肺內淋巴結的臨床與影像表現

唐麗萍，伍建林

（大連大學附屬中山醫院放射科，遼寧 大連 116001）

肺內淋巴結的臨床與影像表現

唐麗萍，伍建林

（大連大學附屬中山醫院放射科，遼寧 大連 116001）

隨著螺旋CT技術的出現與迅猛發展，肺內微、小病灶的檢測能力不斷提高。既往研究對肺內淋巴結（IPLN）的認識不足，造成很多不必要的手術，特別是肺癌伴IPLN時，術前容易將IPLN誤診為肺內轉移灶，更易造成過度醫療，故結合臨床及影像手段對IPLN的診斷有效性與準確性，探究其影像學表現規律十分重要。螺旋CT的廣泛應用顯著提高了IPLN的檢出率，本文就其臨床與影像表現進行綜述，旨在提高IPLN的術前診斷水平。

淋巴結；肺疾病；體層攝影術，螺旋計算機

肺內淋巴結（Intrapulmonary lymph node，IPLN）是指發生在肺實質內的淋巴結[1]；而位于支氣管分叉處、肺四級支氣管平面以上的淋巴結稱為支氣管周圍淋巴結。IPLN大多在體檢或肺癌完善檢查中被發現，Trapnell等[2]對92例尸肺淋巴管造影發現6例IPLN，檢出率為7%；Bankoff等[3]研究中，96例邊界清晰的胸膜下小結節經組織病理學檢查，17例為IPLN（18%）；而 Takenak等[4]研究 606例肺內結節中僅 9例（1.5%）為IPLN。總的來說，IPLN的發生率因缺乏大樣本數據目前尚無法確定。術前提高對IPLN診斷的準確性，尤其做好原發性肺癌的肺內轉移與IPLN的鑒別十分重要[5-6]。本文對IPLN臨床、病理及影像表現進行回顧與總結，以提高對IPLN的認識和診斷水平。

1 IPLN的臨床與病理

1.1 IPLN好發年齡與致病原因

據文獻報道[4，7-9]，IPLN的平均好發年齡在60歲左右，且男性多見；而Tanaka等[10-11]研究發現 10歲左右的兒童也可發生。因此，IPLN主要好發于中老年男性，少數兒童也可發生。大部分學者的研究發現長期吸煙史是其重要致病因素[12-14]，且組織病理學證實，IPLN均有炭末沉著，部分研究認為IPLN是吸煙和吸入性粉塵等抗原刺激產生[3]，主要通過肺淋巴系統清除，其中巨噬細胞發揮主要作用，其在吞噬和分解粉塵過程中，釋放多種細胞因子，參與局部炎癥反應及免疫反應，從而形成淋巴結。

1.2 IPLN發生與病理改變

IPLN為真性淋巴結，目前尚無法區分其是后天獲得、先天存在并緩慢長大還是異位肺淋巴結所致。基于好發年齡、硅肺感染史及IPLN缺少纖維包裹等，Kradin等[15]認為絕大部分IPLN為后天獲得，Bankoff等[3，16-17]也支持該假設。IPLN病理改變包括：玻璃樣變性、炭末沉著、纖維化等，其中炭末沉著為特征性改變。 還有學者報道[9，15，18-19]IPLN可并發肺大泡、肺氣腫或特發性肺纖維化 （Idiopathic interstitial pneumonia，IIP），并認為IIP或肺氣腫可導致淋巴管阻塞，進而促使淋巴細胞和巨噬細胞聚集在肺外圍，進而形成IPLN。

2 IPLN的影像學表現

IPLN的影像學表現最先由Greenberg[20]于1961年在Radiology上報道，但由于其X線檢查手段受重疊臟器影響，且缺乏較高的密度分辨率，對微小病灶的檢出不理想，存在一定局限性。隨著上世紀70年代初CT的發明及其后螺旋CT的廣泛應用，IPLN的檢出率不斷提高，有關文獻報道也逐年增加。

2.1 好發部位

大多數文獻報道[3，7-9，17-18，21]IPLN好發部位是氣管隆突以下，且大多位于右肺中葉及雙肺下葉；但 Yokomise等[1，13，22-23]發現IPLN亦可發生于肺上葉。其中Takenaka等[4]認為IPLN好發于肺下葉的原因可能與其通氣功能及淋巴液產生多于肺上葉有關；病理學證實IPLN常位于胸膜與肺小葉之間或相鄰的兩個肺小葉之間[1]。

2.2 形態與大小

IPLN的形態多樣，可表現為圓形、橢圓形、三角形或不規則多角形等，其中表現為邊緣光滑的三角形或多角形結節更具特征性；Wang等[1]報道的IPLN形態中87%為多角形，Hyodo等[8]、Ishikawa等[22]及楊洋等[23]均有類似報道，其比率分別為72%、78%及61%。IPLN的直徑一般＜1cm，目前報道無轉移的IPLN最長直徑約1.5cm[9]。Nagahiro等[24]報道了1例肺黏液表皮樣癌患者，術后復查發現肺下葉胸膜下多個小結節不斷增大（0.3～0.5cm增大到0.8～1.2cm），隨后經手術切除病理證實為IPLN，Namba等[4，25]也有類似報道。因此，肺內進行性增大的小結節灶，也可能為IPLN，并認為可能與副皮質區豐富的血液供應有關[26]。

