郭艷幸辨治膝骨關節炎學術思想淺析※

● 劉 源 郭艷幸 郭珈宜 李 峰

郭艷幸辨治膝骨關節炎學術思想淺析※

● 劉 源1郭艷幸2▲郭珈宜2李 峰2

郭艷幸教授認為膝骨關節炎的發生以氣血失調為本，經脈不通，筋骨失養，從而致“痹”。其善于從氣血共調、標本兼顧、筋骨互用、肝腎并舉、動靜互補等指導思想進行論治。

骨性關節炎 膝骨關節炎 經驗 郭艷幸

郭艷幸教授為國家級名老中醫郭維淮學術經驗繼承人、享受國務院特殊津貼專家，同時也是國家中醫藥管理局“十二五”重點專科康復科學術帶頭人、河南省中醫臨床學科領軍人才培育對象。郭師從事中西醫結合骨科臨床及科研工作30余年，對于骨傷科疾病尤其是膝骨關節炎的治療有獨到的經驗。余有幸隨師學習，啟悟頗多，特將其治療膝骨關節炎學術思想簡述如下，以饗同道。

1 理氣活血，氣血共調

膝骨關節炎屬中醫學“骨痹”范疇，以疼痛、屈伸不利為主要臨床表現。郭師認為對膝骨關節炎的論治當以氣血為核心。中醫認為氣血共調是人體維持正常生理機能的基礎，《素問·調經論》言：“人之所有者，血與氣耳。”氣是人生命活動的動力，血則是生命活動的物質基礎[1]。氣血的運行保持著動態平衡的關系，既對立制約又相互依存。氣血平衡則機體安，氣血失衡則疾患生[2]。正如《素問》所言：“氣血正平，長有天命；血氣不和，百病乃變化而生。”氣血失調是膝骨關節炎病機的基礎。氣滯氣虛可致血瘀，血瘀血虛又可致氣滯，氣滯血瘀則機體經絡不通，不通則痛。《素問·至真要大論》曰：“疏其氣血，令其調達而致和平。”可見內經時期就有相關記載。郭師以調理氣血、氣血平衡為膝骨關節炎的治法核心，臨床常用平樂郭氏正骨傳承藥方養血止痛湯治療膝骨關節炎患者。養血止痛湯以白芍、生地、丹參、雞血藤、香附、烏藥、牛膝、秦艽、五靈脂、桂枝、威靈仙、甘草組成，諸藥合用可使血虛得養，且能益氣活血，強筋健骨，有效緩解膝骨關節炎疼痛、屈伸不利等癥狀。

2 辨明主次，標本兼顧

郭師認為，把握標本的辨證關系、明確標本輕重緩急是確立膝骨關節炎治則治法的基礎。標本有以下幾種內涵：①從病因論：內因為本，外因為標；②從病機論：正氣為本，邪氣為標；③從本質與現象論：內病為本，外癥為標；④從局部與整體論：整體為本，局部為標；⑤從醫患論：患者為本，醫生為標。郭師認為分清標本主次、標本兼顧是治療該病的首要前提，以標本兼顧論治該病主要以下四方面：①急則治其標，緩則治其本：對于慢性膝骨關節炎突受風寒等外界因素出現疼痛加劇、痙攣、筋骨失衡等癥，先以治標為主，給予患者理氣舒筋之手法，恢復筋骨之平衡，再給予養血氣益肝腎強筋骨之法。②局部與整體結合：人是一個有機整體，應該透過局部看整體。中醫治療疾病應針對整個人而不只是局部的病，強調以中醫的整體觀念進行辨證論治[3]。膝骨關節炎的治療不能局限于局部的按摩、理療以及外敷藥物等，還應根據膝骨關節炎的辨證分型口服活血化瘀、益氣養血、舒筋活血等對癥藥物。③醫患合作，標本兼顧：醫生應該以患者為治療核心，加強與患者的交流溝通，從疾病的治療、患者的心態等全方面給予患者支持，以此促進疾病的康復。④動態審察：疾病的變化多端決定了標本關系的動態變化，《素問》曰：“知標本者，萬舉萬當；不知標本，是謂妄行。”[4]郭師認為臨床要隨著疾病的治療進程及內外條件及時把握疾病的主次矛盾，進而提出科學的治療方案。

3 筋骨并重，肝腎并舉

“筋骨并重，肝腎并舉”理論是郭師治療膝骨關節炎的關鍵思想。筋系指肌腱、肌肉、神經、血管、韌帶、骨膜等一切軟組織的統稱，具有連接關節、支配肢體活動、滋養和修復骨骼的作用。骨為奇恒之府，骨性剛強，既能支持形體，又能保衛內臟，是人體之支架，為筋起止之所[5]。《靈樞》曰：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為強。”骨因筋而成節，骨為筋起止之所。筋具有聯絡四肢百骸、通行血脈的功能，只有骨正筋柔、氣血以流腠理以密，這樣則骨氣以精，謹道如法，長有天命[6]。郭師認為筋與骨在功能上相互協調，在結構上密不可分，共同完成人體的運動功能。其認為在膝骨關節炎的治療中要遵循筋與骨動態平衡的關系，二者兼顧。平時應堅持做有助于恢復筋骨平衡的功能鍛煉，比如空蹬自行車、股四頭肌的鍛煉。中醫認為：肝藏血，腎藏精，肝腎同源；肝主筋，腎主骨，肝血充盈，腎精足，筋骨得以養而健。故郭師認為治療該病要注重肝腎并舉，用藥上通過益肝填腎，達到養筋壯骨、筋骨平衡的目的。其常用獨活寄生湯、八珍湯、大補元煎等滋補肝腎之方加減治療膝骨關節炎正是筋骨并重學術思想的臨床運用體現。

