狀腺癌行根治性切除術，受累氣管窗式切除，應用帶蒂舌骨下肌群肌骨瓣修復，術后輔助131Ⅰ治療。結果： 10例患者均術后3月拔除氣管套管，拔管率100%，術后定期復查電子支氣管鏡，肌骨瓣均存活，重建氣管腔壁上皮化，無明顯狹窄；隨訪5年，遠處轉移死亡1例。結論： 帶蒂舌骨下肌群肌骨瓣有良好的血供，遠期效果好，拔管率高，是分化型甲狀腺癌氣管部分切除后的理想修復組織。

分化型甲狀腺癌； 氣管部分切除； 帶蒂舌骨下肌群肌骨瓣

甲狀腺癌是臨床上常見的頭頸部惡性腫瘤，其中分化型甲狀腺癌占全部甲狀腺癌的85%～90%[1]，其氣管受侵概率為1%-16%，成為術后復發(fā)或死亡的高危因素，并且影響其預后[2]。氣管受侵后需行局部切除，術后缺損的修復比較棘手。氣管修復的材料和方法比較多，各有優(yōu)缺點，缺乏廣泛公認的治療方法。我科采用帶蒂舌骨下肌群肌骨瓣修復10例侵犯氣管分化型甲狀腺癌術后氣管缺損，取得滿意臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

10例患者中女性9例，男性1例，年齡35～78歲，平均61.3±2.5歲。甲狀腺乳頭狀癌9例，濾泡狀癌1例，臨床癥狀表現(xiàn)為無痛性頸部包塊、聲嘶、刺激性咳嗽、呼吸困難、痰中帶血等。根據(jù)2002年AJCC分期[3]，T3N1M02例，T4aN0M03例，T4aN1M04例，T4bN1M01例，Ⅲ期2例，ⅣA期8例。術前常規(guī)行頸部彩超，包塊穿刺活檢、頸胸部增強CT、電子支氣管鏡及電子胃鏡等檢查。明確病變性質、范圍及氣管食道等侵犯情況。

1.2 手術方法

所有病例均行氣管內插管全麻成功后，先行側頸功能性淋巴結清掃術，雙側甲狀腺內各注射納米碳0.1ml顯影后，注意保護未受腫瘤侵犯的甲狀旁腺及喉返神經，行甲狀腺全切+中央區(qū)淋巴結清掃術，于腫瘤肉眼邊緣5mm為安全邊界切開氣管，將甲狀腺、腫瘤及受累氣管環(huán)一并切除，氣管切緣送術中冰凍防止殘留。切除后氣管縱向缺損2.5～4.5cm，橫向缺損2.0～3.0cm。帶蒂舌骨下肌群肌骨瓣的制備：根據(jù)氣管缺損范圍制備同側帶蒂舌骨下肌群肌骨瓣，沿白線正中切開達舌骨水平，切開甲狀軟骨外膜并稍分離，正中切開舌骨體，于舌骨上緣切斷舌骨上肌群，取相應大小帶骨膜舌骨體，緊貼骨膜游離舌骨，沿肌間隙向下分離舌骨下肌群達環(huán)狀軟骨上緣水平作為肌骨瓣的蒂部，分離時注意保護其肌肉外側的甲狀腺上動脈分支及舌下神經等神經分支。根據(jù)氣管缺損的形態(tài)，將舌骨體修整后置于氣管缺損處。舌骨長軸與氣管缺損的長軸一致，舌骨骨膜面朝內，可吸收縫線間斷縫合氣管及舌骨肌骨膜封閉氣管缺損，行7～8氣管環(huán)低位切開，置氣管套管。術后給予甲狀腺素治療及[3]治療。

2 結 果

10例患者均于術后3月行電子支氣管鏡檢查后堵管，無呼吸困難表現(xiàn)，拔除氣管套管，拔管率100%。術后3月、半年及1年定期行電子支氣管鏡檢查見肌骨瓣無壞死，氣管無狹窄，氣管壁光滑，重建氣管腔壁上皮化。隨訪5年，遠處轉移死亡1例。其余腫瘤無復發(fā)，并繼續(xù)隨診中。

