中國蕁麻疹診療指南（2014版）解讀

趙作濤 郝飛

100034北京大學第一醫院皮膚科（趙作濤）；第三軍醫大學西南醫院皮膚科（郝飛）

·指南解讀·

中國蕁麻疹診療指南（2014版）解讀

趙作濤 郝飛

100034北京大學第一醫院皮膚科（趙作濤）；第三軍醫大學西南醫院皮膚科（郝飛）

慢性蕁麻疹病因、發病機制復雜，病程長，易反復，是皮膚科臨床重要挑戰之一。2014版中國蕁麻疹診療指南由中華醫學會皮膚病性病學分會免疫學組成員在2007版蕁麻疹診療指南的基礎上，結合國內外研究進展，反復討論修改而成。指南對慢性蕁麻疹的定義、病因、發病機制、分類、診斷及治療進行了闡述［1-2］。我們結合國內外研究進展，對2014版與2007版指南進行比較，并進行解讀［3］。

一、定義

2014版蕁麻疹定義為由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現的一種局限性水腫反應，臨床上特征性表現為大小不等的風團伴瘙癢，可伴有血管性水腫。伴隨血管性水腫的蕁麻疹臨床至少存在以下意義：①發生的血管性水腫屬于蕁麻疹范疇，而不是遺傳或其他藥物相關的血管性水腫；②病情程度較重，蕁麻疹活動度評分更高，患者生活質量更差；③自然病程通常比單純風團長2～5倍；④對抗組胺藥治療反應較差［4］。鑒于血管性水腫在蕁麻疹診斷、治療及預后中具有重要意義，2014版在定義中增加了可伴有血管性水腫的內容，還進一步明確了慢性蕁麻疹的定義為風團每周至少發作2次以上，持續 6 周以上［1-2］。

二、分類

2014版完善了蕁麻疹的分類及定義［1］，進行了較為明確和條理性的分析，利于臨床工作的應用。與2007版相比較，2014版分類做了以下重要修改：

1.將“特發性”蕁麻疹修改為“自發性”蕁麻疹：隨著醫學科學的進步，慢性蕁麻疹的病因及發病機制研究的進展，部分慢性蕁麻疹患者可以找到其發病的原因或誘因，對于可以找到病因的慢性蕁麻疹患者，再稱之為“特發性”顯然是不合理的。我們與全球10個國家的皮膚科醫師在英國皮膚科雜志（British Journal of Dermatology）共同發表文章，提出慢性特發性蕁麻疹應更名為慢性自發性蕁麻疹，目前這一稱謂已經得到廣泛認可，這樣命名有利于臨床進一步尋找患病原因，從而找到對因治療的策略；有利于針對慢性自發性蕁麻疹的病因和發病機制進行研究；有利于針對藥物作用機制和適應證進行選擇［5］。

2.物理性蕁麻疹的名稱更加準確：2014版對部分物理性蕁麻疹的定義進行了修訂，如冷性蕁麻疹更名為冷接觸性蕁麻疹，熱性蕁麻疹更名為熱接觸性蕁麻疹。無論是冷性蕁麻疹還是熱性蕁麻疹，其實質均指風團發生在冷、熱接觸部位局部，是冷、熱物理因素導致接觸部位皮膚肥大細胞活化進而發生蕁麻疹的皮膚損害，因而定義為冷接觸性蕁麻疹、熱接觸性蕁麻疹更為準確。

3.刪除了自身免疫性蕁麻疹及感染性蕁麻疹的類型：鑒于自身免疫性蕁麻疹實質為自身反應性蕁麻疹，是由于患者自身抗原、抗IgE抗體與IgE結合后與肥大細胞表面高親和力IgE受體（FcεR1）或者抗自身FcεR1的IgG抗體直接與FcεR1結合導致肥大細胞活化，釋放組胺等導致蕁麻疹發生，其發病機制及治療與慢性自發性蕁麻疹無特異性，而不應獨立成為新的蕁麻疹亞型。同樣的道理，感染性蕁麻疹也是由于感染因素導致肥大細胞活化而引起，也不應獨立成為新的亞型。無論是免疫因素還是感染因素，都是慢性自發性蕁麻疹的致病因子之一，而非慢性蕁麻疹亞型。

4.明確將誘導性蕁麻疹分為物理性蕁麻疹和非物理性蕁麻疹：國際上將蕁麻疹分為自發性和誘導性兩大類，而對誘導性蕁麻疹中物理性與非物理性沒有明確分開。2014版中首次將誘導性蕁麻疹分為物理性蕁麻疹與非物理性蕁麻疹，既突出了物理性蕁麻疹在慢性蕁麻疹中的地位，又明確了非物理性蕁麻疹的范疇，包括膽堿能蕁麻疹、水源性蕁麻疹、接觸性蕁麻疹及運動誘導性蕁麻疹，糾正了2007版中將膽堿能性蕁麻疹歸為物理性蕁麻疹的錯誤。

