宮內、宮外同時妊娠的腹腔鏡治療

馮翼飛

宮內、宮外同時妊娠的腹腔鏡治療

馮翼飛

目的探討腹腔鏡手術為宮內、宮外同時妊娠(HP)的患者妊娠期去除其宮外妊娠,保留宮內妊娠的臨床效果。方法19例宮內、宮外同時妊娠患者,采用腹腔鏡技術行腹腔鏡下迅速行患側輸卵管切除術,術后給予保胎對癥治療,觀察其治療效果。結果19例患者中有18例繼續妊娠至足月,其中17例剖宮產分娩,1例自然分娩。1例術后2周妊娠10周稽留流產,再次住院口服復方米非司酮妊娠組織大部分排除后行+清宮術。結論治療宮內、宮外同時妊娠的最佳方法是經腹腔鏡手術治療,同時盡量保留宮內妊娠。腹腔鏡治療具有手術時間短、出血少、對子宮刺激小、術后保胎成功率高、患者疼痛輕等優點,值得推廣應用。

宮內宮外同時妊娠；腹腔鏡；治療

宮內、宮外同時妊娠(heterotopicpregnanncy)是指宮腔內妊娠和異位妊娠同時存在的一種病理性妊娠,目前自然妊娠受孕的患者中發生宮內、宮外妊娠的幾率非常低,小于1/30000,極其罕見。但是,近年來隨著輔助生殖技術的發展、促排卵藥物的應用及性傳播疾病的蔓延,其發病率呈逐年上升趨勢［1］。因為促排卵可導致患者同期排卵≥2枚,而胚胎移植術直接將≥2枚受精卵放入宮腔,而通常這部分患者又多合并輸卵管炎癥及病變異常、慢性盆腔炎、既往宮腔操作史、宮外孕手術史及盆腔手術史,多容易再次發生宮外妊娠,尤其在＞1枚受精卵發育的情況下［2,3］。這部分不孕癥患者是導致宮內、宮外同時妊娠發病率逐年上升的主要原因。而通常這部分患者因多年的不孕有強烈的保胎要求,迫切希望能保留正常的宮內胚胎。尤其對于進行胚胎移植手術的患者來說,宮內胚胎則顯得更加珍貴,那么在保住宮內妊娠的前提下如何進行診斷、治療異位妊娠就顯得愈加重要了。在我國,近10余年來,腹腔鏡作為一種微創的手術方式在對婦科疾病患者的治療中已經被廣泛普及應用［4］。通過腹腔鏡手術去除宮外妊娠,術后保胎治療,宮內妊娠胚胎多可繼續發育,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取沈陽市婦嬰醫院2013年月1日～2015年12月診斷治療的宮內、宮外同時妊娠患者19例。年齡22～37歲,平均年齡31.3歲,經產婦3例,初產婦16例,原發性不孕6例,繼發性不孕10例,單純促排卵后妊娠5例,體外受精-胚胎移植(IVF-ET)妊娠14例,輸卵管因素行輔助生育者11例,多囊性卵巢綜合征(PCOS)行輔助生育者5例,嚴重子宮內異位癥者2例,有輸卵管手術史者17例,其中行輸卵管整形、粘連松解、切開取胚者12例,1例因既往輸卵管妊娠曾行患側輸卵管切除術,1例曾于IVF-ET治療前行雙側輸卵管離斷術。

1.2診斷 停經、腹痛、陰道不規則流血、附件區包塊、子宮增大等為HP最常見癥狀,但與異位妊娠(EP)不同,半數以上的HP患者,并無陰道流血表現,而腹痛則為導致患者就診的主要癥狀［5］。血絨毛膜促性腺激素(HCG)測定值較同孕周EP患者明顯增高。尤其對既往有宮腔操作史、宮外孕史、慢性盆腔炎、盆腔手術史患者,以及PCOS促排卵患者、IVF-ET患者更應提高警惕［6］。如有上述高危因素者,HP往往無宮外妊娠的典型臨床表現,應盡早檢測陰道超聲及血HCG變化。以經陰道超聲檢查為主要確診方法,病灶超聲表現以下征像,直接征像：異位的孕囊、胚胎組織影像和胎心搏動,宮外見“雙環征”,即包蛻膜與壁蛻膜分離,在超聲下顯示回聲呈現雙環影像；間接征像包括盆腔積液和附件區包塊等。以期在異位妊娠破裂之前確診,及時治療,避免發生嚴重的并發癥。故早期、準確診斷,及時治療尤為重要。

1.3方法 經發現證實為HP的患者,均應立即行手術治療,在清除EP的同時挽救宮內妊娠,盡量避免電、化學性損傷或機械性干擾導致的宮內妊娠流產。

1.4治療方法 本組患者均采用腹腔鏡手術治療。HP選擇治療方法與EP最大的不同就在于必須充分考慮宮內妊娠的情況,若繼續保留宮內妊娠,則其治療會有很大的局限,而絕大部分HP患者又希望能夠繼續妊娠,故在HP手術時必須要考慮到保留宮內妊娠。 本組患者均進行了患側輸卵管切除術。對其中5例輸卵管間妊娠患者實施患側輸卵管切除術前先實行了宮角環扎術,減少了子宮角部電凝刺激。二氧化碳氣腹壓力為10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),在一定程度上避免了手術不必要的并發癥,減少對胎兒的影響。

