王松齡教授治療難治性癲癇經驗

秦程高，張社峰，王偉民

(1.河南中醫藥大學北校區，河南 鄭州 450002； 2.河南省中醫藥研究院附屬醫院，河南，鄭州 450004； 3.河南省中醫院，河南 鄭州 450002)

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·名師高徒·

王松齡教授治療難治性癲癇經驗

秦程高1，張社峰2，王偉民3

(1.河南中醫藥大學北校區，河南 鄭州 450002； 2.河南省中醫藥研究院附屬醫院，河南，鄭州 450004； 3.河南省中醫院，河南 鄭州 450002)

摘要王松齡教授，主任中醫師，碩士研究生導師，全國第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。王師治學嚴謹，躬行實踐，在多年的臨床工作中積累了豐富的經驗，尤擅癲癇、中風、不寐、頭風等疾病的診治。王師主持的“平癇散治療癲癇的臨床研究”曾獲河南省科技進步獎。王師認為：難治性癲癇是一種遷延難愈的痼病頑疾，治療需重視其痰瘀互相膠結、迥異于一般病邪的致病因素，并兼顧患者病情發作的具體情況和久病正虛的共同特點，予以明確辨證、整體施治。同時給予驗方平癇膠囊協同運用、鞏固療效。

關鍵詞難治性癲癇；辨證論治；平癇膠囊；王松齡；中醫師

王松齡教授，主任中醫師，碩士研究生導師，全國第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。王師治學嚴謹，躬行實踐，在多年的臨床工作中積累了豐富的經驗，尤擅癲癇、中風、不寐、頭風等疾病的診治。王師主持的“平癇散治療癲癇的臨床研究”曾獲河南省科技進步獎。

癲癇是反復發作的腦神經元異常過度放電所致的暫時性中樞神經系統功能失常的慢性疾病。采用適當的一線抗癲癇藥物正規治療，血藥濃度在有效范圍內且無嚴重的藥物不良反應，至少觀察2 a仍不能控制發作，病情發作影響日常生活，同時并無進行性中樞神經系統疾病或占位性病變者稱為難治性癲癇。近年的研究報告指出：我國癲癇的總患病率約為7%，年發病率為28.8/10萬，據此推算我國約有900萬左右的癲癇患者[1]，其中有30%左右的患者進展成為難治性癲癇[2]。難治性癲癇臨床經過遷延、病情發作頻繁(一般至少每個月發作4次以上)，其病死率比一般癲癇患者高4～7倍，目前已經成為危害公共健康的一個重要疾病。筆者有幸跟診學習，現將王師運用中醫藥治療難治性癲癇經驗介紹如下。

1辨治經驗

1.1癇病難治，痼因頑痰

癲癇屬中醫學“癇證”范疇，《黃帝內經》中即有對癲癇的相關論述，但還未形成獨立的疾病。《諸病源候論》將癲癇病分為五癲，并根據其發病原因分為風癇、驚癇、食癇3種。《千金要方》對癇病做以較完整的歸納記述，有風癲、風驚、風眩、風痛、驚痛、狂厥、驚狂、癲、癇等名目。及至明清時期，張從正提出治癇應祛其風痰，瀉其火熱，“潛攝龍雷以安定心神”；王清任認識到癲癇病本在腦，“腦無靈機之氣”使然，以化瘀活血法用黃芪赤風湯治癲癇。各個時期的不同醫家對癲癇的病因眾說紛紜，王師認為：癇病病機變化多端，難治性癲癇更是其中較為棘手的一類情況，但無論其前期診療過程及證型表現如何，均應強調其之所以遷延難愈，貫穿始終的是伏留體內的頑痰作祟。痰邪停滯，既可上蒙清竅，又能阻遏氣機，更易擾亂神明，所致病證表現繁多復雜，有“百病多由痰作祟”之說。本病病程綿長，更使伏痰膠著痼結，難以化解。是故難治性癲癇患者發病或因痰瘀互結，或因風觸痰動，或因痰火擾神，諸般變化，務以祛除頑痰為先。

1.2準確辨證，整體施治

對于難治性癲癇病的臨床治療，王師力主準確辨證，整體施治，針對癇病虛實夾雜的病機多樣化特點，抓住癲癇發作時痰濁閉阻、氣機逆亂的核心病機，重視“風、火、痰、瘀”在癲癇病致病過程中的不同特點[3]，如痰火盛而動癇者，平素多有飲食不節、情緒暴怒，發病時則喉間或有痰鳴，舌苔厚膩；風動癇發者，常有眩暈、頭脹痛、手足漸麻，或發病前煩勞急躁等情志改變；瘀阻腦絡而發為癇病者常有既往顱腦感染、外傷、手術病史，邪瘀于腦，久則化毒損傷腦髓；久病體虛基礎上癇癥易發者，多有心緒不寧、納差便溏、神疲乏力等心、肝、腎不足之癥。故王師總結多年臨證經驗，明確辨證分型，將癇病分為痰瘀閉阻、痰火擾神、心脾兩虛和陰虛風動4型，唯有根據相應證型隨證予方，才能取得理想的療效。

