腎病綜合征合并播散性新生隱球菌病1例

2016-01-28 13:54:21劉海珠

中國感染與化療雜志 2016年5期

宋宇，劉海珠

·病例報告·

腎病綜合征合并播散性新生隱球菌病1例

宋宇，劉海珠

播散性新生隱球菌病；腎病綜合征；腹腔膿腫

新生隱球菌腦膜炎是常見的中樞神經系統真菌病。腎病綜合征患者由于長期應用激素及免疫抑制劑，影響了機體的免疫能力，可并發新生隱球菌腦膜炎，其臨床表現復雜多樣，極易漏診或誤診為結核性腦膜炎或病毒性腦膜炎等［1］。在以往的報道中，腎病綜合征并發此癥發病率較低，而本病例中同時在患者的腹腔膿腫切口膿性分泌物、全血以及腦脊液中檢出新生隱球菌更實屬少見，報道如下。

1 病例資料

患者男，72歲。因反復雙下肢無明顯誘因水腫，于2014年11月入當地醫院行腎穿刺，病理活檢明確診斷為腎病綜合征、膜性腎病，口服潑尼松（50 mg/ d）、雷公藤多苷（1.0～1.50 mg·kg-1·d-1）治療。2015年2月因右側腹壁脂肪壞死行腹腔膿腫切開引流術后，并口服潑尼松（50 mg/d）、他克莫司（1.5 mg/ 次，2次 /d）。近日，因惡心嘔吐7 d入院。尿常規顯示尿蛋白3+，血清生化顯示白蛋白16.3 g/ L，肌酐79 μmol/L，尿素氮12.32 mmol/ L，24 h尿蛋白68.84 g/24 h。引流術切口周邊皮膚顏色發黑，基底肉芽組織不新鮮，表面可見膿性分泌物。患者低熱，T 37.8℃，嚴重頭痛伴惡心、厭食，口服阿米替林效果不佳，頭痛有加重趨勢。顱腦CT和MRI檢查提示腦部局灶性異常，未明確診斷。經神經內科會診并慎重決定行腰椎穿刺腦脊液檢查，同時取切口膿性分泌物和全血進行真菌培養。腦脊液常規及生化檢測結果：腦脊液壓力增高，為2.31 kPa，外觀無色微混，白細胞增高不明顯（初次為11×106/L，分類淋巴細胞為0.90）；蛋白567 mg/L，糖1.9 mmol/L，氯化物140 mmol/L；腦脊液離心沉淀后涂片做墨汁染色，見少量疑似新生隱球菌。切口膿性分泌物、血液、腦脊液均培養出新生隱球菌，藥敏結果：兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均敏感。根據臨床癥狀，并結合切口膿性分泌物、血液、腦脊液培養結果，最終確診為腎病綜合征合并播散性新生隱球菌病。依據藥敏結果進行治療：以兩性霉素B（首次劑量為1 mg，第2天為3 mg，第3天為5 mg，以后每天增加5 mg，直至0.8 mg·kg-1·d-1，即50 mg/d，維持用藥50 d，總劑量為3 g）、氟胞嘧啶（口服劑量為100 mg·kg-1·d-1，分4次服），維持用藥50 d治療，至患者發熱、頭痛癥狀明顯好轉，多次復查腦脊液壓力逐漸降低，外觀無色透明，白細胞數＜8×106/L，連續3次腦脊液培養陰性，腦脊液離心沉淀涂片墨汁染色陰性，與患者及家屬溝通轉入鞏固治療（氟康唑400 mg/d，用藥8周）后，進行維持治療（氟康唑200 mg/d， 6個月）。患者現已轉入腎病綜合征基礎治療。

2 討論

新生隱球菌屬于機會性致病真菌，對免疫功能正常的機體通常不致病，當機體免疫功能降低如惡性腫瘤、血液病、腎移植、應用抗生素及腎上腺皮質激素等時可引起機會性感染，［2-3］。

分析本例患者同時中樞神經系統及血流隱球菌感染的原因可能有以下幾個方面：①患有嚴重腎病，一直應用足量激素治療，導致細胞和（或）體液免疫受抑制［4］，機體免疫力低下，因此提示在有自身免疫疾病基礎上發生隱匿起病的劇烈、難忍的頭痛，需考慮中樞神經系統新生隱球菌感染的可能，早期診斷至關重要。②在細菌感染時，臨床可能會根據經驗用藥，過度使用抗生素造成菌群失調。③患者為老年男性，本身免疫功能低下，加之低蛋白血癥，腎病綜合征時免疫球蛋白（IgG）從尿中丟失，使IgG降低，抵抗力下降［5］，這些原因都使新生隱球菌有致病的可能。

新生隱球菌進入人體后一般先導致肺部感染，然后入血引起血流感染，并播散至全身，中樞神經系統較易受累，并常在腦室及大腦導水管周圍的灰質處呈占位性病變［6］。確診要靠病原學證據，對于病原學的檢查，應聯合應用多種方法（如同時墨汁染色檢新生隱球菌及腦脊液培養），多部位取樣（如血培養及腦脊液培養同時進行），以提高其檢出率。

美國IDSA隱球菌治療指南推薦：非HIV感染，非器官移植受者隱球菌腦膜炎治療方案首選兩性霉素B聯合氟胞嘧啶，治療分誘導、鞏固、維持3個階段。具體方案為：誘導治療兩性霉素B膠體分散劑（0.7～1.0 mg·kg-1·d-1）聯合氟胞嘧啶（100 mg·kg-1·d-1）≥4周，兩性霉素B膠體分散劑（0.7～1.0 mg·kg-1·d-1）≥6周，兩性霉素B脂質體（3～4 mg·kg-1·d-1）或兩性霉素B脂質復合物（5 mg·kg-1·d-1）聯合氟胞嘧啶（100 mg·kg-1·d-1）≥4周，兩性霉素B膠體分散劑（0.7～1.0 mg·kg-1·d-1）聯合氟胞嘧啶（100 mg·kg-1·d-1）≥2周；鞏固治療氟康唑（400～800 mg/d）8周；維持治療氟康唑（200 mg/ d）6～12個月［7-8］。停藥指征為臨床癥狀及體征基本消失、腦脊液常規檢查正常、每周1次墨汁染色找隱球菌連續3～4周陰性。對于部分顱內壓增高患者可采用甘露醇及呋塞米降顱壓，嚴重腦積水患者可行腦脊液分流術［9］，并加強營養支持。

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Nephrotic syndrome complicated with disseminated Cryptococcus neoformans infection： one case report

SONG Yu， LIU Haizhu.
（Department of Laboratory Medicine， Weihai Municipal Hospital， Weihai Shandong 264200， China）

R379.5

1009-7708 （ 2016） 05-0653-02

10.16718/j.1009-7708.2016.05.023