關節鏡下自體骨膜包裹6股腘繩肌腱移植前交叉韌帶重建的中期療效評價

崔巍 呂偉 時劍輝 許天英 馬麗穎 劉振中

關節鏡下自體骨膜包裹6股腘繩肌腱移植前交叉韌帶重建的中期療效評價

崔巍 呂偉 時劍輝 許天英 馬麗穎 劉振中

目的探討6股腘繩肌帶骨膜包裹在關節鏡下重建前交叉韌帶的臨床療效。方法28例膝關節前交叉韌帶(ACL)損傷患者于關節鏡下采用6股腘繩肌腱移植,并同時行股骨及脛骨兩端骨膜外翻包裹縫合雙鎖扣帶袢鈦板固定重建ACL,術后給予3、6個月臨床隨訪觀察,使用Lachman、軸移實驗、Lysholm評分,Tegner評分及影像學檢查評價療效。結果術后患者28例獲得隨訪,隨訪時間6～24個月,平均隨訪17.1個月,術后3個月Lachman及軸移實驗均呈陰性,膝關節核磁共振成像(MRI)及X線平片未見骨道擴大。Lysholm評分從術前(46.33±2.15)分提高到隨診時(90.4±2.3)分,Tegner評分從術前(2.10±1.48)分上升至隨訪時(4.71±1.85)分,差異有統計學意義(P＜0.05)。結論骨膜包裹肌腱移植可促進腱骨愈合,6股腘繩肌腱能夠提供更好的抗拉強度,明顯提高關節穩定性,中期療效滿意。

關節鏡；前交叉韌帶重建；自體骨膜包裹6股腘繩肌腱移植；中期療效

膝關節前交叉韌帶(anterior cruciate ligament)損傷是一種常見的膝關節損傷。ACL斷裂常常會導致膝關節不穩,進而繼發膝半月板及關節軟骨的損傷［1］,導致骨性關節炎的發生,目前利用腘繩肌進行重建的方法已在ACL損傷的治療中廣泛應用,而4 股腘繩肌腱移植已成為主要方法［2］。對于重建ACL具體采用何種移植物及固定方式,目前尚無金標準［3,4］。本文選取2014年1月～2015年10月收治的28例ACL損傷患者,給以在關節鏡下自體骨膜包裹6股腘繩肌腱,雙鎖扣帶袢鈦板(arthrex tight rope)固定重建ACL獲得良好療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 28例ACL損傷患者中男25例,女3例,年齡17～50歲,平均年齡28.3歲。致傷原因：運動傷16例,交通傷6例,摔傷4例,其他傷2例,均為單膝關節損傷,左膝16例,右膝12例,病程2周～17個月,平均病程9.1個月。術前Lachman及軸移實驗均為陽性,Lyshlm評分術前(46.33±2.15)分,X線檢查未見明顯異常,MRI檢查提示ACL完全性斷裂。

1.2手術方法

1.2.1關節鏡下檢查 常規進行關節鏡下診斷性檢查,提示28例ACL患者均完全性斷裂,12例半月板損傷,其中內側半月板損傷5例,外側半月板損傷7例,本組9例行半月板成型,3例行半月板縫合。

1.2.2制備6股腘繩肌肌腱并自體骨膜包裹 患膝屈曲80～90°,由脛骨結節內側鵝足附麗處縱行切開,在縫匠肌肌腱深層尋找半腱肌、股薄肌游離,并于脛骨附麗點處連帶骨膜切取,骨膜約4 cm,測量長度后將肌腱3折成6股肌腱束置于預張器上,給以20 N拉力預張后安裝鎖扣帶袢鈦板,并以2-0可吸收線編織縫合6股肌腱兩端,長度約8 cm,直徑8～9 mm,將切取游離側一半切下,翻轉(生發層面向外)后縫合固定于肌腱束脛骨側,而剩余部分骨膜翻轉后包裹縫合固定在肌腱束股骨側,慶大鹽水濕敷備用。

