生物型加長柄聯合大粗隆鋼板治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折

劉　振　王慶宇　李瑞延　秦彥國

(吉林大學第二醫院，吉林　長春　130041)

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·外科與麻醉·

生物型加長柄聯合大粗隆鋼板治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折

劉振王慶宇李瑞延秦彥國

(吉林大學第二醫院，吉林長春130041)

〔摘要〕目的觀察老年不穩定型粗隆間骨折使用生物型加長柄聯合大粗隆鋼板的治療效果。方法分析30例患者手術時間、住院天數、出血量、圍術期并發癥、Harris評分、VAS評分及影像學表現。結果30例患者均獲得隨訪，隨訪時間平均16.2個月，出血量平均318 ml，住院天數平均12.3 d，術后并發癥低。術后Harris評分與術前差異明顯(P<0.01)。VAS術前術后疼痛評分差異明顯(P<0.01)，骨折愈合率為97%。結論生物型加長柄聯合大粗隆鋼板治療此類骨折是較為理想的手術方案，較低的臨床并發癥及優良的術后隨訪效果。

〔關鍵詞〕粗隆間骨折；關節置換術；大粗隆解剖鋼板；生物型加長柄

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的髖部骨折類型,對老年患者的生活質量及壽命影響較大〔1〕。對于骨折塊的處理，普遍采用雙鋼絲8字捆扎法〔2~4〕。然而，外旋肌群附著的髓腔后外側壁骨塊較大時，使用鋼絲捆扎不能滿足其對骨折端牢固復位及應力的要求。鑒于外旋肌群對于髖關節功能的重要性〔5〕，我院采用生物型加長柄聯合大粗隆解剖鋼板進行固定，獲得良好隨訪效果。

1資料與方法

1.1一般資料我院自2013年9月至2014年9月采用生物型加長柄聯合大粗隆解剖鋼板進行固定的患者，獲得完整隨訪30例，男12例，女18例，年齡75.8歲(70~92歲)。按照Evans-Jensen分型，Ⅲ型18例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例。術前骨密度測量顯示30例患者同時伴有骨質疏松，辛格指數〔6〕≤5。所有患者均進行術前Harris髖關節評分及VAS評分。原有內科疾病包括糖尿病5例(16.67%)，心絞痛10例(33.33%)，高血壓23例(76.67%)，腦梗死8例(26.67%)，慢性腎功能不全1例(3.33%)，帕金森病1例(3.33%)，心臟病2例(6.67%)，心肺功能不全4例(13.33%)。術前均由麻醉科醫師進行術前風險評估及p-possum術前風險評估〔7〕。術前并發癥中心臟病指患者心彩有器質性病變者。所有患者行髖關節正側位片并進行術前設計，必要時像三維CT重建。

1.2手術方法及過程所有患者均由我院同一名醫師進行手術。患者采用腰硬聯合麻醉27例及全麻3例。常規髖關節置換術顯露股骨頸并進行截骨后，保護大小粗隆骨折塊并取出股骨頭。使用持骨器把持股骨近端骨塊進行髓腔處理后，根據術前設計植入假體，保證假體位置良好并與周圍骨質緊密壓配。復位髖關節后使用復位鉗將骨折端解剖復位，使用單皮質鎖釘及大粗隆解剖型鋼板將大粗隆固定，術中骨折塊固定牢固，透視明確大粗隆鋼板位置及螺釘位置。注意保護大粗隆骨折塊的肌肉及附著軟組織。整個手術過程中盡量保留大、小粗隆上的肌肉附著或進行合理的重建。所有患者均未出現麻醉及術中并發癥。

1.3術后處理術后患者于雙下肢之間夾“T”型下肢墊進行保護固定，預防脫位。當天麻醉失效后即進行踝泵及股四頭肌收縮練習，術后第2天在輔助下坐起，術后第3天在輔助下部分負重練習或者行走。在患者能耐受的情況下行走，逐步增加患者活動量。

1.4觀察及評價項目住院天數平均12.3(7~15)d；手術平均時間55.6(39~72)min；出血量平均318.4(260~348)ml。術后6 w、6個月和1年進行隨訪，使用Harris髖關節進行評分及影像學對假體松動下沉，骨溶解及骨愈合，雙下肢長度(雙下肢長度差異≥2.0 cm)，髖臼侵蝕及異位骨化等進行描述。描述圍術期并發癥,術后隨訪并發癥等。

