老年痛風性關節炎的手術治療療效

徐廣陽　崔建禮　余　欣　黃東旭　鄭笑天　李秀存　崔天嬌　路來金

(吉林大學白求恩第一醫院手足外科，吉林　長春　130021)

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老年痛風性關節炎的手術治療療效

徐廣陽崔建禮余欣黃東旭鄭笑天李秀存崔天嬌路來金

(吉林大學白求恩第一醫院手足外科，吉林長春130021)

〔摘要〕目的探討痛風性關節炎的臨床診斷及治療體會。方法回顧性分析42例手術治療痛風性關節炎患者的診斷及治療方法。結果本組病例均行痛風石切除，部分患者行功能重建術，術后配合規范痛風內科治療。術后病理均明確痛風性關節炎，41例術后14 d拆除縫線，切口Ⅰ期愈合。1例患者因術后切緣皮膚壞死繼發感染創口延期愈合，給予局部換藥、抗生素應用等1個月后愈合。術后獲得隨訪患者35例，隨訪時間5~24個月，平均14個月，患者局部外形及功能恢復滿意，運動功能較術前明顯改善，痛風發作頻率較術前明顯降低。3例患者因未良好控制飲食且藥物未規律使用導致局部痛風結石復發。結論痛風性關節炎在保守治療無效形成明確痛風石的情況下，手術切除病灶是一種有效的治療方法。

〔關鍵詞〕痛風性關節炎；嘌呤代謝

痛風是一種由尿酸鹽結晶沉積引起的疾病，長期尿酸鹽結晶于結締組織處沉積，可形成痛風石造成結締組織及骨質破壞，繼而導致運動功能障礙，甚至因局部壓迫引起神經癥狀，嚴重影響患者生活質量〔1〕。隨著生活水平的逐漸提高，食用嘌呤類食物增多，痛風患病率逐漸增高〔2〕。本文總結我院收治的42例痛風性關節炎患者的診治體會。

1資料與方法

1.1一般資料對于保守治療不能改善痛風石引起的不良反應的患者，可以采取手術治療〔3〕。本組患者共42例，均為男性，平均年齡62.1(55~74)歲，平均病程10.3(3~39)年。發病部位：單發病灶7例，多發病灶35例，其中跖趾關節23例，指間關節22例，掌指關節16例，踝關節14例，肘關節8例，膝關節9例，腕關節6例。局部破潰患者8例，伴感染3例。全部患者均存在關節處突發腫痛病史，術前檢查或既往檢查中存在血尿酸增高史者38例(416~798 μmol/L)。臨床表現為四肢多發或單發腫物，向皮膚外膨脹性生長，大小不等，質地略硬，皮膚較薄，多影響關節功能活動或伴輕度不適感。

1.2手術方法采用局部或全身麻醉方法，手術在止血帶控制下進行，根據腫物部位不同分別采用直行，弧形，S形切口，逐層分離皮膚及皮下軟組織，可見豆腐渣樣物，按照一定方向完整切除滑囊臟層包被的痛風石結晶，保護肌腱、神經、血管等重要組織，并刮除侵蝕嚴重的骨與關節組織，以生理鹽水或碳酸氫鈉溶液反復沖洗關節囊及腫物周圍組織，直至沖洗液清亮、無渣質〔4〕。松止血帶，確切止血，修復軟組織，切口留置皮下引流(術后24~48 h拔除引流)，全層縫合創口，局部加壓包扎。

2結果

本組42例患者術后病理明確提示痛風性關節炎，術后配合規范痛風內科治療〔5〕。41例術后14 d拆除縫線，切口Ⅰ期愈合，1例患者因術后切緣皮膚壞死繼發感染創口延期愈合，給予局部換藥、抗生素應用等1個月后愈合。術后獲得隨訪患者35例，隨訪時間5~24個月，平均14個月，患者局部外形及功能恢復滿意，運動功能較術前改善，痛風發作頻率較術前明顯降低。3例患者因未規律使用藥物及良好控制飲食，導致局部痛風結石復發。