1.1.3骨隧道制備 自體腘繩肌6股骨膜包裹制備的同時,進行骨道的建立及半月板成型等處理,于脛骨結節內側2 cm處與脛骨成角45～50°方向穿入導針,出針點止于前交叉韌帶脛骨止點。測量關節內肌腱長度,提示助手縫合固定骨膜的確定位置。同樣制備股骨骨道,保證股骨粗骨道長度在2.5～3.0 cm,細骨道長度要＞1.3 cm,植入導引線。

1.1.4ACL重建 將制備后包裹骨膜6股編織肌腱由導引線引導植入骨隧道,張力狀態下調整拉緊股骨、脛骨端,鏡下觀察骨膜包裹處位于腱骨交界處,反復提拉股骨側調節繩,以使股骨側微鋼板與股骨皮質貼實緊密,牽拉脛骨側牽引線無松動感后,同法拉緊脛骨側調節繩,以使微鋼板保持110～130 N張力下,活動膝關節,鏡下檢查移植物情況無異常。

1.3術后處理 所有患者術后均佩戴可調節盤式支具10～12周,有半月板縫合者需根據不同縫合部位限制屈膝位0～30°固定。功能鍛煉方法術后：早期開始股四頭肌等長收縮功能鍛煉,3～4 d腫脹高峰期過后開始膝關節屈伸活動度練習；術后6周部分負重12周完全負重。需注意：①術后6周膝關節屈曲≤90°；②術后3個月內禁止做深蹲動作。

1.4觀察指標 術后,3、6個月復查X線或MRI,同時術后3個月采用Lachman實驗,軸移實驗,進行Lysholm評分,術后6個月進行Tegner評分。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

所有治療病例全部獲得隨訪,隨訪期6～24個月,平均隨訪17.1個月。術后即刻Lachman實驗陰性,軸移實驗陰性。術后6個月膝關節屈伸活動度正常,無韌帶撞擊癥狀發生。所有病例均可查及韌帶硬性止點。術后3個月后Lysholm評分從術前(46.33±2.15)分提高到隨診時(90.4±2.3)分,術后6個月后Tegner評分從術前(2.10±1.48)分上升至隨訪時(4.71±1.85)分,差異有統計學意義(P＜0.05)。膝關節X線片及MRI檢查未見有骨道擴大。

3 討論

關節鏡下重建ACL是治療其損傷的重要方法。6股肌腱的優點：研究表明,4股半腱肌、股薄肌的最大負荷強度遠遠大于正常ACL,術后隨訪多獲得良好的治療效果,但也有學者統計有約15%～20%患者術后效果不佳,李衛平等［5］報道6股肌腱移植物重建ACL能明顯提高關節穩定性,對34例前ACL損傷患者進行6股自體肌腱移植,術后12個月隨訪獲得良好治療效果。本組病例所移植6股肌腱平均直徑8.0～8.5 mm,其強度明顯優于4股肌腱；且其直徑＜9.0 mm,不會因為移植物粗大而形成撞擊現象,同時粗大的移植物又增大了腱骨接觸面積,增加了愈合幾率。對于ACL重建術中移植物固定的方式有很多,如Rigidfix、EndoButton等,任何的固定方式都以能夠允許患者早期負重、快速恢復肌肉力量為最佳［6］,因為任何 “雨刷效應”和“橡皮筋效應”,都可能造成隧道骨質吸收,進一步致腱骨愈合不良［7,8］。關節內界面釘的應用可以最大限度的減少這兩種情況的發生,但同時也存在界面釘對移植物的切割,偏心固定等,使腱骨接觸面積減少,間接導致移植物強度差,影響手術效果。Shen等［9］進行了橫穿釘、界面螺釘和EndoButton等固定方式的比較,發現沒有哪一種固定方式明顯優于其他固定方式。鎖扣帶袢鈦板是近年新進入中國市場的,它是在EndoButton初始固定的前提下通過往復提拉調節繩,而最大限度的調節鈦板與骨之間的壓力,進而可以人為的加大移植物(肌腱束)與骨隧道中骨的最大接觸面積、壓力等。本組臨床觀察病例在股骨及脛骨側均使用了Arthrex固定,術后早期Lachman及軸移實驗均呈陰性,術后3個月Lachman及軸移實驗均呈陰性,膝關節MRI及X線平片未見骨道擴大。Lysholm評分從術前(46.33±2.15)分提高到隨診時(90.4±2.3)分,Tegner評分從術前(2.10±1.48)分上升至隨訪時(4.71±1.85)分,差異有統計學意義(P＜0.05)。膝關節X線片及MRI檢查未見有骨道擴大。

