卡馬西平所致重癥剝脫性皮炎型藥疹附5例報告及文獻復習

吳仰宗 林元相 鄧志鴻 錢水清 范志泉 賴應庭

·臨床案例·

卡馬西平所致重癥剝脫性皮炎型藥疹附5例報告及文獻復習

吳仰宗 林元相 鄧志鴻 錢水清 范志泉 賴應庭

目的探討卡馬西平所致重癥剝脫性皮炎型藥疹的臨床資料、診療經(jīng)過,復習相關文獻以提高對本病的認識。方法分析5例卡馬西平所致重癥剝脫性皮炎型藥疹的臨床表現(xiàn)、診療和預后。結果5例患者均在使用卡馬西平1個月內出現(xiàn)癥狀,停用卡馬西平,給予激素、預防感染等對癥處理后癥狀消失。結論卡馬西平所致重癥剝脫性皮炎型藥疹發(fā)生率低,一旦發(fā)生后果嚴重,注重預防是關鍵。

卡馬西平；剝脫性皮炎；藥疹；治療

卡馬西平因是臨床上較為常用的藥物之一,常用于癲癇和三叉神經(jīng)痛的治療。不良反應相對較少,重癥剝脫性皮炎是其罕見的不良反應,減少其不良反應的發(fā)生需了解其預防和治療。現(xiàn)回顧分析2005年6月～2015年6月本科病史明確、發(fā)病時間準確和臨床資料完整的卡馬西平所致剝脫性皮炎型藥疹5例,總結報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取龍巖市第二醫(yī)院神經(jīng)外科2005年6月～2015年6月收治的5例卡馬西平所致重癥剝脫性皮炎型藥疹患者。男4例,女1例；年齡18～66歲,平均年齡40.2歲；因顱腦外傷或腦出血使用卡馬西平預防癲癇4例,因三叉神經(jīng)痛使用1例。

1.2臨床表現(xiàn) 使用卡馬西平6～25 d后出現(xiàn)癥狀,平均時間12.4 d,表現(xiàn)為高熱,顏面部、四肢、軀干、會陰部出現(xiàn)暗紅斑疹水泡,皮膚脫屑。請皮膚科的醫(yī)生會診明確診斷：卡馬西平所致剝脫性皮炎型藥疹。

1.3方法 立即停用卡馬西平,給予預防感染、激素、鈣劑、外用爐甘石洗劑等處理。

2 結果

治療3 d后癥狀明顯好轉,激素給予逐漸減量,28 d內癥狀完全消失,平均時間20.6 d。

3 討論

卡馬西平因用途廣泛,價格低廉,容易獲得,是較為常用的藥物。在臨床上主要用于抗癲癇,較常見的不良反應有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應,表現(xiàn)為頭暈、頭昏、頭痛、嗜睡、易激動等。較少見的不良反應有變態(tài)反應,如皮疹、濕疹、過敏性皮炎、蕁麻疹、剝脫性皮炎、多形性紅斑等。藥疹的形態(tài)各異,重癥剝脫性皮炎型藥疹一旦發(fā)生就十分嚴重,甚至可危及生命。其發(fā)病機制和變態(tài)反應相關 ,病變累及范圍廣,常累及皮膚黏膜為主 ,可伴有內臟病變如肝腎功能損害,如藥物性肝炎、淺表淋巴結腫大、外周血白細胞升高。通常根據(jù)臨床表現(xiàn) 、用藥史可確診［1］。卡馬西平所致重癥剝脫性皮炎一般患者與性別、年齡、藥物過敏史無相關性,是不可預測的。因此,了解藥疹的治療和預防是避免嚴重藥疹發(fā)生的基礎。

3.1治療原則 ①停用卡馬西平；及時使用皮質激素,建議早期足量大劑量激素沖擊治療縮短炎癥期,從而提高治愈率、縮短療程；葡萄糖酸鈣、抗組胺藥、維生素C 等改善癥狀；爐甘石洗劑外用緩解癥狀；廣譜抗生素的應用預防和治療敗血癥［2］。②加強護理,密切觀察生命體征及皮損變化,黏膜損害的觀察及護理,加強全身營養(yǎng)支持療法及維持水電解質平衡。