2.3 數量與密度

IPLN以單發常見，也有多發的報道[8-9，24-25]。肺惡性腫瘤患者IPLN呈多發且快速生長時，與轉移灶鑒別十分困難。關于CT上IPLN的密度表現，幾乎所有報道均為實性結節，內部密度均勻，無鈣化；但Wang等[1]報道IPLN可表現為磨玻璃密度，Ishikawa等[22]也有同樣發現，并認為其與部分容積效應有關。

2.4 邊緣及與胸膜關系

Matsuki等[1，9，15]報道大部分IPLN的邊界清晰，邊緣光滑，通常無明顯分葉征及毛刺征；以薄層或HRCT圖像顯示更為可靠。IPLN主要位于胸膜下區，緊貼臟層胸膜或距胸膜1.0cm之內[7，18，27]，并可靠近葉間裂；隋錫朝等[17]發現 IPLN近半數緊貼葉間裂，并認為葉間裂可能是IPLN好發部位。此外，直徑＜1cm且位于胸膜下區可能是IPLN與肺惡性結節重要鑒別點[13]。

2.5 周圍改變及線狀致密影

一般情況下，IPLN周邊肺野比較清晰，無明顯“衛星灶”。有學者[22]發現，大部分IPLN與肺外圍的肺靜脈關系密切，部分通過線狀致密影與其周邊肺靜脈相連。也有學者[18]報道其周邊可伴發肺氣腫或磨玻璃密度影。很多學者[8，18，22]研究發現起自IPLN的線狀致密影與鄰近胸膜或正常肺紋理相連，經病理證實為正常或增厚的小葉間隔，其中Hyodo等[8]認為該征象是IPLN與惡性病變最有價值的較為特征性的CT表現。

2.6 CT與MRI增強表現

有學者[9]對IPLN行增強CT檢查，發現IPLN均有強化，強化程度在36～85 HU之間（平均約66.6 HU），其CT值范圍較Swensen等[28]肺惡性結節的強化程度（約20～108 HU）有所重疊，故對IPLN與肺惡性結節的鑒別診斷價值有限。此外，Fujimoto等[21]發現，在MR短時間反轉恢復序列中，IPLN表現為高信號；Gd-DTPA對比增強掃描表現為早期強化，與肺惡性結節的強化類型相似。也有學者[23]行螺旋CT增強掃描發現IPLN無明顯強化。總之，CT與MRI增強掃描是否有助于IPLN診斷及與肺惡性結節鑒別尚有待于進一步研究。

3 IPLN的臨床處理及意義

對于肺內具有良性結節特點且單發的IPLN，其臨床診斷以多次CT隨診復查為主，一般以3月及1、2、4年為時間間隔定期隨訪[23]。而對于多發或是肺癌伴胸膜下小結節灶的患者，可經支氣管鏡病理組織活檢或CT引導下穿刺活檢確診，在以上措施無法獲得診斷的情況下，可使用胸腔鏡微創手術來獲得IPLN的病理診斷[21]。

有學者[24]報道即使是肺癌伴胸膜下小結節，術后病理也可能證實為IPLN；但Masuya等[6]報道1例肺腺癌伴胸膜下IPLN轉移的患者，術前診斷肺癌伴同葉肺轉移，臨床分期T4N1，術后病理證實胸膜下IPLN發生轉移，臨床分期為T2N1，Boubia等[5]也有類似報道。因此，確診肺癌后，其周邊小結節的鑒別診斷十分重要，盡管從影像及臨床上很難將IPLN或IPLN轉移與肺內轉移灶有效鑒別，但應考慮該種情況存在的可能性，以期為患者制定合理治療方案提供最有價值的生物學信息。

總之，IPLN是一種好發于中老年吸煙男性的后天獲得性的肺內良性小結節。在CT圖像上，對位于隆突下、直徑＜1.0cm的葉間裂附近或胸膜下的多角形、邊界清楚的實性結節，且伴線狀致密影時，應高度考慮為IPLN可能；肺癌伴胸膜下小結節患者，應考慮IPLN或IPLN轉移可能，必要時可行胸腔鏡病理檢查。故應進一步加強對IPLN認識和提高術前診斷水平。

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Clinical and imaging findings of intrapulmonary lymph node

TANG Li-ping,WU Jian-lin
(Department of Radiology,the Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University,Dalian Liaoning 116001,China)

With the appearance and rapid development of spiral CT technology,detection ability of micro and small lesions in lungs is increasing.The researches were lack of understanding in intrapulmonary lymph nodes(IPLN)in the past, which resulted in plenty unnecessary surgeries.Especially in case of lung cancer with IPLN which tended to be misdiagnosed as IPLN metastasis was more likely to cause excessive medical care.So it is significant to diagnose IPLN validly and accurately combined with clinical and imaging methods,exploring its imaging findings.The detection rate of IPLN is increasing with wide application of spiral CT.Clinical and imaging manifestation of IPLN were reviewed in this article in order to improve its preoperative diagnosis level.

Lymph nodes;Lung diseases;Tomography,spiral computed

R734.2；R551.2；R814.42

A

1008－1062（2016）11－0826－03

2016－03－04

唐麗萍（1990-），女，湖南邵陽人，在讀碩士研究生。E-mail：tangliping0502@163.com

伍建林，大連大學附屬中山醫院放射科，116001。E-mail：cjr.wujianlin@vip.163.com