3 討 論

分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌最常見的類型，其侵犯氣管并不常見，但是一旦發(fā)生，治療比較困難[4]，其主要治療手段是以外科手術為主的綜合治療。根據(jù)病變累及氣管的范圍及深度的不同，采用不同的手術方法，包括：①只侵犯喉氣管軟骨外膜，行腫瘤削除術；②侵犯氣管腔內，長度小于2cm者，行氣管楔形切除后直接拉攏縫合；③氣管腔受侵環(huán)周不超過50%，氣管環(huán)受侵不超過4環(huán)者行氣管壁窗式切除；④腫瘤侵犯侵犯氣管腔內超過一環(huán)以上且氣管環(huán)周超過50%者行氣管袖狀切除。

對分化型甲狀腺癌侵犯氣管腔，行氣管壁窗式切除創(chuàng)傷相對小，能保持自然的呼吸道，避免術后的頭屈曲位固定[5]。但切除后需行氣管缺損的修復，目前大多數(shù)學者認為選用修復組織的原則應遵循取材方便，能夠保持氣管壁的光滑，無慢性潰瘍及肉芽的發(fā)生，能拮抗負壓，避免塌陷。常選用鄰近的帶蒂肌瓣或骨瓣，如胸骨舌骨肌瓣、胸鎖乳突肌鎖骨骨膜瓣，舌骨帶狀肌瓣等，總體修復效果滿意，但有發(fā)生肉芽組織增生，新建氣管壁塌陷、狹窄等可能[6-7]。

舌骨下肌群共四對，位于頸前正中線的兩側，延續(xù)于胸骨和舌骨之間，分布于喉、氣管和甲狀腺的淺層，其血供主要來自甲狀腺上動脈，受舌下神經及頸襻分支神經支配。我們認為應用帶蒂舌骨下肌群肌骨瓣修補氣管缺損，具有如下優(yōu)點：①舌骨下肌群肌骨瓣具有的良好血供，肌骨瓣不易壞死；②因肌肉及血管延展性較好，手術時順肌膜稍加鈍性分離即可，不需行血管吻合；③舌骨骨膜由致密彈性膠原纖維組成，質地堅韌，與組織易縫合，不易形成肉芽生長，有利于吻合處氣管上皮的爬行，修復后能黏膜化；④舌骨的骨性結構能夠保證吻合處的有效支撐，氣管不易塌陷及狹窄。該修復方法對氣管側壁受侵的病例尤其適用，而對于氣管前壁受侵的病例，可將舌骨修剪成方塊形修補缺損。同時，帶蒂舌骨肌骨瓣與甲狀腺手術在同一術野，不需要再作切口，取材方便，可以根據(jù)需要選擇肌骨瓣大小。從本組臨床應用實際效果看，術后拔管率高，所有病例術后3月、半年及1年電子支氣管鏡檢查見氣管無狹窄，氣管壁光滑，無肉芽及潰瘍，是一種比較理想的氣管缺損修復方法。

[1] 徐先發(fā)，李正江，王 洵，等，高分化甲狀腺癌侵犯氣管的治療及預后[J].中華醫(yī)學雜志，2004，84(22)：1888-1891.

[2] Chernichenko N, Shaha AR. Role of tracheal resection in thyroid cancer[J].Curr Opin Oncol,2012,24(1):29-34.

[3] Greene F L,Page D L,Fleming I D,et al.AJCC cancer.staging.handbook[M].6th ed.NewYork:Springer-Verlag,2002:89-98.

[4] 李仕晟，李友忠，唐青來,等.侵犯氣管的分化型甲狀腺癌的外科處理及預后分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014,49(10)：802-806.

[5] Ebihara M, Kishimoto S,et al.Windou resection of the trchea and secondary reconstruction for invasion by differentiated thyroid carcinoma[J].Auris Nasus Larynx,2011,38(2):271-275.

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[7] 陳 飛，梁傳余，王力紅,等.氣管壁缺損的胸鎖乳突肌鎖骨瓣修復[J]，中國耳鼻咽喉頭頸外科，2005,12(11)：698-700.

2016- 02- 01

2016- 04- 01

熊 建(1975-)，男，四川邛崍人，學士，主治醫(yī)師，主要研究方向：頭頸腫瘤。

R73.33；R730.5

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.02.005