3.2預防 卡馬西平發(fā)生重癥藥疹的發(fā)生率雖然較低,但是一旦發(fā)生將延長住院時間,增加醫(yī)療費用,且容易發(fā)生肝腎功能損害,死亡率高達30%［3］,極易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛,所以醫(yī)護人員需提高安全意識預防重癥藥疹的發(fā)生,需注意以下幾點：①嚴格把握藥物使用的適應證,用藥前需詳細詢問是否有藥物過敏史。②用藥前需告知患者其風險性,必要時可簽知情同意書。③一般認為卡馬西平所致藥疹和用藥量及用藥時間無明顯關系,但亦有學者認為卡馬西平重癥藥疹的危險因素與起始劑量和潛伏期有關［4］,一旦用藥需密切觀察皮膚情況,不管用藥量多少和時間的長短,特別是在開始用藥后2周左右為皮疹發(fā)生的高峰期［5］,如出現(xiàn)皮疹立即停藥并到皮膚科診治。④HLA-B75家族和卡馬西平所致藥疹的關系：HLA-B75家族包括HLA-B*1511、HLAB*1502、HLA-B*1508、HLA-B*1515和HLA-B*1521［6］。Pei Chen等［6］學者對臺灣4877名志愿者研究發(fā)現(xiàn),有7.7%的志愿者外周血HLA-B*1502為陽性,92.3%為陰性,對所有陰性的志愿者口服卡馬西平2個月發(fā)現(xiàn)無一例患有皮疹,如按正常發(fā)病率0.23%計算的話至少有10例患重癥皮疹,所有為避免卡馬西平所致重癥藥疹建議對于HLA-B*1502陰性者才可以使用。Choong-Chor等［7］研究發(fā)現(xiàn)中國人、馬來西亞人HLA-B*1502為陽性者和卡馬西平所致藥疹密切相關。Nahoko等［8］發(fā)現(xiàn)在日本人群中HLA-B*1511陽性者和卡馬西平所致藥疹密切相關,而和HLA-B*1502關系不密切；在中國、泰國、印度等東南亞國家HLA-B*1502、HLA-B*1521、HLA-B*1508陽性者口服卡馬西平后發(fā)生藥疹的風險性較高。然而亦有學者發(fā)現(xiàn)HLA-B75家族序列和其他抗癲癇藥物所致藥疹密切相關,如HLA-B*1502為陽性者口服苯妥英鈉和拉莫三嗪發(fā)生藥疹的風險性明顯較陰性者高［9］。

卡馬西平所致重癥藥疹死亡率高,后果嚴重,為減少其發(fā)生率需從預防開始。在用藥前詳細詢問過敏史,把握適應證。用藥期間矚患者密切觀察皮膚情況。有條件者在使用前查外周血HLA-B75家族序列,在我國檢查HLA-B*1502更有意義,對于陽性者盡量避免使用,除非利遠遠大于弊且和患者及其家屬溝通后同意使用并愿意承擔風險后方可考慮使用。用藥期間嚴密觀察藥物反應如發(fā)現(xiàn)皮疹等異常立即停藥接受正規(guī)治療。

4 病例報告

4.1病史簡介 患者,男,50歲,以“突發(fā)人事不省5 h”為主訴入院。查體：體溫(T):37.0℃；心率(P)：92次/min；呼吸(R)：26次/min,血壓(BP)：174/83 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志淺昏迷,檢體欠合作,格拉斯哥昏迷評分(GCS)：E1V1M5=7分。雙側瞳孔等大等圓,直徑3 mm,對光反射遲鈍；心肺腹未見異常,肌力檢查不合作,肌張力正常。左側巴氏征陽性,右側巴氏征陰性。顱腦CT示：左側顳葉腦出血。擬診：①左側顳葉腦出血； ②高血壓2級(極高危)。急診在全身麻醉下行“開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術”,術后第2天并用卡馬西平0.1 g t.i.d.鼻飼預防癲癇等處理。在使用卡馬西平10 d后出現(xiàn)高熱體溫達39.5℃,顏面部腫脹,四肢、軀干、會陰部出現(xiàn)了大面積的暗紅斑疹,局部見水泡,皮膚脫屑。考慮卡馬西平所致重癥剝脫性皮炎型藥疹。

4.2治療經(jīng)過和結果 停用卡馬西平,給予甲強龍80 mg/d沖擊治療,氯雷他定、葡萄糖酸鈣、外用爐甘石洗劑、抗生素預防感染等治療。甲強龍在使用3 d皮膚好轉后逐漸停藥改口服強的松治療。治療15 d后皮疹完全消失,破潰處皮膚結痂,22 d后完全治愈。

［1］徐瑋.卡馬西平引起重癥藥疹8例臨床分析.浙江大學,2007.

［2］尹軍花.卡馬西平致嚴重藥疹的原因分析及防治.中國誤診學雜志,2010,10(34):8552.

［3］P Brent F,Mcleod HL.Carbamazepine,HLA-B*1502 and risk of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: US FDA recommendations.Pharmacogenomics,2008,9(10):1543-1546.

［4］謝建翔,張麗.重癥藥疹297例分析.中國醫(yī)院藥學雜志,2014,34(3):247-249.

［5］曹育春,陳嵐,李慎秋,等.卡馬西平引起藥疹的特征分析.醫(yī)藥導報,2007,26(12):1512-1514.

［6］Pei Chen,Juei-Jueng Lin,Chin-Song Lu,et al.Carbamazepine-Induced Toxic Effectsand HLA-B*1502 Screening in Taiwan.The new engl and journal of medicine,2011,364(12):1126-1133.

［7］Choong-Chor Chang,Chun-Lai Too.Association of HLA-B*1502 allele with carbamazepineinduced toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome in the multi-ethnic Malaysian population.International Journal of Dermatology,2011,50(2):221-224.

［8］Nahoko Kaniwa,Yoshiro Saito,Michiko Aihara,et al.HLA-B*1511 is a risk factor for carbamazepine-induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Japanese patients.Epilepsia,2010,51(12):2461-2465.

［9］Man CB,Kwan P,Baum L,et al.Association between HLA-B*1502 allele and antiepileptic druginducedcutaneous reactions in Han Chinese.Epilepsia,2007,48(5):1015-1018.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.06.160

2015-11-11］

福建省自然科學基金資助項目(項目編號：2011J01164)

364000 福建省龍巖市第二醫(yī)院神經(jīng)外科(吳仰宗鄧志鴻 錢水清 范志泉),皮膚科(賴應庭)；福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科(林元相)

林元相