逆行性胰膽管造影膽總管巨大結石激光碎石術治療老年急性梗阻化膿性膽管炎126例

王宏光，王瑩，郭慶梅，王紅彬，王曼彤，王梅（吉林省吉林市人民醫院消化中心，吉林吉林132001）

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逆行性胰膽管造影膽總管巨大結石激光碎石術治療老年急性梗阻化膿性膽管炎126例

王宏光，王瑩，郭慶梅，王紅彬，王曼彤，王梅
（吉林省吉林市人民醫院消化中心，吉林吉林132001）

摘要：目的探討十二指腸鏡下乳頭切開術+膽總管巨大結石激光碎石術+取石術治療老年急性梗阻化膿性膽管炎的臨床效果。方法2012年1月-2015年5月采用經十二指腸鏡下乳頭切開術+膽總管巨大結石激光碎石術+取石術，治療126例60歲以上急性梗阻化膿性膽管炎，且膽總管結石直徑>2.0 cm，對其臨床治療情況進行分析。結果老年急性梗阻化膿性膽管炎采用經內鏡下乳頭切開術+膽總管巨大結石激光碎石術+取石術治療療效滿意。結論內鏡下乳頭切開術+膽總管巨大結石激光碎石術+取石術治療老年急性梗阻化膿性膽管炎，成為膽總管巨大結石首選治療方法，大部分患者不需要外科手術。

關鍵詞：內鏡下乳頭切開術；激光碎石術；膽總管巨大結石；老年急性梗阻化膿性膽管炎

急性梗阻化膿性膽管炎是膽道梗阻并發化膿性感染的肝膽系急癥，起病急，病情重，進展迅速，死亡率高。內科保守治療效果差，急癥外科手術對患者全身狀況影響大，術后并發癥多。本科于2012年引進膽道鏡SpyGlass，該膽道鏡與激光聯合取石已成為美國消化內鏡取石的主流方法[1]。本科自2012年1 月-2015年5月同期開展十二指腸鏡下乳頭切開術3 175例，其中60歲以上急性梗阻化膿性膽管炎且膽總管結石直徑>2.0 cm應用激光碎石者126例，療效滿意。現報道如下：

1　資料和方法

1.1一般資料

男69例，女57例，年齡60～98歲，平均（66.3±4.4）歲。臨床表現有腹痛、寒戰、高熱和黃疸，體溫38.5～39.5℃，白細胞數（11.0～21.9）×109/L，25例收縮壓<90 mmHg，11例有精神癥狀。影像學檢查：本組126例均經彩超及磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）及超聲胃鏡證實為膽總管結石，直徑2.0～4.0 cm，膽總管直徑1.5～3.3 cm。術前合并高血壓10例，慢性氣管炎14例，冠心病15例，糖尿病6例，水電解質紊亂11例，其中兩種合并癥以上者16例。手術前告知所有患者和家屬可能出現的術后并發癥，并簽署知情同意書。

1.2治療方法

常規進PENTAX ED34-i10T十二指腸鏡（PENTAX，日本）至十二指腸降段，尋找乳頭，進造影導管行逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）判斷結石位置及大小，在導絲引導下應用TRI-20M弓式切開刀（COOK，美國）沿11點方向切開十二指腸乳頭奧狄氏括約肌約0.3～0.5 cm，應用COOK公司擴張球囊（QBD-10X3）擴張膽總管，在SpyGlass膽道鏡或ERCP球囊導管引導下，采用德國U100激光碎石后，用取石網籃將粉碎后的結石取出。手術結束前再次行ERCP證實有無殘留結石。對病情嚴重合并休克者，先升壓再行內鏡下乳頭切開術，置入雙豬尾支架引流膿性膽汁，待病情穩定后再擇期行激光碎石+取石術。術后常規留置胃腸減壓、抑制胰液分泌藥物、抗生素控制感染，保護各器官功能。觀察治療1周左右出院。

2　結果

2.1治療結果

一次手術取石成功118例，二次取石成功8例，其取石成功率為100.0％，術后膽系感染迅速控制，合并休克者休克迅速糾正。1例出現膽道出血，經保守治療好轉。4例出現急性胰腺炎，其中3例經內科治療痊愈，1例轉入外科手術引流。

2.2隨訪

隨訪3個月，2例出現結石性膽囊炎，經應用抗生素治療好轉后，腹腔鏡手術切除膽囊。

3　討論

膽囊結石和膽管結石是常見病，其發病率在我國約占8.0％左右，其中膽管結石約占1/5[2]。膽總管結石引起梗阻性黃疸、急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性膽管炎等一系列臨床疾病，隨年齡增長，其患病風險也隨之加大[3]。

膽總管結石會引發寒戰發熱、惡心嘔吐和神情抑郁等癥狀，嚴重者會并發膽道感染、膽道出血、膽源性肝硬化，甚至是膽管癌。老年人由于對疾病的反應差，臨床癥狀和體征不典型，就診時間晚，病情危重復雜，基礎疾病多，合并癥多，各器官生理代償能力差，加上麻醉、手術創傷，極易出現腎、心血管、呼吸系統多器官功能衰竭，以急性腎功能衰竭最為常見。傳統手術的風險較大，手術病死率較高。十二指腸乳頭切開取石術是通過人體的自然生理通道，用內鏡器械切開十二指腸乳頭，借助各種內鏡器械取石。膽總管結石，經過多年的臨床努力，90.0％以上的膽總管結石可得以治療，內鏡下取石已是技術最成熟，遠期療效最好的診治膽總管結石的方法，可以作為膽總管結石首選的治療方法[4-6]。經驗豐富的內鏡醫師取石成功率可達98.0％。該法不用開腹即可取出結石，不需放置T管，對腹腔內干擾少，且不受腹腔粘連和老年體弱因素限制[7]，但對膽總管巨大結石、鑄型結石等內鏡取石也有一定困難，由于激光膽總管碎石技術的迅速發展，國外也總結了大量經驗[8]。