早期使用鎖扣帶袢鈦板的病例中也出現了一些問題：股骨側骨質疏松時,反復提拉過度,鋼板對股骨皮質壓力過大導致股骨隧道外口皮質骨斷裂,固定失效。脛骨側骨隧道外口過大而使鎖扣帶袢鈦板固定不確實。在往復提拉收縮調節繩過程中單次提拉幅度過大使得收縮環失效等。為了避免以上情況的發生需要注意如下：①在股骨側反復牽拉調節繩時,每次提拉的幅度≤1 cm,最好控制在0.5～1.0 cm之間多次往復,這樣可以使調節繩中的環形線結始終處于安全的范圍內,不脫出。②在往復提拉調節繩時,觀察線結收緊的距離,一旦有線結落實的感覺時給以適度加壓即可,不要過度提拉,因為過度加大肌腱對骨道壓力可以導致接觸面細胞壞死,間接增加了腱骨愈合時間。③在脛骨側,因骨道＞8 mm,單純以帶袢鈦板直徑＜8 mm,所以需要在脛骨隧道下方再鉆通1個直徑4 mm骨隧道,然后通過牽引線導出鎖扣帶袢鈦板并進行最終操作。本組研究中早期有個別病例出現過上述情況,經過術中及時調整,均一期完成手術。鎖扣帶袢鈦板的方便、快捷大大縮短了手術操作時間,尤其是對于先天性腘繩肌發育不良的或術中因取腱操作不當而致肌腱長度受限的患者,使用其進行移植物固定,可解決手術的難題。

據統計,美國每年的ACL術后翻修高達3000～10000例。翻修原因主要包括反復創傷、不正確的隧道定位、內固定失敗以及肌鍵移植物在骨隧道內延遲愈合等。大多數動物實驗研究發現,肌腱移植物在骨隧道內獲得完全可靠的腱骨愈合需要12～24個月甚至更長時間［10］。而關節滑液同樣對重建韌帶腱骨愈合有負面影響,不利于重建韌帶的腱骨愈合,阻止關節滑液進入骨隧道對改進前交叉韌帶重建的臨床效果有益［11］。骨膜是存在于體內天然的成骨器官,有很強的成骨能力。主要因為骨膜含有較多的祖細胞,且細胞活性高,所以骨膜包裹可加強腱骨之間連接,促進骨細胞生長,這也是腱骨愈合的重要過程。目前,促進其愈合的方法中已經用于臨床并取得較好效果的是自體骨膜移植［12,13］,Chen等［14］采用骨膜包裹腘繩肌重建ACL,可有效的減少腱骨間腔隙,阻止關節滑液的侵入,降低其對腱骨愈合的影響。本組病例隨訪結果術后X線片提示：脛骨、股骨骨隧道未見擴大,移植物植入骨隧道后,骨膜不僅可以很好地密閉骨隧道口,阻止關節液滲入骨隧道,另也可以輔助固定移植物［15］。骨膜蛋白可以對細胞起到支架作用［16］。骨膜合成的生長因子,如骨形成蛋白2(BMP2)、轉化生長因子β1(TGF-β1)、促生長因子-1(IGF-1)等［17,18］,可以誘導軟骨生成,促進血管生長。

本組病例,手術方式簡單易行,骨膜獲取快速方便,為臨床應用腘繩肌腱移植重建ACL促進腱骨愈合提供了一種新方法。鎖扣帶袢鈦板固定腘繩肌腱重建前交叉韌帶的固定方法,可提供早期的初始穩定性和后期的生物穩定性。因此,關節鏡下采用自體骨膜包裹6 股腘繩肌腱移植、雙鎖扣帶袢鈦板固定是重建ACL的有效方法之一。

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