4 動靜互補，協調平衡

動靜互補，協調平衡是郭師治療膝骨關節炎的重要治則。動與靜對立統一，相對平衡，可以為臨床治療傷科疾病提供全新的視角[7]。郭師認為“動”與“靜”之間的關系和“陰”與“陽”之間的關系是相通的，也存在互根互用、動態平衡的關系。陰陽平衡決定疾病的轉歸，同樣動與靜的協調平衡也是膝骨關節炎治療的關鍵因素。其常囑膝骨關節炎患者進行股四頭肌功能鍛煉，避免關節粘連，防止局部筋肉的萎縮、攣縮及關節拘攣，就是對“動”的運用；同時囑患者不要負重或過度行走，靜息狀態下得到修復，為康復創造良好的基礎條件，則是對“靜”運用的體現。動靜的運用要把握適度、適量的原則，同時要在“整體觀念”和“辨證論治”的指導下遵循因人、因時、因地而異的原則。郭師認為心神層面以及形體層面的動靜皆平衡，達到以意領氣，以氣貫形，方可使形神互助，利于膝骨關節炎的康復。

5 驗案舉例

趙某某，女，46歲，2015年8月3日初診。患者3年前無明顯誘因出現左膝關節疼痛，在當地醫院治療(具體治療不詳)，療效尚可，2月前無明顯誘因出現左膝關節疼痛，活動受限，輕度腫脹。臨床檢查：左膝關節髕骨研磨實驗(+)，髕骨外側間隙按壓痛(+)，麥氏征(+)。MRI示：左脛骨關節、髕骨關節增生，左膝關節外側半月板3度損傷，內側半月板1度損傷，腘窩、脛骨平臺可見高密度水腫影。辨證屬肝腎虧虛。處方：當歸18g，醋延胡索12g，川牛膝6g，獨活10g，防己12g，土茯苓20g，茜草12g，連翹15g，淫羊藿12g，川斷12g，秦艽12g，綿萆薢15g，甘草3g。15劑，日1劑，溫服。

2015年8月24日二診：患者疼痛及腫脹明顯緩解，左膝關節髕骨研磨實驗弱陽性。原方中加入炒枳殼12g，繼服15劑。2015年9月21日三診：患者疼痛腫脹及關節活動如常。查體后在原方基礎上加黃芪30g、酸棗仁20g，繼服15劑。1個月后電話回訪，患者膝骨關節炎癥狀無復發。

按 患者女性，46歲，當屬女子七七階段。中醫認為：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……”，此乃腎精不足，當肝腎同治。方取當歸補血活血；獨活、牛膝補益肝腎；防己、茯苓、綿萆薢利水滲濕；川斷、秦艽養骨續筋之功效，諸藥合用養血益氣，強筋健骨。后期給予黃芪、酸棗仁增加其補益功效。整個治療過程囑患者堅持做膝關節功能鍛煉及股四頭肌鍛煉，保持良好的心態。

[1]丁繼華.再談氣血學說[J].中醫正骨，2004，16(1)：51-52.

[2]孫貴香，郭艷幸，何清湖，等.平樂正骨氣血共調平衡論——平樂正骨理論體系之平衡理論研究(一)[J].中醫正骨，2012，24(9)：70-72，74.

[3]李滿意.婁多峰教授治痹思想淺識[J].江蘇中醫藥，2010，42(10)：15-16.

[4]孫貴香，郭艷幸，何清湖，等.平樂正骨標本兼顧平衡論——平樂正骨理論體系之平衡理論研究(七)[J].中醫正骨，2013，25(3)：75-77.

[5]薛少馳，張德林，王 輝，等.淺述“筋骨并重”[J].河南中醫，2014，34(10)：1944-1945.

[6]孫貴香，郭艷幸，何清湖，等.平樂正骨筋骨互用平衡論——平樂正骨理論體系之平衡理論研究(二)[J].中醫正骨，2012，24(10)：73-77.

[7]孫貴香，郭艷幸，何清湖，等.平樂正骨動靜互補平衡論——平樂正骨理論體系之平衡理論研究(三)[J].中醫正骨，2012，24(11)：65-69.

河南省科技廳項目(No.112102310008)；國家中醫藥管理局“平樂郭氏正骨流派傳承工作室”建設項目(No.[2012]228)；河南省中醫管理局“河南省中醫臨床學科領軍人才培育計劃”項目(No.HNZYLJ201301009)

1.河南中醫藥大學(471000)；2.河南省洛陽正骨醫院(471002)

▲通訊作者 郭艷幸，女，主任醫師，教授，博士研究生導師。主要從事中醫藥防治骨與關節病診療研究。E-mail：13781559940@163.com