1.3癇病多端，靈活化裁

癇病癥發多端，難治性癲癇更是遷延難愈，病機復雜。王師根據自身實踐體會，主張痰瘀閉阻證者以滌痰化瘀、息風開竅為治法，方選定癇丸合通竅活血湯加減；痰火擾神證者以豁痰清火、止痙定癇為治法，方選定癇丸合礞石滾痰丸加減；心脾兩虛證者以益氣健脾、寧心定癇為治法，方選歸脾湯合六君子湯加減；陰虛風動證者以滋陰息風、扶正祛邪為治法，方選大定風珠合天麻鉤藤飲加減。除此之外，王師提倡臨床實踐中要巧妙化裁，尊古用典而不拘泥于古方，加減用藥，更需重視患者具體情況。難治性癲癇為痼病頑疾，應根據諸般牽連而定醫治之法，如痰涎極盛者，重用半夏、膽南星、竹茹滌痰開竅；有肝火動風之勢者，重用天麻、石決明、鉤藤、地龍、全蝎以平肝息風；濁邪盛而嘔者，重用姜竹茹、瓜蔞、石菖蒲、旋覆花化痰降濁；便溏者，加焦薏苡仁、炒白扁豆、炮姜等健脾止瀉；夜寐不安者，加生龍骨、生牡蠣、生鐵落等鎮心安神。

1.4中西結合，規范用藥

針對難治性癲癇患者的具體用藥，王師主張中西結合，不可貿然停藥減藥，在服用中藥湯劑的過程中，正確運用國際抗癲癇聯盟更新的癲癇診療指南規定的抗癇藥物，并配合服用自制平癇膠囊[4]，藥物組成：天麻12 g，鉤藤20 g，僵蠶20 g，全蝎8 g，蜈蚣2條，蟬蛻12 g，地龍10 g，海馬6 g，膽南星10 g，磁石15 g，琥珀8 g，石膏16 g，滑石20 g，石菖蒲 9 g，遠志9 g，白豆蔻6 g，沉香6 g，薄荷根10 g，人參 8 g，紫河車10 g，當歸10 g，川芎8 g，白馬蹄12 g，柿霜30 g。制法：鉤藤、蟬蛻、磁石、生石膏、滑石、石菖蒲、遠志、沉香加水共煎3次，濃縮為清膏，烘干，與余藥共粉碎過120目篩，裝0號膠囊，每次3粒，每日3次，于三餐時面湯送服，每多驗效。

2病案舉例

例1患者，男，29歲，2010年10月初診。主訴：卒然昏倒、四肢強直抽搐反復發作18 a。患者于1992年5月患病毒性腦炎，病愈后出現卒然昏倒、牙關緊閉、四肢強直抽搐等癥狀，1～2 min左右可自行緩解，2006年于北京某醫院診斷為難治性癲癇，先后給予卡馬西平片和拉莫三嗪片口服，及兩側顳葉切除術治療，癲癇發作較前仍無明顯減輕。2010年癥狀發作更加頻繁，約每周2次，伴沉默寡言、情志抑郁、記憶力明顯下降，遂來診。細觀其舌體胖大有齒痕，舌中裂紋，苔白膩，舌底脈絡瘀滯，按其脈弦而數。究其病因病機是溫病毒邪入腦，生熱動風，導致積痰內伏，痰瘀互阻，日久為癇。西醫診斷：癲癇，全身強直—陣攣發作。中醫診斷：癇病，證屬痰瘀閉阻。其病機為痰瘀閉阻，腦絡閉塞。治宜化瘀通絡，滌痰息風，開郁散結。處方：白僵蠶20 g，全蝎8 g，蜈蚣1條，地龍12 g，清半夏10 g，白術30 g，天麻12 g，鉤藤12 g，茯神20 g，郁金12 g，石菖蒲10 g，浙貝母15 g，龍齒30 g(先煎)，益智仁10 g，蓮子肉15 g。水煎服，1 d 1劑，配合自制平癇膠囊口服。并堅持服用丙戊酸鈉片(由湖南省湘中制藥有限公司生產，國藥準字 H43020874)200 mg/次，3次/d，口服。11月27日二診，自訴服藥期間曾于飲酒后發作1次，囑戒酒并加服葉酸片，中藥湯劑改全蝎為6 g、僵蠶12 g，加黃芩12 g、膽南星10 g以助化解痰熱。5月10日三診，述整體狀況良好，癲癇癥狀鮮有發作，已可正常工作，情緒亦較前好轉，觀其舌紅、苔薄黃，舌底脈絡瘀滯現象已不明顯，按其脈細滑，囑仍需繼服平癇膠囊半年，期間緩減西藥，并注意日常飲食規律，保持情緒調暢。