1.5術后處理 HP患者在異位妊娠治療后,對宮內妊娠繼續應用肌內注射黃體酮、肌內注射血HCG、口服黃體酮膠囊等進行積極的保胎治療,直至妊娠12周,常規應用抗菌藥物24 h預防感染,復查血常規后停用抗菌藥物。

2 結果

本組資料妊娠19例患者中有18例繼續妊娠至足月,其中17例剖宮產分娩,1例自然分娩。1例術后2周妊娠10周稽留流產,再次住院口服復方米非司酮妊娠組織大部分排除后行+清宮術。

3 討論

HP患者因宮內胚胎存活良好,血HCG等激素水平較高,其宮外妊娠胚胎通常發育也較好,異位妊娠破裂大出血的發生率較EP高,故本研究資料中患者均采取手術治療。手術治療又可分為經腹和經腹腔鏡兩種途徑。雖有報道開腹手術似乎不會對宮內胎兒產生影響,但是近年來越來越多的學者報道開腹手術后有約40%的流產發生率［3］。近年來,我國隨著手術技術及器械的發展,腹腔鏡手術已被廣泛普及應用,并成為公認的治療異位妊娠的最佳方法。手術方式要選擇既能盡早祛除病灶,又能迅速止血的方法,術中由有經驗的醫師進行操作,動作要輕柔,減少對子宮的機械性刺激,盡可能縮短手術時間。本組研究資料顯示,發生HP的患者其宮外妊娠絕大多數是輸卵管妊娠,本組患者均為輸卵管妊娠,其中壺腹部妊娠11例,間質部妊娠5例,間質部妊娠的發生率較EP高,傘部妊娠3例,輸卵管切除術后該側間質部妊娠1例。在進行腹腔鏡手術時,必須系統、細致檢查,避免漏診。對此類患者,行患側輸卵管切除術操作更簡單,同時也減少術后持續出血或再次輸卵管妊娠的可能,較單純的行清除術更安全,應為首選。本組資料中的19例患者均有不同程度的盆腔粘連,可能與患者既往宮腔操作史、宮外孕手術史及盆腔手術史及輔助生殖助孕取卵操作等有關。盆腔粘連增加了手術難度,加長了手術時間。而且本組研究資料中患者由于絕大多數接受過促排卵治療,卵巢組織均明顯質脆、增大、張力大,加上妊娠后子宮的增大,腹腔鏡操作難度加大。因此術者術前必須對上述情況充分析考慮,必須要掌握腹腔鏡下分離盆腔粘連技術,術中動作必須輕柔,碰觸子宮或卵巢時無論使用任何器械均應在最短、最有效的時間內操作,避免電能對宮內妊娠的影響。穿刺進入腹腔時要特別小心,避免穿刺對子宮或卵巢的副損傷。還應在保證清晰顯示器官的前提下盡量降低二氧化碳氣腹壓力,減少二氧化碳對胎兒的損傷。

綜上所述,HP患者在發生宮外妊娠破裂或明顯內出血前若能及時明確診斷并進行治療,可以保護宮內妊娠繼續發育。HP具有可以在明確診斷的同時進行治療的優點,手術時間短、術中對子宮刺激小、出血少,術后保胎成功率高,疼痛輕,對HP的治療安全可行。

［1］靳鐳,朱桂金,章漢旺,等.體外受精-胚胎移植術后宮內宮外同時妊娠15例臨床分析.生殖醫學雜志,2008,17(1):28-30.

［2］史慧星,張淑玲,鄭曉紅.腹腔鏡手術用于治療宮內宮外復合妊娠10例分析.中國計劃生育學雜志,2009,17(12):748-749.

［3］呂斌,鄭艾.腹腔鏡診斷治療宮內宮外復合妊娠6例臨床分析.四川大學學報(醫學版),2014,45(3):539-541.

［4］郭紅軍,金海霞,張冬雅.腹腔鏡手術治療體外受精-胚胎移植術后宮內妊娠合并宮外妊娠10例臨床觀察.中華臨床醫師雜志(電子版),2011,5(18):5490-5492.

［5］鄧凱賢,鄭玉華,柳曉春.腹腔鏡手術治療宮內外同時妊娠21例臨床分析.實用婦產科雜志,2011,27(11):841-844.

［6］石麗萍,胡先平.宮內宮外復合妊娠腹腔鏡手術治療10例分析.實用婦產科雜志,2009,25(2):117-118.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.17.067

2016-07-15］

110000 沈陽市婦嬰醫院產科重癥