1.5統計學處理應用SPSS22.0軟件進行t檢驗。

2結果

本組30例患者均獲得隨訪，隨訪時間平均16.2個月(13~22個月)，切口Ⅰ級愈合，2例傷口延遲愈合，經治療后愈合，未見明顯感染跡象。均未發生感染，1例肺炎，經治療后痊愈；1例心絞痛,2例尿潴留；1例下肢深靜脈血栓，經治療后好轉。在院期間無壓力性潰瘍，無死亡病例。最近的Harris髖關節評分優21例，良好6例，一般2例，差1例，優良率為90%，術后隨訪Harris評分分值逐步提高，術前(21±6)分，術后6 w(78±11)分，術后3個月(81±9)分，術后6個月(82±7)分，術后1年(82±5)分。最新的影像學顯示無假體下沉，松動及感染等跡象，其中骨折處骨性愈合29例，延遲愈合1例(3.33%)；1例(3.33%)患者出現異位骨化。隨訪過程中無1例出現脫位，髖臼側未見明顯骨溶解出現。2例(6.67%)患者出現長時間行走后髖關節及大腿處疼痛。VAS術前為8.23，術后第2天為1.47。

3討論

股骨粗隆間骨折是老年髖部骨折的高發類型〔8〕。關節置換術可以使得患者快速恢復關節活動度及早下地，避免長期臥床并發癥〔9〕。關節置換術中，近端關節及外展肌群等軟組織的重建是術后療效的關鍵因素〔5,6〕，該肌群功能不良是造成髖關節脫位的主要原因〔10〕。外旋肌群附著處的骨塊重建是術后良好效果的關鍵。骨折斷端間血運重建依賴于骨折部位的力學環境，我組使用大粗隆鋼板可以有效地維持骨折部位的穩定，避免出現骨折移位、畸形愈合及骨壞死，使得骨折獲得良好的愈合。大粗隆解剖型鋼板在進行股骨近端重建時發揮了優良的作用，其優點：①鎖定鋼板和螺釘的形成一個穩定的內固定支架,使骨折端形成一個穩定的框架來維持，減少了對骨膜及骨血運得影響〔11,12〕；②使用的接骨板具有成角穩定性，使得骨折端固定牢固，為股骨的后外側皮質提供良好的力學支撐；③使用單皮質螺釘固定，不會對假體穩定性造成影響；④其原有的解剖特征使得大粗隆骨折處能夠進行良好的復位〔13〕，對于此類骨折的重建來說是首選治療方案。

4參考文獻

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2Lee YK,Ha YC,Chang BK,etal.Cementless bipolar hemiarthroplasty using a hydroxyapatite-coated long stem for osteoporotic unstable intertrochanteric fractures〔J〕.J Arthroplasty,2011;26(4):626-32.

3Chu X,Liu F,Huang J,etal.Good short-term outcome of arthroplasty with Wagner SL implants for unstable intertrochanteric osteoporotic fractures〔J〕.J Arthroplasty,2014;29(3):605-8.

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6Singh M,Nagrath AR,Maini PS.Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporosis〔J〕.J Bone Joint Surg Am,1970;3(3):457.

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8Zuckerman JD.Hip fractures〔J〕.N Engl J Med,1996;334(23):1519.

9Rodop O,Kiral A,Kaplan H,etal.Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures〔J〕.Int Orthop,2002;4(2):233.

10Ji HM,Kim KC,Lee YK,etal.Dislocation after total hip arthroplasty:a randomized clinical trial of a posterior approach and a modified lateral approach〔J〕.J Arthroplasty,2012;27(3):378-85.

11李雄杰，蔣家正．3種內固定材料治療老年股骨粗隆間骨折的臨床研究〔J〕．中國矯形外科雜志，2009;17(16):1271-2.

12黃啟超，徐東.鎖定加壓鋼板治療老年人股骨粗隆間骨折的體會〔J〕．中國矯形外科雜志,2008;16(18):1403-4．

13Frigg R．Locking Compression Plate(LCP)．An osteosynthesis plate based on the dynamic compression plate and the point contact fixator(PC-Fix)〔J〕．Injury，2001;32(Suppl 2):63-6.

〔2015-07-22修回〕

(編輯李相軍)

〔中圖分類號〕R683.42

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)05-1150-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.058

通訊作者：秦彥國(1976-)，男，碩士生導師，副教授，副主任醫師，主要從事關節置換術及復雜的關節翻修術研究。

基金項目：吉林省科技廳重點科技攻關項目(20130206060GX)

第一作者：劉振(1989-)，男，在讀碩士，主要從事關節外科的研究。