按朱丹溪《丹溪心法·癇》云：“無非痰壅涎塞，迷悶孔竅。”張景岳云：“多由痰氣，風氣有所逆，痰有所滯，皆能壅閉經絡，格塞心竅。”結合兩例病案，可見痰邪在癇病致病過程中貫徹始終。張仲景在《金匱要略》中提到：“病痰飲者，當以溫藥和之。”但難治性癲癇病程較長，病情遷延反復，痰瘀日久而膠結，此等痼病頑疾之痰，迥異于仲景提到的一般痰邪，具有深遏潛伏，膠固難化的特點，單用溫藥難以溫和化痰。故本病案中，王師循清代葉天士所云：“初為氣結在經，久則血傷入絡，輒仗蠕動之物松透病根。”于治療過程中隨證施藥，在運用茯神、龍齒鎮痙安神以控制病情發作的基礎上，準確而大膽地使用蜈蚣、全蝎、地龍、僵蠶等蟲類藥物滌痰化瘀，同時加用清半夏、白術、天麻等滌痰息風，開郁散結，其后患者飲酒后助痰化熱，癇病再次發作，故加膽南星、黃芩化解痰熱。

例2患者，男，16歲，2014年3月2日初診。主訴：發作性意識喪失，口吐白沫3 a余 。2011年，患者于洗澡時無誘因出現活動突然停止，意識喪失，嘴角抽搐，持續數秒后緩解，半年后上述癥狀再次出現，北京市某醫院診斷為癲癇病，給予左乙拉西坦等抗癲癇藥物治療，效果不佳，此后發作頻率增多，約每月2次，癥狀加重伴有口吐白沫，小便失禁，狂躁不安等，持續3 min左右可自行緩解，該醫院診斷為難治性癲癇。為尋求中醫藥治療，遂來就診。癥見：發作性意識喪失，口吐白沫，口角抽搐，小便失禁，情緒煩躁易怒，記憶力減退，胸部憋悶，頭暈，納差，夜寐欠安，舌質深紅，舌苔黃厚膩，左脈弦細數，右脈細滑。西醫診斷：癲癇，復雜部分性發作。中醫診斷：癇病，證屬痰火擾神。其病機為痰火擾神，蒙蔽心竅。治宜化痰解郁，息風開竅。處方：青礞石30 g，大黃6 g，牡丹皮8 g，郁金8 g，石菖蒲6 g，天麻10 g，鉤藤10 g，全蝎6 g，地龍9 g，蜈蚣1條，朱砂粉0.2 g，川芎6 g，茯神15 g，浙貝母10 g，太子參20 g，琥珀粉4 g(沖服)。水煎服，1 d 1劑，配合平癇膠囊口服。2個月后二診，述心慌、胸悶、頭暈等癥狀明顯減輕，僅出現小發作2次，納食仍差。觀其舌脈認為患者痰火漸平，守前方去朱砂粉，加天竺黃12 g繼服，電話隨訪5個月，僅有失神樣小發作1次。囑其停用中藥湯劑，繼服平癇膠囊1 a，不適隨診。

按本病例同前者皆為典型的難治性癲癇患者，其病程病因多有不同，然縱觀其各自病程后加以比較，仍可總結難治性癲癇從中醫辨證論治的相似之處。本病案中，王師仍利用蟲藥性猛、靈動善走竄的特點透絡搜風、化除頑痰。同時給予青礞石、朱砂粉、琥珀粉加大鎮痙安神之力，而針對本案患者痰火之象極重，先后巧用大黃、牡丹皮、天竺黃平息痰火，并始終不忘以浙貝母等顧護腸胃。從另一方面來說，全蝎、朱砂粉等藥雖療效堪夸，正如《素問·五常政大論》曰：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無使過之，傷其正也。”當投方生效后，患者病情得到控制，即可酌情減藥或改為膠囊劑以圖緩效長效。同時于自制的平癇膠囊中保持息風化痰定癇類藥物持續運用的基礎上，加以沉香、遠志、石菖蒲交通心腎，與琥珀粉等安神鎮痙相結合，共奏豁痰開竅、寧心益志之效。同時亦不忘難治性癲癇患者病久而正虛的實際情況，給予人參、紫河車、當歸、川芎、柿霜等藥物，既可益氣活血補血而治風息風，亦兼顧患者久病臟腑氣血虧虛的情況，攻補兼施，標本同顧，故于臨床屢獲妙效。

3參考文獻

[1]李世縛.中國癲癇預防與控制綠皮書[M].北京：北京大學出版社，2009：2.

[2]孟紅梅，李娜，崔俐，等.吉林省部分農村地區II癇流行病學調查[J].中風與神經疾病雜志，2010，27 (12)： 1108.

[3]蔣二麗，王松齡.淺談王松齡教授治療癲癇病經驗[J].中醫臨床研究，2014，29(6)：56-58.

[4]王愛鳳，劉志勇，趙麗娜.平癇顆粒制備及治療腦卒中后癲癇30例臨床觀察[J].中成藥，2014，36(9)：2005-2007.

(編輯馬虹)

文章編號:1001-6910(2016)06-0039-03

中圖分類號:R742.1

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.06.19

收稿日期：2016-01-25；修回日期：2016-04-18