急診重癥護理記錄存在的問題及對策

孫麗華　姚　輝

(內蒙古呼倫貝爾市人民醫院，021008)

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急診重癥護理記錄存在的問題及對策

孫麗華姚輝

(內蒙古呼倫貝爾市人民醫院，021008)

急診重癥護理記錄是急診病歷的重要組成部分，是急診護理工作的重要檔案資料，是護理信息管理內容之一。特別是《醫療事故處理條例》頒布以后對醫療文書提出更加嚴格規范的要求，尤其是急診護理記錄詳細記錄了患者當時的病情變化[1]，在醫療糾紛中起著舉足輕重的作用。可以說急診護理記錄是直接的、原始的有效處理醫療糾紛的法律依據之一。我院自2012年起加強了對急診護理記錄書寫質量的監督和管理，抽調富有臨床工作及管理經驗的副高級以上護理師審核護理記錄，針對發現的問題及時進行了整改，達到了滿意的效果，現報道如下。

一般資料

對我院2012年1月—2014年12月共15078份歸檔急診病歷進行檢查，其中重癥護理記錄5478份。

方法

5478份急診重癥護理記錄進行檢查分析，找出存在的問題，指導相關科室積極整改。通過質量檢查，共發現急診重癥護理記錄存在1015條缺陷，占急診重癥護理記錄的18.5%。

急診重癥護理記錄中存在的主要問題

1．對護理記錄重視不足。急診科是危重患者搶救第一現場，是患者搶救治療、各項搶救技術綜合應用及各種搶救儀器使用場所。急診工作緊急，搶救突發危重患者多，病情復雜，發展變化快，死亡原因多變，容易發生醫療糾紛。對護理記錄重視不足，為醫療糾紛埋下隱患。

2．護理記錄書寫內容不完善。護理記錄書寫內容不完善有232條，如，血壓、脈搏、呼吸存在缺項；缺少搶救時間有11條；藥品名稱不全109條，用藥后反應沒有詳細描述218條；護理記錄不能及時記錄患者病情動態變化有322條；未反應護理措施的實施情況有32條；各種護理技術操作的效果未詳細記錄32條，未能及時反映急診病情變化36條，觀察24 h液體入量及尿量顏色、性質、出量無記錄31條。各項告知書缺少護士簽字84條。

3．急診護理記錄書寫缺乏客觀、真實、準確性。臨床護理技術上、護士長對急診護理記錄質控檢查未簽字215條。存在危重患者兩班之間沒有連續記錄病情變化，尤其是疑難復雜的病情變化中沒有按醫囑準確記錄用藥情況、搶救儀器使用記錄不詳細，觀察內容存在缺陷等情況，易發生糾紛。

4．護理記錄書寫內容與醫師不符。搶救用藥未記錄或與醫師不符12條；記錄搶救患者的經過、死亡記錄時間與醫生有誤3條；缺乏規范使用醫學術語，未能體現專科特點等的有98條。

5．工作責任心不強。在對患者進行治療護理過程中,觀察不認真、不仔細、不規范,內容不客觀。如記錄與實際情況不符,已經執行的治療、護理措施不記錄、不評價,個別護士對患者不評估，憑想象完成記錄。

6．護理記錄不及時。此現象比較嚴重，特別是對危重患者搶救后的補記,出現與醫療記錄時間及內容上的不吻合,對看似輕癥的患者缺乏應有的關注,不能按時記錄,缺乏連續性[2]。

措施及對策

1．加強責任心，嚴格落實護理制度及執行常規，加強專業知識學習，對病情觀察做到心中有數，熟悉專科搶救流程，熟悉儀器設備性能[3]，加強法律條文學習。

2.尊重患者的知情同意權，加強溝通，做好安全保衛工作，保障夜班安心工作。熟練掌握基礎操作及緊急情況反應，常規化組織急診護士應急演練。

3．急診護士承擔著突發事件的搶救工作，由于人員流動大，各種搶救設備儀器噪音不斷刺激交感神經興奮，引起機體的應急表現，出現情緒焦慮煩躁。護士的社會地位比較低，心理壓力大，導致護理人員流失。因此，護士長要經常和護士談心，關心護士生活，解決護士心理上、生活上的各種問題，減少壓力，使其安心工作。

4．加強專業知識和病歷書寫的培訓與學習。護理人員為全面提高自身素質和業務水平,必須加強學習,嚴格要求自己。通過學歷升級教育、疾病查房、專題講座、疑難病例討論等方式,練好過硬的技術業務基本功,提高分析問題、解決問題的能力,熟練掌握并嚴格執行護理書寫的基本要求和規范。面對醫療技術的飛速發展,沉著應對新形勢的要求和挑戰[4]。

5．護理部加強急診護士的培訓力度，加強護士護理文件書寫的能力，學習法律條文。對新畢業的護士做好“傳幫帶”的工作，準確書寫護理文書，認真觀察患者的病情變化，及時記錄。組織高年資的護士進行業務講課及護理查房。針對低年資的護士、新畢業護士、實習生有計劃反復培訓，使其盡快達到急診護士的要求。組織學習護理文件書寫規范及醫療事故處理文件，不斷提高書寫能力，防止護理糾紛的發生。

6．加強醫護患之間溝通與交流。護士是連接醫生和患者之間的橋梁，護士不僅要了解、觀察患者的病情變化，保證護理記錄的真實、準確，更要加強與患者的溝通，體現“以人為本”的優質服務準則。在工作中還要與醫生保持良好的醫護合作關系,及時交流患者的病情及治療信息,保證醫護記錄的客觀性、一致性[5]。

總之，由于急診重癥護理記錄是急診病歷重要組成部分，在醫療糾紛中起著舉足輕重的作用。因此，加強急診護理記錄書寫質量的管理，嚴肅護理行為、提高業務能力、提高搶救技術、提高理論專業知識、提高各種操作技術非常重要。急診護士高質量、嚴要求、技術精湛、醫德高尚，才能更好地服務廣大患者，保障患者就醫安全。

參考文獻

[1]駱包明.強化護理文書記錄中的法律意識[J].現代護理雜志，2002，8(1)：66.

[2]徐紅.護理病歷書寫存在的問題分析與對策[J].中國醫學創新，2010，7(34)：98.

[3]張秋紅.護士執業中相關法律問題的現狀分析及對策[J].護理管理雜志，2006，6(2)：18.

[4]范夏飛.護理記錄中存在的法律性責任問題與對策[J].解放軍護理雜志，2006，23(2)：73.

[5]吳琳娜.簡化護理文件書寫后存在的問題分析及對策[J].西部醫學，2010，22(12)：2359.

(收稿日期2015-09-02)