全面實施城鄉居民大病保險解讀

文/張啟元

全面實施城鄉居民大病保險解讀

文/張啟元

國務院辦公廳日前發布《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（簡稱《意見》）。《意見》提出，2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群，大病保險支付比例應達到50%以上；到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效地防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著提升。

城鄉居民大病保險是在基本醫療保障的基礎上， 對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排，是中國特色社會主義醫保體系的重要組成部分，是持續深化醫改的重大創新，是構筑我國社會保障“安全網”的一個重要里程碑。

一、為什么要全面實施城鄉居民大病保險？

所謂城鄉居民大病保險，就是由政府從醫?；饎潛苜Y金，向商業保險機構購買大病保險，對參保人患高額醫療費大病，經基本醫療保險報銷后需個人負擔的合規醫療費用，給予“二次報銷”。也就是說，參保人員年度內累計發生的超過基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用，也可以部分或全部通過大病醫保來支付。

城鄉居民大病保險，是對基本醫療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是建立健全多層次醫療保障體系，推進全民醫保制度建設的內在要求；是推動醫保、醫療、醫藥互聯互動，并促進政府主導與市場機制作用相結合，提高基本醫療保障水平和質量的有效途徑；是進一步體現互助共濟，促進社會公平正義的重要舉措。

近年來，隨著我國新醫改的持續推進，全民醫保體系初步建立。截至2011年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。隨著全民醫保體系的初步建立，人民群眾看病就醫有了基本保障。老百姓看病的基本保障，實現了“病有所醫”。

但也必須看到，城鎮居民醫保和新農合的保障水平還比較低，制度還不夠健全。人民群眾患大病發生高額醫療費用后個人負擔仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現象,人民群眾對大病醫療負擔重反映仍比較強烈?！靶列量嗫嗳辏徊』氐浇夥徘啊?，這是很多人對大病重病突襲一個家庭的形象描述。城鄉居民一旦患了大病，會給一個普通家庭經濟狀況帶來災難性的壓力。城鎮居民醫保等基本醫療，無法滿足廣大城鄉居民的醫療保障需求，城鄉居民大病醫療保險勢在必行。

為進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平，2012年8月，在國務院主導下，國家發改委、衛生部、財政部等六部委，聯合下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，大病保險試點工作在各地先后展開。截至2015年4月底，31個省份均已開展大病保險相關的試點工作，其中16個省份全面推開，分別有287個和255個地級以上城市開展了城鎮居民和新農合的大病保險工作，整個覆蓋人口約7億。大病保險試點工作已取得初步成效。

黨中央、國務院對全面實施大病

醫療保險高度重視，提出了明確要求。根據這些要求，國務院醫改辦會同相關部門經過充分調研和測算，認為全面開展城鄉居民大病保險非常必要，時機成熟，而且具有可操作性。

二、城鄉居民大病保險覆蓋哪些人群？與城鎮職工保險有什么不同？

城鄉居民大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人。在我國，通過醫藥衛生體制改革，已初步建立覆蓋全民的基本醫療保障體系。該體系中城鎮居民醫療保險的主要參保對象，是沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人，和沒有工作或靈活就業的居民。新農合面對的則是廣大的農村居民。這里所說的能夠參加大病保險的居民，就是指城市里面以及鄉村里面的這樣一些居民。在城鎮中有工作的，不論是機關還是企事業單位的職工，都參加了城鎮職工基本保險，不屬于這個范圍。

大病醫保和城鎮職工醫療保險有很大的區別。一般而言，大病醫保是在城鄉居民基本醫療保險基礎上的“再保險”，也就是針對城鄉居民基本醫療保險參保人的“二次報銷”，其與城鎮職工醫療保險是兩套不同的保障體系。

首先，城鎮居民醫療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇；而城鎮職工醫療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫療保險待遇。其次，面對人群不同。城鎮居民醫保主要面對具有城鎮戶籍、但沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學生、兒童及其他城鎮非從業人員；而城鎮職工醫保主要面向有工作單位或從事個體經濟的在職職工和退休人員。

三、如何界定“大病”？大病保險按比例支付后自付部分仍有困難怎么辦？

大病有不同的界定標準。從倫理學的角度界定，就是容易危及生命、導致死亡的疾??；從經濟學角度界定，就是費用太高的疾??；從醫學角度界定，就是基層看不了必須到大醫院看的疾病。

我們現行的大病保險，是按照居民就醫時間支付的費用來界定的，以發生高額醫療費用作為界定標準。當個人自付部分超過一定額度，可能導致家庭災難性醫療支出，出現因病致貧、因病返貧，就認為這個病是大病了。有些慢性病，一次性費用不太高，但一年累計的費用就很高了，也達到大病標準了。判斷是否“超過一定額度”，要由當地政府根據上一年度統計部門所公布的城鄉居民年人均可支配收入進行測算。參保人經過城鄉居民基本醫保報銷以后，如果個人支付費用在一個年度內累計超過一定數額，大病保險資金就將予以支付，并確保支付比例達到50%以上。

對經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策，做好基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動。要明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現大病患者應保盡保。共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，防范沖擊社會道德底線的事情出現，顯著提升城鄉居民醫療保障公平性。

四、大病保險的資金從哪來？參保人要不要再繳費？

大病保險所需要的資金來源于新農合和城鎮居民基本醫保基金，即從城鄉居民基本醫?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金。也就是說，所有城鎮居民醫保和新型農村合作醫療的參保人患病以后，經過新農合和城鎮居民醫保報銷以后，如果個人支付的費用在一個年度內累計超過一定數額后，大病保險資金就可以予以支付。這些人群在享受大病保險報銷的時候，不需要個人再繳費。

要完善城鄉居民基本醫保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續發展。各地要結合當地經濟社會發展水平、患大病發生的高額醫療費用情況、基本醫?；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學細致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。城鄉居民基本醫?；鹩薪Y余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在年度籌集的基金中予以安排。

五、大病保險為什么由商業保險機構承辦？如何實施有效監管？

要更好保證大病醫保資金安全和償付能力，光靠政府投入、居民繳費是不夠的，必須探索其他渠道，共同提高大病醫保支付能力。只有創新性地融合社會保障和商業保險，同時發揮政府和市場的作用，才能更好地提高保障質量，守住社會公平底線。

商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優勢：第一，能夠充分發揮商業保險機構的專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約。第二，可以借助商業保險機構在全國范圍內統籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應。第三，利用商業保險機構專業化管理優勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫保的經辦效率。也有助于促進健康保險業發展，推動構建多層次醫療保障體系。同時，探討、加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。

（作者單位：遼寧省委講師團）

□本欄編輯/白華鮮