成功治療下肢深靜脈血栓的重癥尋常型天皰瘡一例

呂靜 肖沙 張穎 閆國富

400011重慶市中醫院 重慶市第一人民醫院皮膚科

·臨床經驗·

成功治療下肢深靜脈血栓的重癥尋常型天皰瘡一例

呂靜 肖沙 張穎 閆國富

400011重慶市中醫院 重慶市第一人民醫院皮膚科

一、病歷資料

患者女，47歲，因口腔糜爛潰瘍3個月，全身紅斑、水皰、糜爛1個月于2015年9月6日入院。入院前3個月，患者無明顯誘因出現口腔黏膜多處糜爛、潰瘍，伴疼痛及進食困難，在當地某醫院口腔科確診為天皰瘡，給予甲潑尼龍40 mg/d、雷公藤、四環素（具體劑量不詳）等藥物治療，病情可控制。1個月前，患者因體重增加自行停服甲潑尼龍等藥，皮疹逐漸加重，全身出現紅斑、水皰、大皰，水皰破潰形成大片糜爛面及潰瘍，滲液明顯，不易愈合。口腔黏膜再次出現糜爛、潰瘍，伴劇烈疼痛。自服中藥后皮疹無好轉，全身出現較多膿性分泌物及蠣殼樣厚痂，為進一步診治來我院。入院體檢：神清神萎，體溫36.6℃，脈搏106次，呼吸20次，血壓120/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺腹無明顯異常，雙小腿輕度凹陷性水腫。皮膚科檢查：頭面、軀干、四肢泛發大小不等的紅斑、暗紅斑，紅斑及正常皮膚上散在花生米至鴿蛋大小的松弛性水皰、大皰，皰液清亮，Nikolsky征陽性，部分水皰破潰留下大片紅色糜爛面，其上較多黃色膿性分泌物，顏面部覆蓋蠣殼樣黑色厚痂，不易剝脫。口腔黏膜、唇黏膜及舌見多處潰瘍，上覆黃白色分泌物，張口受限，頭部厚痂積膿，可見束狀發，散發腥臭氣味。入院檢查：白蛋白36.8 g/L，空腹血糖6.96 mmol/L，總膽固醇5.8 mmol/L。X線胸片提示左肺下葉陰影，不除外炎癥。腹部彩超提示，部分肝實質回聲稍密集，膽囊息肉樣病變。口腔糜爛面刮片真菌鏡檢念珠菌陽性。血清Dsg1、Dsg3陽性，BP180陰性。皮損組織病理：表皮內水皰，皰內見棘層松解細胞和炎癥細胞。直接免疫熒光：表皮角質形成細胞間 IgG、C3網狀沉積（++），IgA、IgM、C1q陰性；間接免疫熒光：天皰瘡抗體滴度為1∶80。血常規、心肌酶譜、心肌標志物、體液免疫（包括IgA、IgG、IgM及補體）、腫瘤標志物（包括癌胚抗原、甲胎蛋白、糖類抗原125、糖類抗原15-3）均無明顯異常。皮損表面分泌物細菌培養為棒狀桿菌Ⅰ群。頭部、胸部、腹部及盆腔CT掃描提示副鼻竇炎癥，左肺舌葉炎癥。