雙頻雙脈沖U100激光碎石機能發出1 064 nm波長的紅外光和532 nm的綠光，故稱為雙頻激光機。碎石過程中，綠光（約占激光總能量的20.0％）先被結石吸收形成等離子體，等離子體再充分吸收紅外光（約占激光總能量的80.0％）的能量，產生機械沖擊波使結石粉碎[9]。人體正常組織由于不吸收這兩種波長的激光，因而不會損傷正常組織。由于U100產生的沖擊波峰值功率極高（最高達100 kW），短時間內能準確高效地擊碎結石。因此，碎石時間短，效率高，且對結石產生的推動力極小，不會因碎石導致結石移動而不好控制。U100激光碎石采用的是非熱灼性的碎石，使用時輸出的功率僅1.2 W，對周圍軟組織不產生熱效應，無穿孔危險。本組126例中111例（88.1％）單擊2～5次就達到碎石目的，另15例激光碎石5～10次將結石擊碎。

本組應用內鏡下乳頭切開術+膽總管巨大結石激光碎石術+取石術，治療老年急性梗阻化膿性膽管炎126例療效滿意，患者病情恢復迅速，具有創傷小、并發癥少、療效確切和恢復快等特點，大部分患者不需要外科開腹手術，成為老年膽總管巨大結石治療方法之一，這與國內部分激光碎石報道相似[10]。

現對診治老年膽總管巨大結石有以下幾點體會：①術中做好心電監護，心動過緩者可應用阿托品或654-2。由于老年人耐受性差，手術不能超過1 h。有冠心病或心衰可術中靜點單硝酸異山梨酯擴冠及西地蘭強心；②病情較重，結石較大者，采用小切口聯合氣囊行乳頭括約肌擴張，乳頭開口必須足夠大，否則膽道鏡不能順利進入，結石取出過程中有困難。SpyGlass膽道鏡微調很重要，上下左右調整幅度不要過大，注水要連續充分，不能無水碎石。激光光纖要準確對準結石，一般1～5次可激裂，但有的結石多、硬，擊碎后結石仍較大，需反復發射激光，最多需要10次。應用激光碎石后用碎石網籃取石，因結石有的只是擊裂，不能完全變成粉末，需再次用碎石網籃機械碎石。如有出血發生，可靜脈推注立止血2支，必要時靜點奧曲肽24 h，配合局部氬氣刀止血；③對于急性梗阻性化膿性膽管炎，如生命體征平穩，應盡早內鏡治療，否則患者出現全身多臟器功能衰竭將失去治療機會；④對于肝膽管結石合并膽總管狹窄者、憩室內乳頭、凝血機制嚴重障礙者慎用，做好術前評估；術后聯合應用抗生素，注意保護腎肝心等重要臟器功能，及時糾正水、電解質紊亂，維持酸堿平衡，及時處理各種并發癥及合并癥；⑤無痛麻醉過程中碎石需要注水較多、注氣也較多，應及時內鏡抽水抽氣，防止返嗆和過度腹脹；⑥術前簽字也非常重要，向患者家屬交待手術的風險、費用等。

綜上所述，應用內鏡下乳頭切開膽總管巨大結石激光碎石術+取石術治療老年急性梗阻化膿性膽管炎，既可以達到治愈，又減輕外科手術的創傷，術后恢復快、住院時間短，顯著地提高患者的生存質量，值得推廣。

參考文獻：

[1] Chen YK,Pleskow DK.SpyGlass single-operator peroral cholanopancreatoscopy system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders: a clinical feasibility study (with video)[J].Gastrointest Endose,2007,65(6): 832-841.

[2]田正鳳,申素芳,陳洪,等.ERCP治療膽總管結石的臨床分析[J].中外醫療雜志,2010,30(14): 18-20.

[3]吳基洲,刁占琳.內鏡治療膽總管結石的臨床體會[J].臨床和實驗醫學雜志,2012,11(6): 455-456.

[4]韓民,孫誠誼,秦建國,等.內鏡下逆行胰膽管造影術3881例回顧分析[J].中國內鏡雜志,2013,19(10): 1090-1094.

[5]黃宏春,王秀敏,王永亮.ERCP和EST取石術治療肝外膽管結石臨床研究[J].中華肝膽外科雜志,2010,16(1): 34-35.

[6]陳永忠.十二指腸鏡行EST治療膽總管結石臨床分析[J].中外健康文摘,2010,7(20): 95-96.

[7]于江濤,黃強,王軍.腹腔鏡膽道探查術與傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床價值比較[J].安徽醫科大學學報,2012,47(5): 615-616.

[8] Ji WK,Lee TY,Chung HAH,et al.Su1633 Holmium LASER lithotripsy versus electrohydraulic lithotripsy in patients with difficult bile duct stones[J].Gastrointestinal Endoscopy,2015,81 (Suppl 5): AB359-AB360.

[9]李麗,葉志生,金貞姬.Nd:YAG激光器在治療膽結石方面的應用與展望[J].應用激光,2003,23(5): 317-319.

[10]王擁軍,李鵬,呂富靖,等.Spyglass單人操作膽道鏡系統激光碎石治療難治性膽總管結石的初步臨床研究[J].中華消化內鏡雜志,2015,32(10): 667-669.

（曾文軍編輯）

病例報告

[通信作者]王瑩，E-mail：mvwy2008@sina.com；Tel：13944218341

收稿日期：2015-06-26

文章編號：1007-1989（2016）01-0106-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.027

中圖分類號：R657.45

文獻標識碼：B