3討論

痛風是因嘌呤代謝紊亂引起的尿酸合成超出排泄能力引起體內淤積的一種疾病〔6〕。由于飲食結構的改變，富含嘌呤類食物食用增多及大量飲酒這都促使本病發病率升高。尿酸鹽晶體在關節處沉積從而引起痛風性關節炎。長期沉積于關節處可引起痛風石。痛風發病存在明顯的性別特異性，因雌激素促使磷脂膜對于尿酸鹽的抗拒作用，男性明顯高于女性，在小于60歲患者中男性約占95%，大于60歲的患者中男性約占71%〔7〕。患者發病前多有飲酒、高嘌呤食物攝入或過度疲勞史，且短時間內發病，迅速消退，發生發展特點明確。通過影像學檢查可觀察到痛風石對于關節面及關節組織破壞嚴重，這也導致了患者的運功功能引起的障礙。

痛風性關節炎診斷較為明確，急性關節炎期有典型關節癥狀伴高尿酸血癥可明確診斷〔8〕。積極的飲食控制及多飲水堿化尿液，如不能控制疾病的發生發展可通過藥物治療。藥物臨床上分為急性期治療與緩解期治療方案。急性期多采用非甾體抗炎藥、秋水仙堿、腎上腺皮質類固醇激素應用的方式進行緩解臨床癥狀，急性期應停用降尿酸的藥物，以免因血尿酸下降引起關節處不溶性晶體增多引起的癥狀加重。緩解期應用別嘌呤醇減少尿酸生成，丙磺舒、苯溴馬隆或磺吡酮促進尿酸排出。同時監測腎功能改變，以免尿酸鹽及藥物引起腎功能障礙，這對于老年患者尤為重要〔9〕。對于痛風反復發作，慢性痛風長期尿酸鹽沉積引起痛風石的患者如合并以下癥狀應行手術治療：(1)痛風石阻礙嚴重影響關節活動的病例；(2)痛風石引起的肌腱及關節囊損害；(3)痛風性關節炎在影像學可見的關節及骨質破壞；(4)痛風石破潰長期不愈；(5)巨大痛風石影響外觀；(6)臨床藥物無法控制的痛風性關節炎。手術切除病灶，控制病情發生與發展，痛風破潰病灶由于局部尿酸鹽濃度較高，較少引起感染。本組病例中患者破潰時間一般在10 d左右感染率仍較低。

痛風性關節炎多以保守治療為主，但對于保守治療效果不明顯時應選擇手術治療。在手術并配合積極的內科治療的條件下術后痛風發病頻率明顯下降，外形與功能得到明顯改善〔10〕。其優點在于：(1)徹底清除病灶長期沉積的痛風石；(2)避免因大量尿酸溶解通過腎臟排出造成腎功能破壞；(3)修復因痛風石長期沉積引起的關節骨質及軟組織破壞；(4)徹底清創促進長期竇道不愈的創口愈合。本組病例均采用開放式切口，顯露關節囊充分，清除痛風石徹底，必要時采用輔助對側切口以利于徹底清除。手術切除的關鍵是痛風石囊的臟層完整的切除，保留壁層因為臟層含有豐富的血管網，產生滑液，滑液是半透明的蛋白質樣液體，易造成尿酸鹽的沉積；壁層由致密的結締組織構成，含有豐富的血管和神經，對維持關節的功能具有重要的作用。

4參考文獻

1于曉莉,徐萍,王軼娜,等.老年痛風患者的危險因素與健康教育〔J〕.中國老年學雜志,2008；28(9):1012-3.

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3宣昭鵬,路來金,劉志剛,等.上肢慢性痛風性關節炎的手術治療〔J〕.中國矯形外科雜志,2007；15(1):68-9.

4王玉龍,扈佐鴻,劉道碧,等.5%碳酸氫鈉溶液關節鏡下沖洗治療痛風性膝關節炎〔J〕.東南國防醫藥,2014；16(2):197-8.

5Fravel MA, Ernst ME.Management of gout in the older adult〔J〕.Am J Geriatr Pharmacother,2011；9(15):271-85.

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8徐臣炎,王晨光,謝昊瑋.痛風石的手術治療〔J〕.中國醫學裝備,2014；10(B12):146-6.

9張普國,黃必留,黃明光,等.多關節晚期痛風石的手術治療〔J〕.實用醫學雜志,2000；16(7):548-9.

10嚴耀明.骨關節痛風結石的手術治療〔J〕.臨床骨科雜志,2011；14(4):425-7.

〔2015-11-10修回〕

(編輯滕欣航)

〔中圖分類號〕R589.7

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)05-1151-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.059

通訊作者：路來金(1954-)，男，博士生導師，主要從事四肢軟組織缺損修復、周圍神經損傷的診治研究。

第一作者：徐廣陽(1989-)，男，在讀碩士，主要從事腕關節損傷及疾病的研究。