二、診治經過

入院診斷為尋常型天皰瘡、口腔念珠菌感染、低蛋白血癥、皮膚感染、肺部感染。入院后密切監測生命體征，血壓、脈搏波動在正常范圍，體溫波動在36.6～37.5℃，監測血糖基本正常。給予沖洗結膜囊、口腔護理，低鹽低脂高蛋白流質飲食，并給予甲潑尼龍80 mg/d靜脈滴注，大劑量丙種球蛋白0.4 g·kg-1·d-1沖擊治療 3 d，環磷酰胺（CTX）每周 0.4 g沖擊治療2次（后因肝功能異常停用），口服氟康唑150 mg/d，靜脈滴注頭孢西丁鈉2 g日2次，并輔以四環素0.5 g日2次、雷公藤多苷20 mg日3次口服及其他抑酸護胃、補鉀、補鈣、局部高錳酸鉀液（1∶8 000）清洗換藥等治療。治療10 d后療效欠佳，仍有新發水皰，糜爛面明顯擴大，膿性分泌物增多。口腔真菌鏡檢為陰性，遂停服氟康唑。復查肝功能提示肝酶進行性升高，丙氨酸轉氨酶121～224 U/L，天冬氨酸轉氨酶68～74 U/L，白蛋白進行性降低（22.8～26.6 g/L）。請消化科醫生會診后補充診斷藥物性肝炎，給予還原性谷胱甘肽、復方甘草酸苷靜脈滴注，人血白蛋白靜脈滴注對癥支持治療。根據藥敏試驗將抗生素調整為注射用去甲萬古霉素靜脈滴注（商品名萬迅）。患者皮損處仍有較多分泌物，再次取不同部位分泌物做細菌培養加藥敏，提示為金黃色葡萄球菌（腋窩），銅綠假單胞菌（頸部），后者對萬古霉素耐藥。經科室集體討論后將抗生素調整為鹽酸莫西沙星注射液（商品名佰美諾）和注射用美羅培南（商品名安吉利）聯合抗感染治療（療程14 d）。住院第15天，患者出現左下肢明顯腫脹，伴疼痛不適，雙下肢動靜脈彩超，提示左側股總、股淺、股深靜脈內稍低回聲及等回聲物，考慮血栓形成；血D-2聚體1.6 mg/L，明顯升高，補充診斷左下肢深靜脈血栓形成。考慮到有發生肺動脈栓塞的風險，立即給予依諾肝素40 mg每12小時1次皮下注射抗凝治療。因患者病情較重，皮疹好轉不明顯，訴口腔黏膜糜爛面疼痛劇烈，進食較少，每日分泌物多，消耗大，故給予補充維生素、氨基酸、人血白蛋白、血漿等對癥支持治療，并加強局部換藥治療。經上述處理后，患者病情明顯好轉，全身無新發水皰，糜爛面逐漸縮小，分泌物減少，且出現較多新生點片狀皮島，疼痛明顯減輕，精神食欲好轉，左下肢腫脹明顯消退。入院第20天，甲潑尼龍減量為70 mg/d靜脈滴注，入院第35天減量為60 mg/d，入院第45天改為甲潑尼龍片60 mg/d口服，皮疹無反復，頭面部、口唇周圍痂殼全部脫落，軀干、雙上肢糜爛面全部愈合，留下淡褐色色素沉著。輔助檢查血常規、凝血四項、D-2聚體、肝腎功能、電解質恢復正常，再次復查口腔真菌鏡檢陰性，間接免疫熒光提示天皰瘡抗體滴度1∶40，較前下降，雙下肢動靜脈彩超提示左下肢深靜脈仍有血栓形成。后續治療包括糖皮質激素逐漸減量、抗凝、對癥支持和皮膚換藥護理。患者目前仍在隨訪中。

三、討論

治療經驗總結：①尋常型天皰瘡病情控制欠佳時營養支持非常重要：該患者入院后即給予大劑量激素及IVIG積極治療，因第1次查肝功能提示白蛋白無明顯降低，故忽略了必要的營養對癥支持，患者口腔黏膜受損嚴重導致進食困難，全身大片糜爛滲出，消耗較大，故白蛋白呈進行性下降。其治療的轉折點是在給予充足的氨基酸、維生素、人血白蛋白、血漿支持治療后，病情明顯好轉；②尋常型天皰瘡患者抗感染應內外兼治，聯合用藥：本例患者頭面、軀干、四肢等部位均有分泌物，入院后反復多部位、多次取分泌物和痰液細菌培養加藥敏，選擇敏感的抗生素聯合用藥，效果更好。入院時該患者口腔即出現白念珠菌感染，積極給予口服氟康唑抗真菌治療。在護理及換藥方面：患者2次分泌物細菌培養為金黃色葡萄球菌，對慶大霉素敏感，故選擇生理氯化鈉溶液加慶大霉素混合清洗創面，更好地起到了抗感染的作用，之后再用凡士林油砂覆蓋，有助于保護創面及促進表皮生長。如果患者一般情況可，無靜脈血栓形成，可在換藥前用1∶8 000高錳酸鉀溶液浸泡，療效更好；③下肢深靜脈血栓應早發現早治療：該患者突發左下肢腫脹，查D-2聚體明顯升高、血管彩超提示血栓形成，立即給予抗凝治療，治療1個月后左下肢腫脹明顯消退，但復查下肢血管彩超仍提示血栓形成，說明抗凝治療是一個長期的過程，出院時囑患者院外繼續使用依諾肝素抗凝，定期復查D-2聚體及下肢血管彩超，并請心內科密切隨訪調整用藥，皮損緩解的同時仍需警惕肺栓塞的發生；④健康教育：該患者發病初期使用甲潑尼龍40 mg/d口服，病情控制良好，自行減量停藥導致病情加重。故本次住院期間及出院時反復告知患者嚴禁自行調整糖皮質激素用量及停藥，否則會導致皮疹再次復發加重而不可控制。

呂靜，Email：171942413@qq.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.06.017

2015-11-19）

（本文編輯：顏艷）