三、病因

蕁麻疹的病因十分復雜，臨床工作中很難明確，帶來很多不規范的檢查和解釋，給患者造成不必要的負擔。2014版明確提出蕁麻疹的病因分為內源性及外源性，強調內源性是隱匿性和持久性，而外源性是一過性特征。特別指出慢性蕁麻疹很少由變應原介導所致，應結合病史有針對性地選擇實驗室檢查。應該通過詳細詢問病史，盡可能去除可疑的病因及加重因素［1，6］。

四、發病機制

2014版提出蕁麻疹的發病機制核心是肥大細胞的活化及其介質的釋放，其發病機制包括免疫性機制（自身抗原、IgE、高親和力IgE受體及補體相關）、非免疫性機制（肥大細胞誘導劑）及特發性機制（尚未闡明，甚至可能是非肥大細胞依賴性）［7-9］。因而，蕁麻疹的治療應基于發病機制的治療，主要靶向是肥大細胞及其釋放的介質（如組胺、白三烯、前列腺素、白介素等）［1，9］。

五、診斷及鑒別診斷

慢性蕁麻疹的診斷必須細化流程。2014版指出蕁麻疹的診斷及鑒別診斷過程由4個部分組成。首先強調詳細詢問病史和體檢，盡可能詢問包括可能的誘發因素及緩解因素、病程、發作頻率、皮損持續時間、晝夜發作規律、風團大小、數目、風團形狀及分布、是否合并血管性水腫、伴隨瘙癢或疼痛程度、消退后是否有色素沉著、既往個人或家族中的過敏史、感染病史或內臟疾病史、外傷史、手術史、用藥史、心理及精神狀況、月經史、生活習慣、工作及生活環境以及既往的治療反應等；其次是明確蕁麻疹特別是慢性蕁麻疹不需要做更多的檢查。慢性患者如病情嚴重、病程較長或對常規劑量的抗組胺藥治療療效差時，可考慮行相關的檢查，如血常規、查蟲卵、肝腎功能、免疫球蛋白、血細胞沉降率、C反應蛋白、補體和各種自身抗體等。必要時可以開展變應原篩查、食物日記、自體血清皮膚試驗（ASST）和幽門螺桿菌感染鑒定以排除和確定相關因素在發病中的作用。對變應原檢測結果需要正確的解釋。再其次是強調準確臨床分類的重要性。最后強調做一些必要的鑒別診斷，特別是蕁麻疹性血管炎。

六、治療

2014版指出蕁麻疹的治療需要進行患者教育、病因治療以及癥狀控制，對癥治療同時不應忽略排查病因。對于任何類型的蕁麻疹的治療目的是達到癥狀完全緩解，提高患者生活質量。

慢性蕁麻疹管理應注重科學管理的理念如首選藥物、劑量、維持和減量等，注意個體化治療，同時提出使用抗組胺藥應遵循安全、有效、方便和規則的原則。2014版推薦蕁麻疹治療三線流程。慢性蕁麻疹治療首選第二代抗組胺藥為第一線藥物，包括氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀、非索非那定、咪唑斯汀、地氯雷他定、左西替利嗪等，盡量避免使用第一代抗組胺藥物。難治性蕁麻疹患者如癥狀持續超過1～2周，需要除外誘導性蕁麻疹。如果是慢性自發性蕁麻疹，可以考慮更換抗組胺藥物品種、將H1抗組胺藥劑量增加（需權衡療效和安全性）或者聯合應用抗組胺藥物。主張同類結構抗組胺藥物聯合使用，以獲得抗組胺藥抗炎效應。如果癥狀1～4周后仍無改善，建議給予環孢素、糖皮質激素、靜脈注射免疫球蛋白、生物制劑如奧馬珠單抗等作為三線治療。奧馬珠單抗在治療慢性自發性蕁麻疹及難治性蕁麻疹中取得了一定的療效，值得關注［10-11］。慢性蕁麻疹的治療應有長期的慢病管理及階段減量的觀念。

誘導性蕁麻疹的診斷主要依賴于病史及皮膚激發試驗，并應該盡可能明確其誘因及閾值，以明確診斷并指導臨床治療［12］。2014版指出對于誘導性蕁麻疹患者，建議使用指南所推薦的診治方案進行臨床診治。

2014版中關注兒童和妊娠哺乳婦女的處理，指出蕁麻疹治療流程同樣適用于兒童和妊娠期婦女。妊娠期間，盡量避免使用抗組胺藥物，必要時權衡利弊給予第二代抗組胺藥物如氯雷他定等。哺乳期婦女應選擇乳汁濃度較低的抗組胺藥物如氯雷他定、西替利嗪等。鑒于氯苯那敏可經乳汁分泌，降低嬰兒食欲及引起嗜睡，應避免使用。2014版推薦非鎮靜類第二代抗組胺藥物作為兒童蕁麻疹治療的首選藥物，應根據說明書選擇合適的抗組胺藥物，但是需要關注其對學習認知的影響。

2014版認為中醫中藥在治療蕁麻疹中有一定療效，需辨證論治。

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10.3969/j.issn.1002-1310.2015.01.005.

郝飛，Email：haofei62@medmail.com

DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.06.005

2015-11-06）

（本文編輯：尚淑賢）